腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術后感染狀況分析

楊亞林， 徐志杰

(1 上海市利群醫院 普外科， 上海 200062； 2 第二軍醫大學學員旅， 上海 200433)

腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術后感染狀況分析

楊亞林1， 徐志杰2

(1 上海市利群醫院 普外科， 上海 200062； 2 第二軍醫大學學員旅， 上海 200433)

目的 探討并發膽汁性腹膜炎的急性結石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(LC)與傳統開腹膽囊切除術(OC)后對機體系統性炎癥和免疫反應影響的差異。方法 對2014年1月-2016 年6月于上海市利群醫院明確診斷為急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的45例患者開展前瞻性隨機對照試驗，根據手術治療途徑的不同將患者隨機分為LC組(n=23)和OC組(n=22 )；觀察兩組患者的住院天數、術后并發癥發生及死亡情況；在術前及術后的第1、3、6天采集患者血液樣本，對比兩組患者術后中性粒細胞、血清CRP、紅細胞沉降率(ESR)、IL-6的水平變化情況以及內毒素血癥的發生情況。計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 LC組患者的住院天數顯著少于OC組[(5.4±2.7)d vs (10.2±3.5)d，t=-5.46，P<0.001]；LC組術后發生腹腔膿腫1例(4.3%)，OC組為6例(27.3%)，并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=4.77，P=0.03)。兩組患者術后病死率為17.8%(8/45)，其中LC組1例(4.3%)，OC組7例(31.8%)，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=5.16，P=0.02)。OC組并發腹腔膿腫死亡4例，并發肺栓塞死亡1例；并發心肌梗死死亡兩組各1例。兩組患者術前各項炎癥指標水平差異均無統計學意義。術后第1、3、6天LC組患者中性粒細胞、血清CRP、ESR(除術后第1天)、IL-6水平均低于OC組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。此外，OC組患者術后內毒素濃度顯著高于LC組患者(P<0.05)，但兩組患者術后第2天左右內毒素水平回歸正常。結論 LC相較于OC能降低內毒素血癥的發生概率和系統炎癥反應的水平，有利于短暫免疫防御的建立，可降低術后感染風險。

膽囊炎，急性； 膽囊切除術，腹腔鏡； 腹膜炎； 感染

腹腔鏡技術有助于降低腹膜炎在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔及急性憩室炎等疾病中的發病率[1-2]，但由于腹腔鏡手術可導致腹內壓升高，故有學者對術中可能導致菌血癥和系統性炎癥反應表示擔憂[3]。既往相關研究報道[4-5]的膿毒血癥狀態下的生理改變與炎癥反應尚不能得到統一的結論，且研究對象僅局限于傳統開腹術與腹腔鏡術在動物模型上的影響差異[6-7]。因此，本研究對急性結石性膽囊炎并發膽汁性腹膜炎的患者展開了一項前瞻性隨機對照試驗，旨在探討該類患者在接受腹腔鏡或開腹膽囊切除術后體內多項炎癥指標的變化規律，對比與評價兩種治療途徑對機體系統性炎癥與免疫反應的影響差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月-2016 年6月上海市利群醫院收治的急性結石性膽囊炎患者，納入標準：臨床癥狀表現為“急性上腹痛伴肌緊張、墨菲征陽性、體溫>38 ℃；WBC 10×109/L；腹部超聲檢查示膽囊壁增厚或水腫、膽囊周圍炎、膽結石、道格拉斯窩積液等。采用計算機生成隨機數法將所有患者分為腹腔鏡膽囊切除術組(LC組)和開腹膽囊切除術組(OC組)，所有患者均充分了解其接受的手術方式，并簽署知情同意書。本研究獲本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 術前兩組患者行常規檢查，包括心電圖、胸部X線以及凝血功能等，并排除患者麻醉和手術禁忌證。術前留置導尿管，術中采用氣管插管全身麻醉，麻醉用藥相同，用量參考個體差異。

LC組：患者取頭高腳低仰臥體位(約30°)，選擇臍正下方約1.0 cm處作約10 mm的弧形切口，將氣腹針插入，充入CO2建立人工氣腹，壓力穩定在14 mm Hg，采用標準3孔法。完成后穿刺置入腹腔鏡，在腹腔鏡視野的監控下取劍突和右側肋緣下作切口，鈍性分離并顯露膽囊動脈、膽總管和膽囊后，切除并取出膽囊，止血。在確保無膽漏和滲血后，釋放CO2，用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管并縫合切口。OC組：取右腹直肌直切口，切開皮膚和組織進入腹腔，探查腹腔，分離黏連，暴露膽總管和膽囊后，選擇順行或者逆行或順逆結合常規摘除膽囊，術后使用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管后縫合切口。兩組患者術中及術后均未輸血，術后未應用止血藥，常規使用抗生素預防感染，輸液量為1.0～1.5 L/d。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：記錄兩組患者的住院天數、術后并發癥發生例數及死亡例數；(2)炎癥指標：于術前及術后的第1、3、6天采集患者血液樣本送檢，測量術后CRP、中性粒細胞、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、IL-6的水平變化情況；在術前及術后第30、60、90、120、180、720、1440、2880 min采集標本，測量內毒素的濃度波動情況。

