低溫等離子融切術與扁桃體剝離術臨床應用比較

李熒，趙宏輝，張虹

廣州開發區醫院耳鼻咽喉科，廣東廣州510730

低溫等離子融切術與扁桃體剝離術臨床應用比較

李熒，趙宏輝，張虹

廣州開發區醫院耳鼻咽喉科，廣東廣州510730

目的比較分析低溫等離子刀扁桃體切除術與傳統扁桃體剝離術的療效。方法將80例慢性扁桃體炎患者隨機分為傳統扁桃體剝離術（傳統手術組）和低溫等離子刀扁桃體切除術（低溫等離子手術組），并根據年齡段再次分2組。分析4組在手術時間、術中出血量、術后疼痛時間有無差異。結果傳統手術組與低溫等離子手術組在手術時間、術中出血量、術后疼痛時間上差異有統計學意義（P＜0.05）；低溫等離子組中低齡組與高齡組手術時間、術中出血量、術后疼痛時間上差異亦有統計學意義（P＜0.05）。結論低溫等離子刀扁桃體切除術較傳統扁桃體剝離術手術時間短，術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，安全性高，尤其適用于兒童患者。

低溫等離子；扁桃體剝離術；扁桃體融切術

慢性扁桃體炎和扁桃體生理性肥大是耳鼻咽喉科最常見的疾病，治療方法之一為扁桃體切除術。手術方式多樣，包括扁桃體剝離，扁桃體擠切，超聲刀切除等。近年來興起應用低溫等離子射頻消融術切除扁桃體，提供了一種新的手術方法選擇。射頻消融術（RFA）的醫學應用已經有30余年的歷史，自美國FDA于1998年批準RFA用于上呼吸道阻塞性睡眠呼吸疾病的治療以來，RFA相繼應用于耳鼻咽喉頭頸外科領域［1-4］。等離子射頻治療技術是國際上近些年來開展的新技術，2000年美國FDA批準等離子體低溫消融術應用于臨床，與傳統方法比較，低溫等離子消融術具有微創、出血少、疼痛程度低，康復周期短等優點［5］，因而在耳鼻咽喉頭頸外科領域有廣闊的應用前景［6］。國內由北京大學第一醫院的肖水芳教授較早引進并開展該技術［7］。劉大波等[8-9]將該技術廣泛應用于兒童耳鼻咽喉頭頸外科領域。隨著對等離子射頻消融系統的技術優勢的認識不斷深入，操作技巧也在逐步提高。近十年左右，該技術逐漸在全國大型醫院開展，但此技術應用時間尚不夠長，患者術后尚需經更長時間的復查，基層醫院的操作技巧經驗尚欠缺。我院于2011年底購入美國杰西公司生產的低溫等離子設備，成為廣州地區同類型醫院中較早引進并開展該技術的單位。為進一步積累相關經驗，現將我科近年應用低溫等離子切除扁桃體術與傳統扁桃體剝離術進行比較，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我科2008年1月～2011年6月傳統扁桃體剝離術50例患者，2012年6月～2014年12月應用低溫等離子刀扁桃體切除術30例患者。其中男52例，女28例。年齡4～55歲，平均28歲病史1～20年。將傳統手術與低溫等離子手術組按年齡段各分為兩組：4～14歲為兒童組，其中傳統手術有22例，為第1組；低溫等離子手術有17例，為第2組。大于14歲為成人組，其中傳統手術有28例，為第3組；低溫等離子手術有13例，為第4組。病例納入標準：（1）慢性扁桃體炎，每年急性發作4次以上，連續3年或以上；（2）雙側扁桃體生理性肥大，為Ⅱ度或以上肥大。所有病例均符合下列條件：無手術禁忌癥，血常規及凝血機能正常。

