特發性黃斑裂孔病人玻璃體切割術后黃斑區結構與功能變化

胡艷華 王 怡 劉 武* 劉麗梅 高 萌 閆瑋玉 劉克高 劉欣欣

(1. 首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京同仁眼科中心 眼科學與視覺科學北京市重點實驗室， 北京 100730； 2. 青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院眼科， 山東煙臺 264000; 3.河北聯合大學附屬開灤總醫院眼科， 河北唐山 063003)

· 眼病診療新技術 ·

特發性黃斑裂孔病人玻璃體切割術后黃斑區結構與功能變化

胡艷華1王 怡1劉 武1*劉麗梅2高 萌1閆瑋玉1劉克高1劉欣欣3

(1. 首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京同仁眼科中心 眼科學與視覺科學北京市重點實驗室， 北京 100730； 2. 青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院眼科， 山東煙臺 264000; 3.河北聯合大學附屬開灤總醫院眼科， 河北唐山 063003)

目的 觀察特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)病人玻璃體切割手術前后視力、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及多焦視網膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)的變化，探討評價黃斑裂孔病人結構與功能改變的敏感指標。方法收集34例(34眼)行玻璃體切割術治療的單眼特發性黃斑裂孔病人，術后隨訪6個月，記錄病人健眼及患眼術前、術后3個月、術后6個月的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、mfERG及OCT。結果特發性黃斑裂孔病人術前患眼BCVA 0.01～0.8，平均0.10。病人術前OCT裂孔最大直徑(maximum diameter，dmax)431～1 770 μm，平均(998.7±302.6)μm，裂孔最小直徑(minimum diameter,dmin)403～536μm，平均(470±189.2)μm。特發性黃斑裂孔病人患眼BCVA、中心凹及旁中心凹區mfERG P波及N1波振幅降低(P<0.05)。術后黃斑裂孔全部解剖學閉合，其mfERG P波及N1波振幅亦在術后逐漸恢復，但仍不能恢復至健眼水平。術后3個月患眼P波潛伏期一過性延長，至術后6個月恢復。術前患眼BCVA與dmin、dmax相關(ρ=0.549，ρ=0.610，P<0.01)，與mfERG各項參數無相關性；術后BCVA與黃斑中央視網膜厚度(central retinal thickness， CRT)相關(P<0.05)，與mfERG各項參數無相關性。結論特發性黃斑裂孔病人患眼術后視力及視覺功能均較術前提高，其黃斑區結構及功能得到一定程度的恢復。術前及術后OCT的主要指標與病人最佳矯正視力相關，術前dmin、dmax對病人術后BCVA有預測意義，但本研究并未顯示術前mfERG各項參數對病人術后最佳矯正視力有預測意義。

特發性黃斑裂孔(IMH)；玻璃體切割術；多焦視網膜電圖(mfERG)；光學相干斷層掃描(OCT)

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)為視網膜黃斑區發生的神經上皮層的全層組織缺損。自通過玻璃體切割術治療特發性黃斑裂孔以來[1]，隨著內界膜剝除等技術的應用，裂孔的閉合率大幅提升[2-3]。術后黃斑部結構及功能的恢復情況不一。最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和多焦視網膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)為評價特發性黃斑裂孔術后黃斑區結構和功能的常用方法。現有研究中，三者對病人黃斑區結構及功能評價的一致性尚有爭議。本研究旨在通過觀察IMH病人玻璃體切割術后黃斑區結構及功能的變化，探尋影響IMH病人術后視力的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年12月至2014年4月就診于首都醫科大學附屬北京同仁醫院行玻璃體切割術治療的單眼IMH病人34例(34眼)。入選標準：經檢眼鏡及OCT確診的單眼IMH病人，對側眼最佳矯正視力及檢眼鏡檢查眼底正常。排除標準：1)明顯的白內障或其他屈光間質混濁；2)高度近視；3)合并年齡相關性黃斑變性等其他眼底疾病；4)合并影響視網膜功能的系統性疾病；5)既往接受過視網膜手術。參加研究之前，研究人員向全部病人說明本研究的目的和意義，與病人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有病人于術前1周、術后3個月及術后6個月行眼部常規檢查、OCT及mfERG檢查。