2 結果

2.1 一般資料 共納入急性結石性膽囊炎患者448例，在術中確診合并膽汁性腹膜炎患者45例，其中LC組23例，OC組22 例。31例患者膽囊發生破裂，11例患者膽囊發生壞疽，其余3例患者膽囊未見穿孔。OC組男8例，女14例，年齡64～84歲，中位年齡68.3歲，發病時間2～10 d，平均(4.6±2.9)d，急性生理與慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分為(14.5±4.0)分；LC組男10例，女13例，年齡65～89歲，中位年齡70.9歲，發病時間2～11 d，平均(4.1±3.5)d，APACHE-Ⅱ評分為(13.4±3.2)分。兩組患者性別、年齡、發病時間、病情嚴重程度等一般情況比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 臨床指標比較 LC組患者的住院天數少于OC組[(5.4±2.7)d vs (10.2±3.5)d]，差異有統計學意義(t=-5.46，P<0.001)；LC組術后發生腹腔膿腫1例(4.3%)，OC組為6例(27.3%)，并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=4.77，P=0.03)。兩組患者術后病死率為17.8%(8/45)，其中LC組1例(4.3%)，OC組7例(31.8%)，差異有統計學意義(χ2=5.16，P=0.02)。OC組并發腹腔膿腫死亡4例，并發肺栓塞死亡2例；并發心肌梗死死亡兩組各1例。2.3 炎癥指標比較 兩組患者術前炎癥指標中性粒細胞、ESR、CRP、IL-6水平差異均無統計學意義(P值均>0.05)。術后第1、3、6天兩組患者比較，除術后第1天ESR水平差異無統計學意義，其余時間4項指標差異均有統計學意義(P值均<0.001)(表1)。此外，OC組患者術后內毒素濃度顯著高于LC組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術后第2天左右內毒素水平回歸正常(圖1)。

表1 2組患者炎癥指標比較±s)

圖1 兩組患者術后內毒素波動情況比較 *P<0.05

3 討論

膽囊切除術是常見的結石性膽囊炎治療方法，臨床上通常采用OC與LC兩種方式。其中LC作為一種微創手術，具有術中出血量少、手術時間短的優點，可減少腹腔臟器暴露于空氣中的時間，故目前亦被應用于腹膜炎等腹內炎癥疾病的治療。但急性結石性膽囊炎并發膽汁性腹膜炎的不同手術方式對術后感染狀況的比較至今尚無研究報道。近期有研究[3]指出，腹腔鏡手術應用于闌尾切除術時較OC術后并發癥和復發率更低，且這一結論在對穿孔性消化性潰瘍的治療實踐中亦被證實[8]。

有基礎實驗[9]表明，在大鼠腹膜炎模型中，OC較LC可導致更強烈的炎癥反應。但差異未見統計學意義。因此這一結論受到部分其他實驗的質疑，然而仍有研究[6]認為，LC所使用的氣腹中的CO2能夠有效地減少大鼠體內細菌性腹膜炎的發生。

本研究結果表明，并發膽汁性腹膜炎的急性膽囊炎患者在術后均會發生一定的應激反應。臨床研究[8]顯示，炎性因子在膽汁性腹膜炎等疾病中呈明顯上升狀態，其中血清中性粒細胞、CRP、ESR、IL-6是臨床中較為常用且敏感性較高的血清炎性因子，可以較為直觀地反映機體的感染狀態。本研究結果顯示，兩組患者術后CRP與中性粒細胞水平迅速升高，在第1天左右達到峰值，隨后逐漸下降，至第6天時CRP水平仍高于術前范圍。CRP與受損細胞結合后可激發補體，促進中性粒細胞與巨噬細胞的趨化吞噬作用而表現出炎癥反應。IL-6作為一種多功能炎性細胞因子，可平衡早期細胞因子的損傷效應，通常將其看作為一個更靈敏的預測感染的炎性標志物。IL-6一般在膽囊切除術后1 d即達峰值，正常情況下術后 5～7 d可恢復正常或降至術前水平。ESR一般在術后3～5 d到達峰值，隨后呈緩慢下降趨勢，術后3～4周恢復至術前水平。雖然ESR的變化幅度、速度以及對感染的診斷特異性不如CRP、 IL-6，但3者結合可起到互補作用，有利于更全面地判斷患者術后感染狀況。本研究結果顯示LC在對患者術后的機體炎癥反應影響上要明顯小于OC。一方面，LC組術后并發腹腔膿腫的患者例數要少于OC組，這也是其病死率低與住院期短的重要原因之一；另一方面，LC組患者術后的炎癥指標值較OC組總體上更為理想，內毒素血癥的情況亦較輕。

