針刺治療卒中后中樞性疼痛的隨機對照研究

王 浩 李 偉 張 麗 于曉剛

(北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科，北京 100039)

· 腦血管病、認知障礙的基礎及臨床研究 ·

針刺治療卒中后中樞性疼痛的隨機對照研究

王 浩 李 偉 張 麗 于曉剛*

(北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科，北京 100039)

目的 探討針刺對卒中后中樞性疼痛的臨床療效。方法將符合納入標準的70例卒中后中樞性疼痛病人，采用數(shù)字表法隨機分為針刺組(n=35)和藥物組(n=35)。針刺組給予百會為主穴的調神針刺法治療，每周5次，共治療4周，藥物組給予口服阿米替林每次25 mg，3次/d，連續(xù)治療28 d，治療前后進行視覺模擬評表(Visual Analogue Scale,VAS)、簡明McGill疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire ,SF-MPQ)評定。結果針刺組總有效率為72.9%(23/32)，優(yōu)于藥物組的51.5%(17/33，P<0.05)；2組治療后VAS、簡化SF-MPQ評分較治療前均有降低(均P<0.05)，且針刺組在感覺、情感和疼痛程度方面優(yōu)于藥物組(P<0.05)。結論針刺對卒中后中樞性疼痛病人的疼痛癥狀具有緩解作用。

針刺；卒中后中樞性疼痛；阿米替林

我國每年新發(fā)腦卒中病人約200萬人,其中有8%的病人伴有卒中后中樞性疼痛[1]。卒中后中樞性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)是與卒中病灶直接相關的神經(jīng)病理性疼痛，往往持續(xù)時間長，疼痛劇烈或疼痛性質難以言述，嚴重影響病人生活質量和社會功能，甚至導致病人自殺[2-3]。因此，對卒中后中樞性疼痛病人進行早期干預，延緩和阻止病情的發(fā)展，成為臨床的重要課題，本研究采用針刺為主要治療方法對CPSP進行臨床療效觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的70例病人均來自2012年10月至2014年1月北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科及腦病科。采用數(shù)字表法將病人隨機分為針刺組和藥物組，每組35例。試驗過程中，針刺組3例、藥物組2例因未遵守試驗要求，作為脫落數(shù)據(jù)未列入統(tǒng)計結果。最終列入統(tǒng)計的卒中后中樞性疼痛者共65例，針刺組32例，藥物組33例。2組性別、年齡、病程、患病部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1、2)。

表1 2組卒中后中樞性疼痛病人一般資料比較

表2 2組病人患病部位分布比較

1)納入標準：①符合卒中后中樞性疼痛的診斷標準[4]；②年齡45～75歲；③首次出現(xiàn)CPSP癥狀1年以內(nèi)者；經(jīng)視覺模擬評表(Visual Analogue Scale,VAS)評估疼痛程度≥4 mm；④簽訂知情同意書者。

2)排除標準：①合并有嚴重心、肺、腎等臟器衰竭者；②由于精神因素和骨骼病變引起的疼痛者 ；③因腦血管病引起的失語癥或肩手綜合征者；④對口服阿米替林禁用或慎用者；⑤孕婦及哺乳期病人。

3)終止標準：①出現(xiàn)嚴重不良事件；②試驗過程中出現(xiàn)嚴重的合并疾病。

4)剔除標準：①不按研究方案執(zhí)行者；②病人中途退出試驗，不按時復診者。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療

遵循《中國腦血管病防治指南》[4]，對觀察病人給予基礎疾病治療，控制血壓、調整血糖、血脂、抗血小板聚集等。偏癱病人均給予常規(guī)針刺治療，取穴手足十二針：曲池、合谷、內(nèi)關、陽陵泉、足三里、三陰交均取患側。

1.2.2 針刺組

主穴：百會。 配穴：曲差(雙)、神庭、風府、風池(雙)。 針刺方法：1.5寸毫針從百會向雙側太陽穴方向透刺0.8～1.2寸，曲差、神庭用1.5寸毫針自前向后平刺0.8～1.2寸，留針1 h，百會穴每間隔20 min行快速小幅度提插捻轉(200 r/min)1～2 min。風池、風府得氣后取針。 治療時間：針刺頻次5次/周，10次為1療程，共治療2個療程。

