厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療對高血壓患者左心舒張功能的影響

陳 杰 楊春梅 劉 兵 陳 希 李毅欣

(武警吉林總隊長春支隊，吉林 長春 130012)

厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療對高血壓患者左心舒張功能的影響

陳 杰 楊春梅1劉 兵1陳 希 李毅欣

(武警吉林總隊長春支隊，吉林 長春 130012)

目的 觀察厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療高血壓對左室肥厚及左室舒張功能的影響。方法 選擇經超聲心動圖檢查有左室肥厚(LVH)的高血壓患者180例，隨機分為三組，A組給予厄貝沙坦+美托洛爾治療；B組給予厄貝沙坦治療；C組給予美托洛爾治療；療程均為1年。檢測左室肌重量和左室肌重量指數、24 h動態(tài)血壓、心電圖等指標。結果 所有病例治療后血壓下降，左室肥厚、左室舒張功能都改善(P<0.01)，但A組的療效優(yōu)于B、C組(P<0.01),特別是A組左室肌重量指數(LVMI)明顯降低，左室舒張功能提高。結論 厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療高血壓可以降低血壓、減輕左室肥厚，提高左室舒張功能。

厄貝沙坦;美托洛爾;高血壓;左心室肥厚;左心室舒張功能

長期持續(xù)性高血壓可引起左室肥厚(LVH)，而LVH是心血管病發(fā)病和死亡的獨立危險因素〔1〕。本研究觀察厄貝沙坦和美托洛爾聯(lián)合應用及分別單獨使用對已發(fā)生LVH的高血壓患者左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、左室舒張功能變化及動態(tài)血壓的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 所有180例患者均符合2007歐洲心臟學會/歐洲高血壓學會(ESC/ESH)高血壓防治指南診斷標準〔2〕，并經過超聲心動圖檢查證實有LVH和左室舒張功能減退，隨機將其分為3組，三組患者年齡、性別、血壓情況見表1。三組病例經血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、血肌酐、血糖、血脂、24 h尿鈉、鉀，以及頸動脈超聲、心臟超聲、腎臟(腎上腺、腎血管)超聲、24 h動態(tài)血壓、心電圖檢查等，排除繼發(fā)性高血壓或其他器質性心臟病。

指標A組B組C組年齡(歲)59±3.760±3.360±3.4男/女(n)31/2932/2931/29收縮壓(mmHg)197～144198～141196～142舒張壓(mmHg)120～90119～89120～89

1.2 給藥方法 全部病患在簽署用藥知情同意書的前提下，在治療前停用降壓藥物2 w，A組病人給予口服美托洛爾(商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司)25 mg/d(初始劑量12.5 mg/d，如無不良反應第3天即加量為25 mg/d)+厄貝沙坦(商品名：安博維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)150 mg/d；B組病患給予口服厄貝沙坦150 mg/d；C組病人給予口服美托洛爾25 mg/d(初始劑量12.5 mg/d，如無不良反應第3天即加量為25 mg/d；若血壓控制不佳，心率>60次/min，美托洛爾可加量至50～75 mg/d，即25 mg 2次/d或3次/d)。全部病患療程均為1年。

1.3 觀察指標 三組病人均在服藥后1年檢查超聲心動圖(美國通用公司，LOGIQ S8彩色多普勒)、24 h動態(tài)血壓(牛津動態(tài)血壓記錄儀，OXFORD型)。超聲心動圖測量心臟各數據時，分別取左胸骨旁3、4肋間心臟長軸、二尖瓣和乳頭肌短軸及心尖四腔等多個標準切面，用二維超聲取樣，同時用M型測量左室舒張末期內徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，并測定反映左室收縮功能的左室射血分數(EF)、左室前后徑向心短縮率(FS)、反映左室舒張功能的二尖瓣EF斜率(EFV)、左室流入道A峰與E峰比值(A/E)變化,根據Devereue和Reichek公式〔3〕計算左室肌重量和左室肌重量指數：左室肌重量(LVM)=1.04×{(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3}-13.6， LMV(LVMI)=LVM/體表面積。左室肥厚的標準〔4〕為：男性>134 g/m2，女性>110 g/m2。

1.4 統(tǒng)計學方法 應采用SPSS13.0軟件，組間比較采用方差檢驗、t檢驗、q檢驗。

2 結 果

2.1 三組治療前后血壓比較 三組患者治療前血壓對比無明顯差異(P>0.05)；治療1年后與同組對比差異顯著(P<0.01)，三組間治療后A組療效優(yōu)于B、C組(P<0.05)。見表2。

2.2 三組治療前后超聲心動圖比較 三組患者治療前LVMI對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1年后 LVMI均有下降(P<0.01)，治療后A組效果優(yōu)于B、C組(P<0.05)。見表3。三組病人治療前超聲心動圖各數值對比無明顯差異(P>0.05)；治療1年后各組LVDd 、IVST、LVPWT明顯下降，EFV升高，A/E降低(P<0.01，P<0.05)，A組優(yōu)于B、C組(P<0.05)。各組EF、FS治療前、后變化不大，三組間對比亦無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

檢查項目A組治療前治療后B組治療前治療后C組治療前治療后24h收縮壓163.2±11.2130.9±10.21)2)163.4±11.0132.7±12.81)163.1±11.2132.5±12.51)舒張壓100.0±8.281.1±8.01)2)98.9±8.384.3±9.41)98.8±7.184.4±8.81)白天收縮壓163.7±13.8131.7±11.11)2)163.9±13.7137.7±11.81)163.7±13.6137.9±11.51)舒張壓102.1±8.581.2±8.31)2)101.3±7.187.5±8.91)101.5±7.987.3±8.11)夜間收縮壓153.4±12.4128.8±9.91)2)152.2±11.3133.5±10.31)159.5±11.4133.2±10.31)舒張壓98.8±8.880.1±9.81)2)97.6±9.482.9±10.81)97.9±9.782.6±10.31)

