Cronkhite-Canada綜合征1例并文獻復習

文韻玲 張峰睿 吳 靜 繆應雷

(昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科 云南省消化疾病研究所 昆明市消化疾病診治工程技術研究中心，云南 昆明 650032)

·經驗交流·

Cronkhite-Canada綜合征1例并文獻復習

文韻玲 張峰睿 吳 靜 繆應雷

(昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科 云南省消化疾病研究所 昆明市消化疾病診治工程技術研究中心，云南 昆明 650032)

Cronkhite-Canada 綜合征；胃腸道息肉；外胚層病變

Cronkhite-Canada 綜合征(CCS)國內又稱胃腸道息肉病-皮膚色素沉著-禿發-指(趾)甲萎縮綜合征，是一種罕見的非遺傳性疾病，以廣泛的消化道息肉伴外胚層病變為特點。

1 病歷摘要

患者男，68歲，因“腹瀉、腹痛2月”于2016年1月14日入院。患者于2月前無明顯誘因解黃色稀水樣便，每日2～10余次，每次量約50 ml，無黏液、膿血、食物殘渣及油脂，伴臍周間斷性隱痛，排便后可緩解，有反酸、燒心，有眼瞼水腫、全身毛發脫落、指(趾)甲營養不良、味覺減弱及乏力，無發熱、盜汗及咯血，體重下降8 kg。曾于2016年1月12日至宜良縣第一人民醫院就診，行腸鏡檢查(圖1)后診斷為“潰瘍性結腸炎可能”，建議轉入我院進一步診治。既往有高血壓病史20余年，曾行“腰椎間盤手術”、“雙眼白內障手術”。無消化道息肉病及遺傳病家族史。入院查體：神志清，眼瞼輕度水腫，頭發、眉毛、胡須、腋毛及陰毛脫落，指(趾)甲營養不良，部分甲殼脫落，心肺無異常，腹軟，臍周壓痛，腸鳴音6次/min，四肢無水腫。血常規：白細胞4.9×109/L，血小板331×109g/L；血生化：總蛋白54.1 g/L，球蛋白21.8 g/L，膽堿酯酶4.2 kU/L，鉀3.11 mmol/L，鈉147.4 mmol/L，氯112.8 mmol/L，鈣1.82 mmol/L，磷0.75 mmol/L，鋅7.95 mmol/L；糞便常規潛血(+)；抗核抗體譜：ANA篩查陽性，ANA滴度1∶80，ANA核型斑點型；免疫球蛋白IgG 5.06 g/L，補體C3 0.62 g/L；TB-SPOT (+)；腫瘤標記物：癌胚抗原11.360 μg/L，鐵蛋白8.759 μg/L；13C呼氣試驗(-)。消化道鋇餐示：反流性食道炎；慢性淺表性胃炎；小腸功能紊亂。胸腹部CT+CTA示：肺氣腫；結腸多發腸管改變，多考慮為炎性病變。2016年1月18日行腸鏡檢查示：結直腸黏膜充血、水腫、增生，并見少許糜爛和潰瘍；腸黏膜病檢示：黏膜急慢性炎，局灶見隱窩膿腫(圖1)。2016年1月20日行胃鏡檢查示：輕度反流性食管炎，胃黏膜充血水腫；胃黏膜病檢示：黏膜輕度慢性非特異性炎伴水腫(圖2)。予抑酸、調節腸道菌群、補液維持水電解質平衡等治療2 w后，患者情況無緩解，大便次數每日5～10次；加予奧曲肽、洛哌丁胺治療5 d后，大便仍為每日5～10次。調整治療方案，予甲潑尼龍針40 mg每日靜滴，沙利度胺片75 mg每晚口服及腸內營養支持，治療2 w后，患者病情明顯緩解，大便每日1次。于2016年2月18日復查腸鏡(圖1)：降結腸及遠端黏膜充血水腫，息肉樣增生，充血水腫情況較前減輕。患者好轉出院，診斷為CCS，院外繼續口服醋酸潑尼松片、沙利度胺片及腸內營養劑治療。1個月后返院復查，此時患者的臨床表現：大便每日1～2次，伴乏力、耳鳴及聽力下降，毛發、甲殼長出。于2016年3月18日復查胃鏡示：黏膜充血水腫；胃黏膜病檢示：黏膜慢性非特異性炎，伴少數腺體輕度不典型增生(圖3)。2016年3月21日復查腸鏡示：全結直腸黏膜充血水腫，散在分布大小不等、形態各異息肉樣隆起，充血水腫情況較前減輕，但息肉樣增生較前增多；腸黏膜病檢示：增生性息肉，局部腺瘤樣增生(圖1)。繼續予醋酸潑尼松片(逐漸減量)、沙利度胺片及腸內營養劑治療。4個月后隨訪，患者無腹痛，大便每日1～2次，常于下午出現雙下肢水腫，可自行消退，毛發、甲殼均長出，耳鳴好轉，體力增強，體重增加10 kg。

圖1 腸鏡演變

圖2 第一次胃鏡及胃黏膜病檢

圖3 復查胃鏡及胃黏膜病檢

2 討 論

CCS于1995年由Cronkhite等〔1〕首次報道，目前，全球報告總例數達500例，75%來自于日本，我國報告70余例。本病以中老年多見，平均發病年齡約63.5歲〔2〕，男性多于女性。病因尚未明確，感染、生長因子缺乏、砷中毒或與其發病有關。CCS息肉處存在免疫球蛋白IgG4單核細胞染色，自身免疫性疾病如甲狀腺功能減退、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、硬皮病患者中CCS發病率增加，在部分CCS患者中發現抗核抗體(ANA)和IgG4升高，故自身免疫可能參與發病機制〔3，4〕。大部分患者有發病誘因，如精神緊張、過度勞累、長期服藥、手術等。