1.2.3 藥物組

單純口服鹽酸阿米替林片：口服1次25 mg，2次1d。(常州四廠生產(chǎn)，生產(chǎn)批號B120111，包裝：25 mg/粒，每盒100粒) 治療時間：連續(xù)服藥4周。

1.3 治療效果觀察

使用VAS和簡明McGill疼痛量表(Short-form of McGill Pain Questionnaire ,SF-MPQ)，通過治療前后評分值的改變判斷疼痛的程度改變和療效情況。VAS加權計算方法[5]： 疼痛減輕百分數(shù)(VAS加權值)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。 臨床治愈(臨床控制):VAS加權值≥75%; 顯效: VAS加權值≥50%～75%; 有效：VAS加權值≥25%～50%； 無效: VAS加權值<25%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組卒中后中樞性疼痛病人治療前后SF-MPQ評分

2組病人治療后在疼痛分級指數(shù)(pain rating index ,PRI)感覺項、PRI情感項、PRI總分、疼痛分級指數(shù)(present pain intensity ,PPI)較治療前均有改善(均P<0.05)。在各項指標中，治療后針刺對PPI的改善狀況與阿米替林相當，其余各項指標均優(yōu)于藥物組 (P<0.05)，詳見表3。

表3 2組病人治療前后SF-MPQ得分情況

*P<0.05vspre-treatment；#P<0.05vsmedication group；SF-MPQ；McGill Pain Questionnaire； PRI: pain rating index; PPI: present pain intensity.

2.2 2組卒中后中樞性疼痛病人治療前后VAS比較

2組病人治療后VAS較治療前有改善(均P<0.05)，同時，也優(yōu)于藥物組(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組病人治療前后VAS比較

*P<0.05vspre-treatment，#P<0.05vsmedication group；VAS：Visual Analogue Scale.

2.3 2組卒中后中樞性疼痛病人治療前后總評分比較

針刺組與藥物組總評分均較2組治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明針刺和阿米替林對卒中后中樞性疼痛都具有較好的緩解作用；在2組治療后總評分的組間比較中，其差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)；針刺對卒中后中樞性疼痛病人的癥狀改善優(yōu)于阿米替林。

表5 2組卒中后中樞性疼痛病人治療前后總評分比較

*P<0.05vspre-treatment，#P<0.05vsmedication group;SF-MPQ；McGill pain questionnaire.

2.4 2組卒中后中樞性疼痛病人治療結束時臨床治療效果比較

在療效評分方面，針刺組和藥物組總有效率分別為72.9%和51.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)(表6)，針刺對卒中后中樞性疼痛病人的治療效果方面較阿米替林更明顯。

表6 2組卒中后中樞性疼痛病人治療結束時臨床療效比較

*P<0.05vsmedication group；CPSP：central post-stroke pain.

3 討論

CPSP的性質多種多樣，病人經(jīng)常表述為“燒灼感”“冰痛感”“針刺感”“麻木感”“擠壓痛”“電擊痛”或“刀割痛”。疼痛性質的多樣性源于CPSP 發(fā)病機制的多樣性。在Dejerine and Roussy提出“丘腦綜合征”后，學界普遍將CPSP歸因于丘腦病變。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)其與丘腦外病變也有密切關系[6-8]，通常認為CPSP 的發(fā)生，與丘腦、脊髓丘腦束、高級感覺皮質、前扣帶回皮質等重要的解剖結構受損有關[4]。但CPSP 的發(fā)病機制尚不明確，目前對CPSP的臨床診治也缺乏系統(tǒng)完整的指南，主要為對癥藥物治療[9-10]。

三環(huán)類抗抑郁藥物對神經(jīng)性疼痛的治療具有一定療效[11]，并推薦為治療神經(jīng)性疼痛的一線用藥[12-13]。阿米替林是有效的一線藥物(A級)[14]，但在治療期間，病人會出現(xiàn)口干、疲勞、嗜睡、惡心等不良反應，長期服用存在安全性等問題；手術治療創(chuàng)傷性較大，術后較易復發(fā)和感染，難以達到很好的療效。