1.2 手術方式

手術均在經口氣管插管全身靜脈麻醉下進行。傳統手術組：在扁桃體上極及中部邊緣作倒U形切口，經切口分離出上極包膜，用剝離子分離至扁桃體下極，用圈套器將扁桃體絞除取出，紗球壓迫扁桃體窩約3 min止血，或電凝止血，若仍有明顯出血點，予絲線縫扎止血。低溫等離子手術組：手術采用美國杰西公司生產的低溫等離子體手術系統(美國ArthrocareⅡ型Evac70刀頭)切調7～9檔，凝調3～5檔，暴露扁桃體上極，在扁桃體包膜與周圍間隙間自上而下切割分離至扁桃體下極。完整切除扁桃體組織，對出血點進行紗球壓迫及凝固止血。

1.3 術后處理及觀察指標

所有患者術后均給予72 h內予靜脈滴注頭孢類抗生素。觀察并記錄患者手術時間，術中出血量，術后疼痛時間。手術時間為一側扁桃體切開粘膜開始至雙側切除后創面止血無滲血為止。出血量以吸引器吸出的血量及壓迫止血紗球的吸血量估計。疼痛采用數字分級法評分：不痛為0分，極度疼痛為10分，記錄疼痛持續時間的起點為手術完畢時間，終止為疼痛評分＜3分的時間開始。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS10.0處理，計數資料采用獨立樣本兩兩比較的t檢驗，組間差異采用卡方檢驗，檢驗水準取α取0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在兒童階段，等離子組手術時間均數明顯低于傳統手術組時間（17.82±3.75 min vs 41.41±8.39 min，P＜0.001），術中出血量等離子以均數顯著少于傳統手術組（9.41±4.29 mL vs 25.45±5.96 mL，P＜0.001），手術后患者疼痛持續的時間等離子組明顯短于傳統手術組（48.00±9.49 h vs 69.82±10.23 h，P＜0.001,表1）。在成人階段，等離子組手術時間均數明顯低于傳統手術組時間（28.08±6.30 min vs 48.75±8.12 min，P＜0.001）；術中出血量等離子以均數少于傳統手術組（20.77±8.62 mL vs 41.96±12.12 mL，P＜0.001）；手術后患者疼痛持續的時間等離子組短于傳統手術組（62.77±9.99 h vs 79.71± 14.32 h，P＜0.001，表2）。結果表明扁桃體低溫等離子消融術較傳統方法具有縮短手術時間，減少術中出血量、減輕術后疼痛等優勢。把兒童組和成人組低溫等離子手術組進行比較分析發現，兒童組在手術時間短于成人組，出血量少于成人組，術后疼痛持續時間短于成人組，差異有統計學意義（P＜0.001，表3）。這表明扁桃體低溫等離子消融術應用于兒童優勢比成人更佳。

表1 兒童組不同手術方法手術時間、出血量及術后疼痛時間比較

表2 成人組不同手術方法手術時間、出血量及術后疼痛時間比較

表3 等離子手術方法兒童組與成人組手術時間、出血量及術后疼痛時間比較

3 討論

傳統的RFA主要是利用其射頻電流產生的熱能作用于人體組織以提供切割，凝固或組織壞死。Coblation不同于傳統RFA之處在于其不是利用RFA的熱能，而是通過RF產生等離子體在40～70℃的低溫下發揮減少組織容積的消融作用。具體說，Coblation利用雙極射頻產生的能量，將電解液轉換成等離子體薄層，解離靶組織中構成細胞成分的分子鍵，造成組織凝固性壞死，形成消融或切割的效果。由于在相對較低的溫度下工作，比傳統使用的激光、電刀（可產生400～600℃高溫）對周邊組織的熱損傷降到最小程度［10］。在60℃工作溫度可使靶組織體積縮小，靶組織中的微血管封閉，切除病變。簡言之，低溫等離子刀的基本原理是以特定超低頻率（100 kHz）電能激發介質產生等離子體，等離子體中的高速帶電粒子直接打斷分子鍵，使蛋白質等組織裂解氣化成氣體［11］。

傳統扁桃體手術的兩個關鍵問題：出血和疼痛［12］。傳統手術扁桃體創面不斷滲血及出血，視野不清楚，切除扁桃后必須壓迫止血，一般需要紗球壓迫4～6 min后再檢查扁桃體窩，如果有活動性出血再行電凝或絲線縫扎止血，較為費時［13］。低溫等離子切割及止血都是由同一刀頭完成，不用更換器械，刀頭能邊切割吸引、邊止血，止血一步到位，特別是對明顯的活動性出血也能立即止血，節省了術中止血的時間,因此手術出血很少。熟練操作時甚至可以達到無血手術的程度，大大減少了術中的出血量［14］。