與同組治療前比較：1)P<0.01；與B、C組比較：2)P<0.05；下表同

檢查項目A組治療前治療后B組治療前治療后C組治療前治療后LVMI(g/m2)136.8±7.3127.7±4.61)2)135.9±7.2131.4±5.91)135.8±7.4133.2±6.01)IVST(mm)13.9±2.510.9±1.71)2)13.5±2.612.7±1.81)13.7±2.312.5±1.71)LVPWF(mm)13.2±1.211.1±0.91)2)13.1±1.311.3±1.41)12.9±1.811.6±1.41)EF(%)55.7±11.356.1±11.456.9±10.756.8±10.856.8±10.556.9±10.3LVDd(mm)66.9±7.252.7±7.31)2)66.3±7.156.5±8.31)67.5±9.157.2±8.31)FS(%)36.4±5.436.3±5.335.7±5.836.6±5.335.5±5.836.4±5.31)EFV(mm/s)48.8±13.853.7±21.81)2)48.6±13.450.1±18.81)48.7±13.549.6±18.71)A/E1.6±0.31.3±0.21)2)1.6±0.21.5±0.21)1.6±0.31.5±0.21)

3 討 論

高血壓勢必導致左心室加強收縮以克服外周阻力將血液泵入全身，長期如此必然導致左心室重塑,這種左心室在過重負荷下產生的結構改變是左心室舒張功能異常的基礎。高血壓性心室重塑主要表現(xiàn)為LVH和心肌纖維化。左心室重塑使心肌硬度增加、順應性下降，導致左心舒張功能障礙，與心肌缺血、室性心律失常、心力衰竭、腦卒中等疾病的發(fā)生密切相關〔5〕。改善不良的生活方式、戒煙、限酒、選擇正確、有效的降壓藥物是治療高血壓的基本原則。美托洛爾與厄貝沙坦均具有降壓、改善高血壓心室重構的作用，但美托洛爾與厄貝沙坦聯(lián)合使用后降壓效果好，改善LVH的作用更強，進而明顯改善了由于左心室順應性下降、充盈量減少導致的左室舒張功能異常，同時未出現(xiàn)左室心肌收縮力下降的不良效應。其可能的作用機制為：美托洛爾作為選擇性β1受體阻滯劑可以通過抑制心肌細胞的β1受體，使心肌收縮力下降而降低血壓；抑制中樞神經系統(tǒng)的β受體，使興奮神經元的活動減弱，交感神經沖動的傳出減少，使血壓下降；抑制腎臟的β受體使腎素分泌減少，進而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，使血壓下降。同時美托洛爾可以減少心律失常、提高心室顫動閾值、預防猝死、改善心室重構。厄貝沙坦因在受體水平上抑制了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，拮抗血管緊張素Ⅱ的強力縮血管及水鈉潴留而降低血壓、保護心功能、抗心力衰竭。保護腎功能和延緩腎臟損害進展、逆轉LVH以及防止左心室重塑和血管重塑的作用。目前絕大多數國家的抗高血壓指南仍明確將β受體阻滯劑作為一類的降壓藥物〔6〕。以往也有學者認為β受體阻滯劑似乎不與ARB聯(lián)合應用，因為β受體阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素Ⅰ轉變成血管緊張素Ⅱ減少，從理論上降低血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的療效。但是，長期使用ARB后，由于缺少負生物反饋，腎小球旁器細胞被激活，腎素分泌增加，而聯(lián)合應用了β受體阻滯劑后，這種不良作用就被β受體阻滯劑抵消〔7〕。本文臨床觀察也證明了美托洛爾與厄貝沙坦聯(lián)合使用后降壓效果很好，改善LVH的作用更強，無減低心肌收縮力的不良作用。與血管轉換酶抑制劑類藥物相比較，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI)的臨床作用相似或更強〔8〕。美托洛爾或厄貝沙坦單獨用藥的療效與ACEI或鈣離子阻滯劑(CCB)相近似，降壓作用安全可靠，但二者聯(lián)合使用，可以更好的發(fā)揮協(xié)同降壓、逆轉LVH、防止左心室重塑和血管重塑等作用，能降低患者的總死亡率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預后。

1 孫寧玲，趙連友.高血壓診治新進展2011-2012〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：22-7.

2 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:48-79.

3 彭 鈺，吳禹池，周 敏，等.老年維持性血液透析患者心臟結構功能特點及危險因素〔J〕中國老年學雜志，2012;32(13):2708-10.

4 Roy GC,Sutradhar SR,Barna UK,etal.Cardiovascular complications of chronic renal failure-an updated review〔J〕Mymensingh Med J,2012;21(3)：573-9.

5 孫寧玲，王鴻懿，陳源源，等.EPK表達及活化在自發(fā)性高血壓大鼠心肌肥厚中作用的研究〔J〕.中華高血壓雜志，2002；10(4):352-5.

6 李 瑩，徐克雷.高血壓治療的研究進展與展望〔J〕實用心腦肺血管病雜志，2013；21(8):1-4.

7 柯元南.高血壓的聯(lián)合治療.心血管病學〔M〕.北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2008：20-4.

8 王吉耀，廖二元，胡品津.內科學(7年、8年制)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：251-3.

〔2015-10-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

楊春梅(1959-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要心血管疾病的臨床與藥物研究。

陳 杰(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要心血管疾病的研究。

R544

A

1005-9202(2017)01-0102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.044

1 武警吉林總隊醫(yī)院