針刺具有鎮(zhèn)痛作用的事實已得到國際醫(yī)學界的認可，有研究[15]表明針刺可以使腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(乙酰膽堿、5-羥色胺、腦內(nèi)嗎啡樣物質)數(shù)量增加或作用加強，而使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(去甲腎上腺素、多巴胺)減少，從而達到鎮(zhèn)痛效應。因此，從針刺調神及鎮(zhèn)痛作為切入點，希望找到一種臨床治療卒中后中樞性疼痛的藥物替代和補充療法，并通過臨床觀察驗證針刺對卒中后中樞性疼痛的治療效果，為進一步探究針刺鎮(zhèn)痛的治療機制奠定基礎。

目前針對CPSP的兩種學說受到廣泛關注。一種是疼痛的“中樞敏化”假說：感覺系統(tǒng)受損可同時導致組織結構、神經(jīng)遞質、興奮毒性、炎性反應等改變，這些均可觸發(fā)神經(jīng)細胞興奮性增高，并可導致“中樞敏化”，從而形成慢性疼痛。另一種學說是疼痛的“脫抑制”假說：丘腦中間神經(jīng)細胞及腦干網(wǎng)狀結構可抑制疼痛傳導。當脊髓丘腦束損傷后，可抑制丘腦中間神經(jīng)細胞及腦干網(wǎng)狀結構的活動，導致疼痛。多種神經(jīng)遞質參與了上述過程[16-17]。筆者認為通過頭針的快速捻轉可形成“針場”效應，降低中樞神經(jīng)細胞過度興奮性的功能，從而抑制“中樞敏化”。同時針灸可影響多種神經(jīng)遞質[18]，從而到達止痛的效果。這也正是針灸雙向調節(jié)作用的很好體現(xiàn)，但需更多更深入的研究進一步證實。

通過2組病人情感項組間比較，本研究發(fā)現(xiàn)病人在經(jīng)過調神針刺法治療后，情感的改善明顯優(yōu)于口服阿米替林。考慮針刺調神可能通過對體內(nèi)固有的調節(jié)系統(tǒng)介導而產(chǎn)生級聯(lián)放大發(fā)揮整體調節(jié)作用，從而改善精神情志以及使失調的神經(jīng)功能趨于正常，不僅能緩解疼痛癥狀，也能起到整體的良性調節(jié)作用，在治療過程中未見針刺不良反應發(fā)生。

本項研究結果表明，2組病人治療后的各項得分均較治療前有所降低(P<0.05)，且治療后針刺組感覺、情感、VAS改善和癥狀總評分優(yōu)于藥物組(P<0.05)，針刺組在治療后總有效率為72.9%亦優(yōu)于藥物組51.5%。綜上所述，針刺對卒中后中樞性疼痛具有一定的緩解作用，安全有效。但本次試驗為單中心、小樣本隨機對照試驗，試驗結果可能存在一定的局限性。同時針刺的作用機制尚不清楚，希望在今后的研究中借助功能核磁、PET等更多的現(xiàn)代化手段進一步闡述針刺機制。

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編輯 慕 萌

Acupuncture in the treatment of central post-stroke pain: a randomized placebo-controlled trial

Wang Hao, Li Wei, Zhang Li, Yu Xiaogang*

(DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,BeijingHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Beijing100039,China)

Objective To observe the effects of the acupuncture on the central post-stroke pain (CPSP). Methods Seventy cases of CPSP were randomly divided into an acupuncture group (35 cases) and a medication group (35 cases). The basic treatment of cerebrovascular disease was applied in two groups. The acupuncture group was treated with acupuncture at Baihui (GV20) etc, five times every week, and totally 4 weeks were required, while the medication group was given Amitriptyline (25 mg each time，thrice a day), continuously for 28 days. The scores of Visual Analogue Scale/Score (VAS), short-form of McGill pain questionnaire (SF-MPQ) were evaluated in both groups. Results The total effective rate was 72.9%(23/32)in acupuncture group, which was better than 51.5%(17/33，P<0.05) in the medication group. The scores of VAS and SF-MPQ after treatment were decreased as compared with those before treatment in both groups (allP<0.05). In terms of sensory, emotion and pain，the acupuncture group was superior to the medication group (P<0.05). Conclusion Acupuncture could relieve pain in treating central post-stroke pain.

acupuncture; central post-stroke pain;amitriptyline

首都醫(yī)學發(fā)展科研基金(2016-3-7041)。This study was supported by Scientific Research Foundation of Capital Medical Development(2016-3-7041).

時間：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.024.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.013]

R 441.1

2016-11-28)

*Corresponding author， E-mail：yuxiaogang6451@163.com