1)眼部常規檢查：使用早期糖尿病視網膜病變治療研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)視力表測量最佳矯正視力，將LogMAR視力值作為最佳矯正視力的參數進行統計分析。裂隙燈檢查外眼及眼前節，直接、間接眼底鏡詳查眼底。

2)OCT檢查：使用美國Carl Zeiss 公司Cirrus HD-OCT Model 4000測量黃斑裂孔最大直徑(maximum diameter，dmax)、裂孔最小直徑(minimum diameter，dmin)、黃斑中央視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)，將健眼、術后3個月、6個月患眼CRT分別記錄為CRT0、CRT3 m、CRT6 m。術前，手動測量在平行于視網膜水平的裂孔最小時的直徑記為dmin，在色素上皮層水平裂孔的直徑記為dmax；術后采用512×128線性掃描模式掃描黃斑區6 mm×6 mm區域，從視網膜厚度分析模塊中得到CRT數據，檢查由同一名技術嫻熟的醫師完成。

3)mfERG檢查：應用美國EDI公司VERIS Science 4.9視覺誘發反應圖像系統(Electro-Diagnostic Imaging， San Mateo，CA)進行刺激與記錄mfERG，所有檢查遵循2011版國際臨床視覺電生理學會(International Society for Clinical Electrophysiology of Vision,ISCEV)標準化要求。刺激圖形為隨離心度增加而增大的103個黑白六邊形組成的陣列，以中央十字交叉為固視點，所有受試者應用刺激器上的屈光調節螺旋矯正屈光不正，用眼部照相機監控圖像的聚焦情況。放大器的放大倍數為1×105，通頻帶為3～100 Hz。刺激方式為黑白交替的閃光刺激，每個刺激成分為偽隨機短M序列方式進行獨立刺激，刺激頻率為75 Hz，黑色塊的亮度和白色塊的亮度分別是1 cd/m2和200 cd/m2。記錄8節段，每段刺激30 s。記錄電極采用B-A雙極角膜接觸鏡電極(Hansen Ophthalmic Laboratories，Iowa City，IA)。病人檢測前均經復方托吡卡胺滴眼液(5 mL：托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg)散瞳，將瞳孔散大至7 mm以上，并于檢查前明適應15 min。對mfERG的一階反應進行分析，以第1個負波為N1波，第1個正波為P波，第2個負波為N2波，按劃定區域獲取各區的N1、P、N2波的潛伏期和振幅密度。

1.3 手術方法

所有病人均接受經睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割術，術中充分切除中周部玻璃體并剝除視網膜內界膜，內界膜剝除過程中無染色，根據病人術中情況選擇C2F6或C3F8氣體填充。對術前已經有明顯白內障的5例病人，術中同時進行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術。術后給予抗炎、散瞳滴眼液點術眼，術后保持面向下體位至少7 d，對眼壓升高者行相應降眼壓治療。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病人一般情況及視力

研究收集的34例病人中，男性9例(9眼)，女性25例(25眼)，年齡49～73歲，平均年齡(63.29±5.62)歲。參照OCT檢查結果，對34例特發性黃斑裂孔行Gass分期： Ⅲ期22例(22眼)，Ⅳ期12例(12眼)。術前患眼BCVA 0.01～0.8，平均0.10。術后3個月患眼BCVA 0.1～0.9，平均0.35，較術前提高(P<0.05)。術后6個月患眼BCVA 0.1～0.95，平均0.40，較術前提高(P<0.05)。

2.2 OCT檢查結果

病人術前OCT測得dmax 431～1 770μm，平均(998.7±302.6)μm，dmin 403～536μm，平均(470±189.2)μm，健眼CRT0176～276μm，平均(227.91±19.12)μm。術后3個月經OCT檢查證實34只眼(100%)黃斑裂孔完全閉合，隨訪期內34只眼無復發。CRT3 m239～292μm，平均(266.06±77.16)μm，CRT6 m239～282μm，平均(260.24±63.83)μm。CRT3 m與CRT6 m變化差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 mfERG檢查結果

