小劑量咪達唑侖對氯胺酮致幻作用的影響

袁長青

淮安市腫瘤醫院麻醉科，江蘇淮安 223200

氯胺酮具良好的鎮痛作用；且臨床呼吸抑制作用相對較輕；但其精神不良反應即倍受學界爭議。氯胺酮對患者精神副作用多表現為患者在蘇醒期時，可出現各種幻覺，甚至夢魘，是限制其臨床應用的主要因素之一[1]。研究發現：大劑量氯胺酮更可能給患者帶來不愉快的夢幻體驗，而小劑量氯胺酮更可能給患者帶來愉快的夢幻體驗；但是，隨著劑量的降低，氯胺酮的鎮痛作用就會減弱；因此，有學者提出：要達到有效的臨床鎮痛，氯胺酮的致幻作用就無法完全避免[2]。該文選擇2015年7月—2016年12月間該院收治的80例擬行上肢手術而實施臂叢神經阻滯的患者進行小劑量咪達唑侖對氯胺酮致幻作用的影響研究，以期為提升臨床氯胺酮鎮痛應用范圍提供更多的借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80例擇期擬行上肢手術，且行臂叢神經阻滯麻醉患者80例；80例患者ASA分級均為：Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～60歲；同時，采用隨機數字表法將上述研究對象分為兩組，實驗組（40例）和對照組（40例）。兩組間年齡、性別、身高及體重均差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究經淮安市腫瘤醫院倫理委員會批準，所有研究對象均為自愿參與并簽署該研究知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均于切皮前靜脈注射氯胺酮（H31022247）1.0 mg/kg增強鎮痛效果，實驗組在注射氯胺酮前10 min靜脈注射咪達唑侖（H20031037）0.02 mg/kg，對照組注射等容量的生理鹽水。所有患者圍手術期均沒有給予其它鎮靜催眠類藥物。排除：精神病史者、慢性疼痛史且自服阿片類藥物者、吸毒史者?；颊哌M入手術室后，均予常規吸氧，靜脈開放；無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監測；均行臂叢神經阻滯。另1名不知分組情況的麻醉醫師在患者恢復對時間、地點、相關人物的定向力后，詳細詢問兩組患者在術中是否有夢境出現等。

1.3 觀察指標

運用李克特五分量表法對兩組患者夢境記憶、情緒、情感體驗予以評分。①夢境記憶。1分：僅記得做夢，但不清楚夢境內容，5分：清晰記得夢中所有細節。②夢境中情緒。1分：極度消極、悲觀，5分：非常積極、愉快。③夢境情感體驗。1分：不伴情感體驗，5分：情感體驗非常強烈。

1.4 統計方法

數據在Excel 2000下進行統計，連續檢測30 d，統計每 1項的均值、標準差，計量資料用表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

兩組研究對象一般資料分析，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(x±s）

2.2 臨床分析

實驗組、對照組的夢境發生率分別為25.00%、50.00%，組間差異有統計學意義（χ2=16.302，P＜0.05）；兩組患者記憶評分、情緒評分、情感體驗評分分別為(2.50±0.32）分、（3.00±0.39）分、(2.50±0.31）分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 夢境發生率、夢境性質評分分析[，分]

表2 夢境發生率、夢境性質評分分析[，分]

夢境性質評分組別 記憶 情緒 情感體驗對照組實驗組t P 3.50±0.56 2.50±0.32 15.265＜0.05 2.00±0.42 3.00±0.39 14.265＜0.05 4.00±0.63 2.50±0.31 13.288＜0.05

3 討論

氯胺酮具良好的鎮痛作用；但其精神不良反應即倍受學界爭議。張玉娟[3]研究發現：咪達唑侖聯合氯胺酮應用于小兒短小手術時，可有效減輕術后精神運動性反應。莊愛成等[4]發現靜脈注射氯胺酮0.35 mg/kg以上夢幻發生率明顯增高，而靜脈注射0.3 mg/kg以下僅有輕度頭暈。顯然，降低氯胺酮的劑量可以減輕其致幻作用。然而隨著劑量的降低，氯胺酮的鎮痛作用就會減弱。楊金晶等人[5]則對氯胺酮藥理及其對神經、精神的影響，并提出一次性大劑量使用氯胺酮可以導致患者出現精神分裂、幼聽、妄想等。因此，欲達到預期臨床鎮痛效果，氯胺酮的致幻作用無乎無法完全避免。