胃腸道癥狀和外胚層改變是本病的主要表現。胃腸道癥狀包括慢性腹瀉、腹痛、體重下降、味覺減退。腹瀉常常為首發癥狀，長期腹瀉可導致貧血、低蛋白、水腫等癥狀。外胚層三聯征〔皮膚色素沉著、毛發脫落、指(趾)甲萎縮〕有特征性，可協助診斷。外胚層病變具有一定程度的可逆性，緩解期或經合理治療后，可趨于或恢復正常。此外另有報道CCS患者可合并乏力、耳鳴、心悸等表現。本病診斷基于病史、臨床表現、體格檢查、胃腸鏡發現及組織病理學〔5〕。目前膠囊內鏡等技術對CCS的診斷價值逐漸嶄露頭角〔6，7〕，其可提高小腸息肉診斷率。CCS息肉組織學改變表現為炎性增生性、腺瘤性、幼年性(錯構瘤)息肉。息肉有惡變傾向，文獻報告CCS合并惡性腫瘤概率為13%〔8〕。本病主要與胃腸道息肉病鑒別，包括幼年性息肉病、家族性腺瘤息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、Cowden病、Gardner綜合征、青少年息肉病。CCS無明顯的遺傳性和家族性，息肉廣泛分布在胃、小腸、結腸，除了食管〔9〕，具有典型的腸外表現，以上可幫助鑒別。此外，CCS發病早期僅有消化道炎癥表現，與潰瘍性結腸炎鑒別困難而易誤診誤治。

CCS尚未建立標準的治療方案，目前治療主要包括糖皮質激素、5-氨基水楊酸、組胺受體拮抗劑、免疫調節制劑、根除Hp治療、營養支持等。新進研究發現，抗腫瘤壞死因子(TNF)-α抗體如英夫利西治療CCS有顯著療效〔10〕。因本病息肉分布廣泛，多為無蒂或廣蒂息肉，不易手術切除，故手術僅用于出現消化道穿孔、梗阻、出血、腸套疊等并發癥及高度懷疑惡變時。

CCS 延誤治療或治療不足，死亡率可高達50%〔11〕。常見死亡原因為全身臟器衰竭、癌變、營養不良、繼發感染等，一般CCS的特征性表現遲于消化道非特異性癥狀。

1 Cronkhite LJ，Canada WJ.Generalized gastrointestinal polyposis；an unusual syndrome of polyposis，pigmentation，alopecia and onychotrophia〔J〕.N Engl J Med，1955;252(24)：1011-5.

2 Watanabe C，Komoto S，Tomita K，etal.Endoscopic and clinical evaluation of treatment and prognosis of Cronkhite-Canada syndrome：a Japanese nationwide survey〔J〕.J Gastroenterol，2016;51(4)：327-36.

3 Sweetser S，Boardman LA.Cronkhite-Canada syndrome：an acquired condition of gastrointestinal polyposis and dermatologic abnormalities〔J〕.Gastroenterol Hepatol (N Y)，2012;8(3)：201-3.

4 Sweetser S，Ahlquist DA，Osborn NK，etal.Clinicopathologic features and treatment outcomes in Cronkhite-Canada syndrome：support for autoimmunity〔J〕.Dig Dis Sci，2012;57(2)：496-502.

5 Chakrabarti S.Cronkhite-Canada syndrome (CCS)-a rare case report〔J〕.J Clin Diagn Res，2015;9(3)：D8-D9.

6 Cao XC，Wang BM，Han ZC.Wireless capsule endoscopic finding in Cronkhite-Canada syndrome〔J〕.Gut，2006;55(6)：899-900.

7 Wallenhorst T，Pagenault M，Bouguen G，etal.Small-bowel video capsule endoscopic findings of Cronkhite-Canada syndrome〔J〕.Gastrointest Endosc，2016;84(4):739-40.

8 Nagata J，Kijima H，Hasumi K，etal.Adenocarcinoma and multiple adenomas of the large intestine，associated with Cronkhite-Canada syndrome〔J〕.Dig Liver Dis，2003;35(6)：434-8.

9 Burke AP，Sobin LH.The pathology of Cronkhite-Canada polyps.A comparison to juvenile polyposis〔J〕.Am J Surg Pathol，1989;13(11)：940-6.

10 Boland BS，Bagi P，Valasek MA，etal.Cronkhite Canada syndrome：significant response to infliximab and a possible clue to pathogenesis〔J〕.Am J Gastroenterol，2016;111(5)：746-8.

11 Daniel ES，Ludwig SL，Lewin KJ，etal.The Cronkhite-Canada Syndrome:An analysis of clinical and pathologic features and therapy in 55 patients〔J〕.Medicine (Baltimore)，1982;61(5)：293-309.

〔2016-07-11修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學基金(81660100，81670501，81160055，81260074)；云南省社會發展科技計劃項目(2013CA021)；云南省消化疾病研究所(2014NS123，2016NS002)； 昆明市消化疾病診治工程技術研究中心(2015-3-A-02243)

繆應雷(1968-)，男，博士，主任醫師，博士生導師，主要從事消化系統疾病、炎癥性腸病的研究。

文韻玲(1990-)，女，在讀碩士，主要從事炎癥性腸病的研究。

R735

A

1005-9202(2017)01-0204-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.091