2.3.1 P波的變化

患眼術前與健眼相比，1～4環P波振幅降低(P<0.05)，P波潛伏期無改變；患眼術后3個月與術前相比，1～4環P波振幅提高(P<0.05)，2～6環P波潛伏期延長；但患眼術后6個月與術前相比，1～5環P波振幅提高(P<0.05)，潛伏期無明顯變化；病人術后6個月與健眼相比，1～2環P波振幅降低(P<0.05)(圖1)。

圖1 病人手術前后mfERG1～6環P波振幅的變化

*P<0.05vshealthy eye；#P<0.05vsthe preoperation; mfERG: multifocal electroretinogram.

2.3.2 N1波變化

病人術前患眼與健眼相比，1～5環N1波振幅降低(P<0.05)；患眼術后3個月與術前相比，1～4環N1波振幅提高(P<0.05)；病人術后6個月與術前相比，1～3環N1波振幅提高(P<0.05)；患眼術后6個月與健眼相比，N1波各項參數無變化(圖2)。

圖2 病人手術前后mfERG 1～6環N1波振幅的變化

*P<0.05vshealthy eye；#P<0.05vsthe preoperation;mfERG:multifocal electroretinogram.

2.4 最佳矯正視力與OCT 及mfERG之間的關系

2.4.1 術前最佳矯正視力與OCT的關系

病人術前患眼最佳矯正視力與術前OCT測量的dmax、dmin均呈正相關(ρ=0.549，ρ=0.610，P<0.01)。

2.4.2 術前最佳矯正視力與術前mfERG 各項參數的相關性

病人術前最佳矯正視力僅與術前患眼mfERG 1環N1波振幅相關；與N1波、P波的潛伏期均無相關性，詳見表1。

2.4.3 術前OCT各項參數與mfERG各項參數間的相關性

病人術前OCT測量的dmax及dmin與mfERG各環P波、N1波振幅均無相關性，詳見表2。

2.4.4 術后病人最佳矯正視力與OCT、mfERG的相關性

術后3個月、6個月患眼BCVA與相應的CRT呈負相關(ρ=-0.463，ρ=-0.345，P<0.05)。術后3個月、6個月患眼BCVA與相應的mfERG 各參數無相關性。CRT3 m、CRT6 m與相應的患眼mfERG各環各項參數均無相關性。

表1 術前患眼最佳矯正視力與術前mfERG各波振幅的相關性

表2 術前OCT測量dmax、dmin與術前患眼mfERG各項參數的相關性

OCT：optical coherence tomography；dmax：maximum diameter；dmin：minimum diameter；mfERG：multifocal electroretinogram.

2.4.5 術后最佳矯正視力與術前OCT、mfERG各參數的相關性

術前患眼 BCVA與術后6個月患眼 BCVA呈正相關(ρ=0.440，P<0.05)，病人術后6個月BCVA與術前mfERG各參數無相關性，術后6個月BCVA與術前dmax、dmin呈正相關(ρ=0.585，ρ=0.446，P<0.05)。

3 討論

3.1 手術前后最佳矯正視力

本研究中，特發性黃斑裂孔病人患眼BCVA較健眼明顯下降。患眼術后3個月及術后6個月 BCVA較術前明顯改善，其最初3個月改善明顯，隨訪至術后6個月，病人 BCVA仍可見緩慢改善的趨勢，但術后6個月 BCVA與術后3個月的變化比較，差異無統計學意義。直到隨訪期結束，患眼BCVA仍未達到術前水平，這顯示即使通過手術使裂孔閉合，病人的黃斑區功能仍不能完全恢復至正常水平，這可能與特發性黃斑裂孔的閉合主要是膠質細胞增生介導的，損失的光感受器細胞不能完全恢復有關，印證了以往研究[4-10]結果。術前患眼BCVA越好，術后6個月患眼BCVA越好(p=0.440，P<0.05)，這在以往的研究[4-5]中被廣泛證明，病人的術前BCVA可以在一定程度上反映術前黃斑區視網膜結構和功能的潛在恢復能力。本研究中，病人視力一般都較術前視力有進步，但程度不一，因此有可能此時黃斑中心凹部位已有了完整的神經要素及其連接結構，促進了視功能的恢復。