該實驗結果提示：實驗組、對照組的夢境發生率分別為 25.00%、50.00%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者記憶評分、情緒評分、情感體驗評分分別為(2.50±0.32） 分、（3.00±0.39） 分、(2.50±0.31） 分， 對照組分別為(3.50±0.56）分、（2.00±0.42）分、(4.00±0.63）分，組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。該實驗靜脈注射氯胺酮的劑量僅為1.0 mg/kg，但實驗組夢境發生率仍高達50%。該臨床研究發現：氯胺酮靜脈注射前10 min時，予以咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈注射時，實驗組患者記憶評分、情緒評分、情感體驗評分均較對照組降低。該文結果較何焱等人[6]的研究結果：夢幻總發生率90.0%要低很多；這也說明，該文采取的在注射氯胺酮前10 min靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg具有良好的抑制患者出現夢幻作用。

研究認為：氯胺酮的致幻作用可能與抑制性遞質GABA釋放減少有關。大腦皮層及邊緣系統存在大量GABA受體，該受體是氯離子門控通道，內源性抑制性遞質GABA與該受體結合后，導致氯離子開放的頻率增加，細胞發生超極化，產生抑制效應[7-8]。氯胺酮能夠阻滯丘腦網狀核團中的GABA能神經元上的NMDA受體，誘導第三信使c-fos表達，影響其后效應基因的轉錄，引起抑制性遞質GABA釋放減少，使得谷氨酸等興奮性氨基酸過度釋放，產生致幻作用。咪達唑侖可使GABA受體發生變構，增強了內源性GABA與該受體β亞單位的結合，并抑制氯胺酮誘導的c-fos的表達，增加GABA釋放，從而降低氯胺酮的致幻作用[9-10]。

此外，該研究發現部分術中應用小劑量咪達唑侖的患者盡管能正確回答問題，但術后對術中的情況不能回憶。因此咪達唑侖減輕氯胺酮致幻作用的機制還可能與該藥極強的遺忘作用有關。

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[2]Khanegheini A，Nasehi M，Zarrindast MR．The modulatory effect of CA1 GABAb receptors on ketamine－induced spatial and non－spatial novelty detection deficits with respect to Ca[J]．Neuroscience，2015(305):157-168.

[3]張玉娟.咪達唑侖與氯胺酮麻醉在小兒短小手術中的臨床效果比較分析[J].大家健康，2014，8（1）：182.

[4]莊愛成，熊桂林，陳麗紅，等.不同劑量氯胺酮所致精神作用的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(12):831-832.

[5]楊晶金，梁勇，胡諾恩，等.氯胺酮濫用危害的研究進展[J].中國藥物依賴性雜志，2016,25（1）：37-41.

[6]何焱,張坤,陳東升,等.不同劑量氯胺酮對其所誘發夢幻性質的影響[J].局解手術學雜志,2011,20(1):68-70.

[7]趙艷梅，楊麗梅，李倩，等.氯胺酮、咪達唑侖復合麻醉對大鼠認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2014，34（16）：4609－4610.

[8]李德東，李倩，李波，等.右美托咪定和咪達唑侖在小兒靜脈麻醉中的效果比較[J].重慶醫學，2016，45（24）：3414－3416.

[9]羅晨芳，劉德昭，高婉菱，等.丙泊酚復合咪達唑侖或氯胺酮用于老年人麻醉誘導的比較[J].中國老年學雜志，2014，34（1）：9－10.

[10]張宜波，支利軍，顏學軍.右美托咪定對氯胺酮致夢幻作用的影響[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2015，35（9）：1311－1312.