扁桃體切除后的疼痛被認為是外科手術的損傷及對肌肉纖維（舌腭肌，舌咽肌和上咽括約?。┖铜h繞扁桃體床的神經末梢(迷走神經和舌咽神經)的暴露而引起的［15］。手術所用的Evac70等離子刀頭可連接生理鹽水,術中不斷地沖洗,更進一步減少了周圍組織的熱損傷,使術后患者的疼痛大為減輕［11］。此外，低溫切割消除了對周圍黏膜的強力牽拉，創面整齊，減輕術后黏膜的水腫，能即刻形成蛋白質假膜，有效封閉創面的毛細血管，達到止血目的。假膜在手術創面上的覆蓋減輕術后疼痛［8］。觀察發現應用低溫等離子組扁桃體窩的白膜出現較早，粘膜層較厚，白膜脫落扁桃體窩恢復較慢，考慮原因為術中等離子的工作溫度低，僅為60℃，但仍高于體溫,會造成周圍組織一定的熱損傷而導致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護層,減少了對周圍組織的刺激，這反而延遲了炎性細胞的浸潤和纖維組織的形成［16］，所以扁桃體窩恢復相對較慢,但該研究尚未予對比分析。

本研究結果表明的低溫等離子消融術在在嚴格把握適應癥情況下，無論在手術時間，術中出血時間，術后疼痛出血時間上比較，均優于傳統扁桃體手術，與國內外較多學者觀察研究結果一致。除此，本研究還將低溫等離子消融術分年齡階段進行比較，通過比較，發現低溫等離子手術更適用于兒童患者，考慮原因為而成人扁桃體常經歷多次急性或慢性炎癥，扁桃體窩組織容易粘連，增加術中剝離或分離的難度，較易出血，即使低溫等離子消融術亦無法有效避免，兒童患者扁桃體炎癥發作次數較少，與周圍組織粘連少，術中包膜暴露更清晰。但這需要更多的研究證實及進一步探討其中原因，且目前關于類似分組的研究尚不多見，本研究可提供更多的參考資料。

使用Evac70等離子刀術中的研究體會：（1）工作時持續沖鹽水；（2）沖略大于吸；（3）切割時要用刀的側緣切；（4）刀頭與組織的距離為似接觸非接觸［17］。此外，低溫等離子為保證療效及安全衛生，為一人一刀頭，費用要比傳統手術方法大。

綜上所述，應用低溫等離子切除扁桃體具有手術時間短，出血少，痛苦少優點，療效總體優于傳統手術，尤其值得在兒童患者中推廣應用，對于成年患者，經濟條件許可的話，亦建議使用低溫等離子手術。

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Effects of low-temperature coblation-assisted and traditional dissection tonsillectomy

LI Ying,ZHAO Honghui,ZHANG Hong
Department of Hals,Nasen und Ohrenheilkunde,Guangzhou Development District Hospital,Guangzhou 510730,China

Objective To compare convention dissection with coblation by low-temperature plasma radiofrequency in tonsillectomy intra operation and after operation.Methods Eighty patients were divided into convention dissection group and low-temperature group,each group was divided into two groups by age.Operation time,bleeding volume,postoperative pain time were recorded,and the differences among these 4 groups were analyzed.Results Coblation groups had a significant shorter operative time,less bleeding intraoperative,and a better pain sore after operation than the traditional method groups. At the same time,the teenages had a better effect than the elders in coblation group.Conclusion Comparing with traditional dissection,coblation by low-temperature plasma is easy to perform with less bleeding intraoperative,shorter opration time, less pain postoperative,coblation by low-temperature plasma in tonsillectomy expectively better in teenages group.It is worthy of popularization and application in children.

low temperature plasma radiofrequency;tonsillectomy;coblation

2016-10-09

李熒，E-mail:lily890@126.com