3.2 手術前后OCT變化

術后所有34眼黃斑裂孔均可閉合，隨訪期內未見復發。CRT3 m與CRT6 m之間變化無統計學意義。Takamura等[6]發現自術后1個月至術后12個月，患眼CRT逐漸減小，且其變化在術后1個月到術后3個月期間最為明顯，3個月后趨于平穩直至術后12個月。本實驗未對術后1個月CRT進行測量，術后3個月至術后6個月期間CRT無明顯變化可能是未能觀測到相應時間點所致。

術前dmax、dmin與術后3個月CRT均相關(p=-0.406，p=-0.382；P<0.05)，即裂孔越大，術后早期CRT越小，這與Takamura等[6]的研究結果一致，推測黃斑裂孔愈合所需的神經組織移行越多，愈合后的中心凹厚度降低。但目前關于術前黃斑裂孔直徑與術后早期黃斑中心凹厚度的研究較少。

3.3 手術前后mfERG變化

本研究顯示，特發性黃斑裂孔病人術前患眼與健眼相比，mfERG1～4環P波振幅減低、N1振幅減低，5～6環P波振幅、N1波振幅保持在正常范圍內，這種現象可能提示中心凹區的視網膜光感受器及其內層細胞明顯受損乃至缺損，中心凹旁區可能有視網膜劈裂，而周邊的視網膜功能沒有明顯的受累[7]。術后病人1～4環P波振幅、N1波振幅較術前均有明顯提高，術后3個月提高明顯，術后3個月至術后6個月期間趨于平穩，截至隨訪期結束，其振幅仍低于健眼，說明病人視覺功能的恢復主要發生于術后3個月之內，但即使裂孔閉合病人的視功能亦不能完全恢復。

本研究還發現術后3個月mfERG 2～5環P波潛伏期較術前延長，術后6個月又恢復至術前水平，以往研究中尚未觀察到這種一過性的變化，現普遍認為P波反映了Müller細胞及雙極細胞的功能，筆者推測這一變化可能與手術中內界膜剝除對視網膜內層產生的影響有關，內界膜是Müller細胞的基板，剝除后，會干擾視網膜的電活動；剝除內界膜時會不同程度的損傷 Müller 細胞及臨近組織[8-10]。

3.4 手術前后最佳矯正視力、OCT及mfERG之間的關系

術前病人dmin越大，其BCVA越差，這與Yip等[11]的研究結果相印證。本研究顯示病人dmax與病人的BCVA也有上述關系，這與Chang等[12]的研究結果相同，而Yip等[11]的研究中無此變化。Yip的研究中還發現dmin與患眼術前mfERG3～6環P波振幅、3～5環N1波振幅相關，并認為這側面印證了dmin較dmax反映視力情況更為客觀，從本研究的結果可以看出，dmin與病人術前BCVA的相關性較dmax更強，但是dmin及dmax兩者與mfERG的各項參數均無相關性，鑒于本研究與Yip等[11]的研究對象均為Ⅲ期及以上的裂孔的病人，且樣本量較小，可以納入更多不同分期的病人，加大樣本量進一步研究。

本研究中，術后早期患眼CRT與病人BCVA呈正相關[13-14]。這也印證了黃斑裂孔病人術后早期CRT越厚，意味著更多神經組織殘留，其術后解剖學恢復越好。但未發現CRT與mfERG各參數的相關性[5]，這可能反映了病人術后視覺功能與黃斑區結構的恢復并不是完全統一的。病人dmax、dmin與病人術后BCVA相關這與以往研究[15-16]相同。

以往研究[13-14]證明術前mfERG的波反應密度越高，病人術前BCVA越好。Yip等[11]亦發現術前mfERG 1～2環 N1波振幅和P波振幅與術前BCVA呈正相關，即術前BCVA越好，病人mfERG振幅越高，本研究僅發現病人術前mfERG N1波振幅與術前BCVA相關，可能與觀察隨訪期較短有關，可延長隨訪期進一步研究。

