用“三力”理論“診療”中國內分泌發展痛點

醫護人才短缺、大眾對糖尿病知曉率低、患者依從性差……基層內分泌的病源在何處？患者健康的維護刻不容緩，是否能有解決良策一招克敵？

“用‘三力理論試試。”作為衛生體系學的創始人之一，北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立將其變成一支筆，依靠自己在健康領域深耕多年的敏感度，用它在中國縣域衛生的地圖上，畫下一個個藍色的圓圈。

“三力”理論：既是聽診器又是藥引子

“三力”即，能力、動力和壓力。對應到內分泌學科發展中，可以用一個比喻來形容，中國內分泌學科發展比喻為人體，兩手是能力——提供醫療服務，左預防右治療；兩腿是動力——作為激勵，左資源供應右財務保障；四肢均受大腦施加壓力——考核、懲罰等因素的指揮、歸置和監管。“三力”與周邊環境互動，決定著學科發展態勢。

聚焦到糖尿病，中國的患者主要在農村，且占比在增大。我們認為，這與我國基層糖尿病未得到有效控制有關：基層科學診斷、規范治療和有效宣教能力皆存在不足。

在從上向下觀察中，我們發現這一能力出現斷崖的位置在縣域。“作為基層醫療的龍頭，縣域糖尿病以及內分泌等學科的發展并未跟上大醫院的步調，呈現出合并科室（如“大內科”）、醫護人員短缺和再教育渠道不足等現象。

找到“病變部位”后，我們繼續深挖，“能力建設是內分泌學科發展的必要條件，但還要有充分條件。”舉例來看，想要每個人充分發揮能力，取決于兩方面：動力和壓力。這兩方面既可來自物質如績效，也可來自精神，比如同行的認可。在這兩方面，縣域醫療單位因能力的缺乏，也無法充分施展作用。

找到病因后，我們推導出解決途徑——提高縣域“三力”，補齊中國內分泌發展的短板。于是，從2017年開始，我帶領中國老年保健協會，開展“藍色縣域”項目，第一批能力培養覆蓋到140個縣，第二批增加到300個縣，逐漸建立起中國的縣域內分泌的標準化和科學化，并使其光熱向下級輻射到鄉衛生院等單位，加強糖尿病的控制。

“斜角戰略”：一條向下的弧線

為了打通圍繞糖尿病診斷、治療、管理、控制和預防的整個價值鏈，建立一個完善的服務和補償體系，我們在“藍色縣域”項目中展開了研究，將四川瀘州的貧困縣敘永縣作為先行試點。

理論上，在一個坐標軸上，可把醫療衛生領域的干預措施歸為兩類：縱軸是業務能力，橫軸是機制體制，如服務體系改革、公立醫院改革、醫保改革和醫藥制度改革等。結合我國國情，創新性的發起分階段的“斜角”戰略，即以糖尿病有效干預為核心目標，有機結合業務能力和機制體制改革。以需求出發，根據地域和疾病控制情況的不同，斜線上的點可能會靠傾向一側，而糖尿病專科發展成熟后，可能會形成一個逐漸向下的弧線圖，“這不僅利于糖尿病這個專病的有效控制率，也對其他的慢病有效控制率的提高，會帶來正面影響。”

為將理論聯系實際，我們從“上層”入手，將“抓健康是抓小康的必由之路，沒有健康難達小康，難保小康，難享小康”作為口號，加深大眾及決策部門的健康意識；在結構上，我們貫通縣醫院、鄉衛生院和村衛生室，圍繞以糖尿病為重點的內分泌科打造縣域專科醫聯體，促進糖尿病分級診療和分級管理。管理的訣竅就是建立起責任制。

在敘永縣成為試點一年之后，我見到敘永縣縣委書記——一個2型糖尿病患者時，發現他瘦了三十斤。他不僅開始控制糖尿病，也成為了科普宣傳的達人。對書記的轉變，我們表示驚喜和欣慰。如果在國家貧困縣敘永打造出好的體制和機制，那么在其他條件好的地方，推廣應能更快見效。

人性化創新：巧撒“胡椒面”

解決任何難點、重點問題，都意味著要創新。“老辦法解決不了問題，便意味著要突破。”在“藍色縣域”項目落地的過程中，基層在接收學會和專家等“高大上”的教學示范時，經常會出現“水土不服”的不適應現象。

我們發現：“撒胡椒面”的普適方法，并不能有效解決基層內分泌的問題，于是在培訓方面，為使培訓內容更“接地氣”，我們將編寫“分級培訓”教材納入努力范圍，并預計制定縣域版臨床指南等。

隨著了解的深入，我們發現政策方面也存在“撒胡椒面”的現象，這源于百姓健康利益與醫療服務提供方的經濟利益常不一致，主要表現在醫保控費和基本公共衛生服務項目中。

目前，我國醫保控費政策是對所有疾病“一刀切”，無論是手術患者還是糖尿病患者，都在“一個碗里吃飯，手術患者吃得多，糖尿病患者就吃得少”，但是二者對疾病治療的需要同等迫切。我的建議是，將急性病、住院患者、慢病患者的報銷辦法、支付方式分開，或能在降低醫院控費壓力的基礎上，使更多糖尿病患者得到社保的支持，減少其因病致貧的發生。

好的政策，大家卻很少用，因為根本不知道。經過我帶領的團隊進行調查評估顯示，這是因為基層醫療單位沒有讓患者知曉的動力，很多地方把基本公共衛生服務經費轉化成對基層醫療衛生服務人員的收入的補貼。

改革勢在必行。作為羅湖醫療集團的理事，我計劃將敘永縣打造成“農村版”的羅湖，引入羅湖醫療模式中采購服務的概念，將醫療服務的主動權交給患者，與事實情況結合，就是發放健康電子券。

舉例來說，政府通過給大眾發放健康電子券，使大眾有權去其信任的基層醫療衛生服務機構采購需要的體檢、健康管理、咨詢等符合國家基礎公共衛生服務的項目，醫生通過掃描健康電子券，獲得相應績效。

若在今天開始實施此項制度，明天老百姓就會接到社區衛生服務中心的宣講電話了。當然，任何一種模式都不能照搬照抄去推廣，但我們希望“藍色縣域”項目對慢病的探索與協調，能給全國帶來啟發。