筆者認為，造成兩組患者術后炎癥指標差異的原因可能在于切除膽囊的過程中，OC對患者造成的更大的腹部切口造成了更嚴重的組織損傷，導致子炎性細胞因子的增加與術后全身炎癥反應的加劇。內毒素對細胞因子的釋放有著很強的刺激作用，例如IL-6和TNF，而這些炎癥介質在系統性炎癥反應綜合征與多器官功能障礙綜合征的發病機理中扮演了十分重要的角色[10]。本研究顯示，OC組患者的內毒素水平較LC組更高，這和其臨床預后較差有著一定的相關性。同時，鑒于LC所需時間一般更短，故其在減輕患者疼痛的同時，也避免了因麻醉藥物長期刺激所誘發的胃腸功能損傷，加速了其術后的恢復。因此有理由相信，接受LC的患者在手術后的早期(3 d內)建立起了更為有效的免疫反應，對于降低術后感染風險具有一定的幫助。

此外，OC組病死率顯著高于LC組(31.8% vs 4.3%)，主要原因在于OC組發生術后并發癥(腹腔膿腫)的患者比例高于LC組(27.3% vs 4.3%)，術后感染狀況更為嚴重。需要指出的是，由于本研究的觀察對象以老年人為主，部分患者基礎疾病(如心功能不全、肺栓塞等)較為嚴重，故有50%的死亡病例并非由并發癥直接引起。盡管筆者尚未找到該類患者炎癥指標異常直接影響其基礎疾病的有力證據，但已有研究[11]指出，術后感染會誘發心血管等方面的基礎疾病。

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引證本文：YANG YL, XU ZJ. Postoperative infection in laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis complicated by choleperitonitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 98-101. (in Chinese) 楊亞林， 徐志杰. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術后感染狀況分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 98-101.

(本文編輯：朱 晶)

Postoperative infection in laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis complicated by choleperitonitis

YANGYalin,XUZhijie.

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiLiqunHospital,Shanghai200062,China)

Objective To investigate the influence of laparoscopic cholecystectomy (LC) versus open cholecystectomy (OC) on postoperative systemic infection and immune response in patients with acute cholecystitis complicated by choleperitonitis. Methods A prospective randomized controlled trial was performed for 45 patients who had a definite diagnosis of acute calculous cholecystitis complicated by choleperitonitis in Shanghai Liqun Hospital from January 2014 to June 2016. According to surgical procedures, the patients were randomized into LC group (23 patients) and OC group (22 patients). The length of hospital stay, postoperative complications, and deaths were evaluated in both groups. Blood samples were collected from all patients before surgery and at 1, 3, and 6 days after surgery to compare the changes in neutrophil count, serum levels of C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6), and erythrocyte sedimentation rate (ESR), as well as the incidence of endotoxemia. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The LC group had a significantly shorter length of hospital stay than the OC group (5.4±2.7 d vs 10.2±3.5 d,t= -5.46,P<0.001). One patient (4.3%) in the LC group and 6 (27.3%) in the OC group experienced peritoneal abscess after surgery, and there was a significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (χ2=4.77,P=0.03). In all patients, the mortality rate was 17.8% (8/45), with 1 (4.3%) in the LC group and 7 (31.8%) in the OC group, and there was a significant difference between the two groups (χ2= 5.16,P=0.02). Of all patients in the OC group, 4 died of peritoneal abscess, 1 died of pulmonary embolism, and 1 died of myocardial infarction; of all patients in the LC group, 1 died of myocardial infarction. There were no significant differences in inflammatory markers before surgery between the two groups. At 1, 3, and 6 days after surgery, the LC group had significantly lower neutrophil count, serum levels of CRP and IL-6, and ESR (except at 1 day after surgery) than the OC group (allP<0.05). Furthermore, the OC group had a significantly higher concentration of endotoxin than the LC group (P<0.05), but the level of endotoxin returned to normal at 2 days after surgery in both groups. Conclusion Compared with OC, LC can reduce the probability of endotoxemia, help with the establishment of immunological defense, and reduce the risk of postoperative infection.

cholecystitis, acute; cholecystectomy, laparoscopic; peritonitis; infection

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.021

2016-08-30；

2016-09-15。

楊亞林(1983-)，男，主要從事膽囊炎手術治療方面的研究。

徐志杰，電子信箱: aiolos1025@163.com。

R657.41； R656.41

A

1001-5256(2017)01-0098-04