以往有研究[15]表明術后mfERG的波反應密度越高，病人術前 BCVA越好，本研究顯示隨訪期內，病人術后mfERG各波振幅及潛伏期與相應的BCVA及CRT均無相關性，這可能與mfERG除反映病人的視力情況，還反映了視覺功能其他的方面有關[12]。

Szlyk等[17]的研究表明特發性黃斑裂孔病人對側健眼的mfERG各項參數均在正常人水平，但Tuzson等[18]一項隨訪5年的研究顯示mfERG較正常眼低者，發生黃斑裂孔的可能性大，本研究中病人對側健眼其mfERG各項參數均正常，且隨訪期內病人對側眼均未發生黃斑裂孔，故選擇病人健眼作為對照組。

綜上所述，特發性黃斑裂孔病人患眼術后視力及視覺功能均較術前提高，其黃斑區結構及功能得到一定程度的恢復。術前及術后OCT測得的dmax、dmin、CRT與病人相應的最佳矯正視力相關，術前dmin、dmax對病人術后BCVA有預測意義。術前患眼mfERG 1～4環N1波振幅與BCVA相關，但本研究并未發現術前mfERG各項參數對病人術后最佳矯正視力有預測意義。

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編輯 陳瑞芳

Observation of the changes of structure and function of the macular area after vitrectomy in patients with idiopathic macular hole

Hu Yanhua1， Wang Yi1， Liu Wu1*， Liu Limei2， Gao Meng1， Yan Weiyu1， Liu Kegao1， Liu Xinxin3

(1.BeijingTongrenEyeCenter,BeijingTongrenHospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingOphthalmology&VisualSciencesKeyLaboratory，Beijing100730，China; 2.DepartmentofOphthalmology，YuhuangdingHospitalofQingdaoUniversity，Yantai264000，ShandongProvince，China; 3.DepartmentofOphthalmology，KailuanHospitalofHebeiUnitedUniversity，Tangshan063003，HebeiProvince，China)

Objective To observe the changes of visual acuity， optical coherence tomography (OCT) and multifocal electroretinogram (mfERG) before and after vitrectomy in patients with idiopathic macular hole (IMH)， and explore the sensitive indexes of structural and functional changes in these patients. Methods Data of 34 eyes of 34 patients who underwent vitrectomy from December 2013 to April 2014 in Beijing Tongren Hospital for idiopathic macular hole for IMH were collected. All patients were followed up for 6 months. Best corrected visual acuity(BCVA)， mfERG and OCT were examined at baseline， 3 months and 6 months， respectively. The results were analyzed statistically compared with the other eye of patients.Results The patients with idiopathic macular hole suffered a significant reduction in BCVA， as well as mfERG P wave and N1amplitude in foveal and perifoveal area (P<0.05). Though the mfERG parameters gradually recovered after operation， can not reach healthy level. This study also observed that the mfERG P wave latency delayed at 3 months postoperatively and recovered at 6 months after surgery. Preoperative BCVA and dmin， dmax were significantly related (ρ=0.549，ρ=0.610，P<0.01)，but had no correlation with the parameters of mfERG; postoperative BCVA and central retinal thickness(CRT) were related (P<0.05)， and no relationship was found between postoperative BCVA and mfERG parameters.Conclusion The postoperative visual acuity and visual function of eyes with idiopathic macular hole improved. The macular structure and function had a certain degree of recovery. Preoperative and postoperative OCT of main indexes in patients with best corrected vision， preoperative dmin， dmax of patients visual acuity after predictive significance. This study did not find preoperative mfERG parameters on postoperative best corrected visual acuity has prognostic significance.

idiopathic macular hole;vitrectomy; multifocal electroretinogram(mfERG)； optical coherence tomography(OCT)；

時間：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.006]

R 774.5

2016-09-10)

*Corresponding author， E-mail：wuliubj@sina.com