老年機械通氣患者中性粒細胞/淋巴細胞與其發生房顫伴快速心室率的關系

洪 峰 周大勇 馬 娣

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科綜合ICU，安徽 合肥 230031)

機械通氣患者因呼吸功能衰竭或障礙，通過建立人工氣道維持基本呼吸功能，改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積〔1,2〕。因其呼吸功能障礙導致可能存在慢性缺氧，機體可能存在代謝紊亂，從而導致機體發生一系列復雜變化，包括心功能或心臟電生理的變化〔3〕。研究發現，老年危重患者常合并有心律失常的發生，尤其是房顫伴心室率增快(AF-RVR)〔4〕，而后者的發生可能和炎癥反應有關〔5〕，且與院內不良預后相關〔6〕。中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)可以反映機體炎癥反應的嚴重程度，與心血管疾病的關系密切〔7〕，而在老年機械通氣患者存在應激及全身炎癥反應綜合征的前提下，NLR與AF-RVR的關系及其是否有預判價值尚不明確，本研究旨在探討機械通氣患者NLR水平與其發生AF-RVR的關系及臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續性選擇2015年6月至2017年6月入住安徽中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科的老年機械通氣患者84例，男51例，女33例，平均年齡(74.7±12.4)歲。入選因各種原因造成呼吸衰竭需機械通氣者。排除標準:(1)入住ICU行機械通氣前發生AF-RVR者；(2)合并器官移植、結核者;(3)行心肺復蘇患者的存活時間不足24 h；(4)患有其他免疫系統疾病者；(5)資料不齊及其他不適宜本研究者。

1.2方法 記錄所有患者入院時的人口學資料(性別、年齡)、既往病史(高血壓、糖尿病等)、病程中使用血管活性藥物等情況，并采集其靜脈血標本，采用Sysmex xs-800i全自動血液分析儀(日本森美康株式會社)自動檢測靜脈血標本的血常規；采用強生Vitros350全自動干式化學分析儀自動檢測肝腎功能；采用雙抗體夾心親和素-生物素化酶復合物酶聯免疫吸附試驗(ABC-ELISA)檢測靜脈血標本的高敏C反應蛋白(hs-CRP)；采用羅氏Cobas e411型檢測儀，使用降鈣素原(PCT)檢測試劑盒(電化學發光法)檢測靜脈血標本的PCT；根據患者的基本情況及實驗室指標計算急性生理學和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分；根據病程中是否發生AF-RVR將患者分為發生組(n=44)與未發生組(n=40)，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.3統計學方法 運用SPSS19.0軟件進行t檢驗、非參數檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)、χ2檢驗及Logistic回歸分析，并繪制受試者工作(ROC)曲線以評估預判效能。并根據約登指數最大時，計算靈敏度、特異度和指標cutoff值。

2 結 果

2.1兩組實驗室資料比較 84例患者APACHE Ⅱ平均(23.3±6.5)分，血管活性藥物使用率為55.9%(47/84)；相對于未發生組，發生組APACHE Ⅱ評分、白細胞計數(WBC)、NLR及血肌酐(SCr)水平顯著增高(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室資料比較〔M(Q25～Q75)〕

HGB：血紅蛋白；NC：中性粒細胞計數絕對值；LC：淋巴細胞計數絕對值；PLT：血小板計數；ALB：血白蛋白；TBIL：總膽紅素

2.2回歸分析 單因素Logistic發現，APACHE Ⅱ、NLR及SCr是老年機械通氣患者發生AF-RVR的危險因素；進一步多因素Logistic回歸分析發現，在校正性別、年齡等相關影響因素后，NLR及SCr仍與老年機械通氣患者發生AF-RVR獨立相關，見表2。

表2 老年機械通氣患者發生AF-RVR的Logistic回歸分析

2.3預判效能分析 用不同指標預判老年機械通氣患者發生AF-RVR的ROC曲線下面積(AUC)，NLR聯合SCr能有效預測患者AF-RVR的發生，見表3，圖1。

表3 不同指標預判機械通氣患者發生AF-RVR的效能分析

圖1 不同指標預判AF-RVR發生的ROC曲線

3 討 論

NLR整合了白細胞最重要的兩種亞型，能綜合體現機體炎癥反應的嚴重程度，已被證實對預判心腦血管疾病等疾病的近遠期預后有重要參考價值，其機制均可能與炎癥反應相關〔7，8〕。近年研究發現，在心胸外科手術后患者及腦卒中患者中，NLR與該類患者房顫的發生密切相關〔9，10〕，且對于心肌梗死患者，其能預測左室尖端血栓的發生〔11〕。同時，在危重癥領域的研究發現，ICU老年患者新發AF-RVR的發生率達23.0%～57.5%〔12，13〕，其中，膿毒血癥患者新發AF-RVR的發生率達47.7%，且老年機械通氣患者的發生率更高〔14〕，同時，新發AF-RVR的患者，其死亡風險亦顯著增加〔12〕，故對于新發AF-RVR的預防及及時處理顯得尤為重要，而已有研究發現，NLR與房顫的發生或復發有一定相關性，但仍需進一步證實〔15〕。

本研究發現，老年機械通氣患者容易發生AF-RVR，并可能進一步影響預后，臨床需重視該類病人AF-RVR的發生，并給予及時預防或臨床干預；AF-RVR發生組的APACHE Ⅱ評分顯著增高，提示病情的危重程度可能與其發生有關，同時還發現，WBC及NLR水平亦顯著增高，進一步支持了前人的研究結果〔14〕，提示血細胞及其亞型的檢測對AF-RVR的發生可能有預測價值；進一步分析發現，若老年機械通氣患者出現高NLR水平，則需重視其AF-RVR發生的高風險，需密切觀察，并及時調整治療方案；進一步繪制ROC曲線分析發現，NLR及SCr對AF-RVR的發生有一定預判價值，但兩者聯合可提高其預判效能，而NLR和SCr水平是臨床常規的檢測項目，提示需重視該類病人中該指標的水平。然而，NLR與AF-RVR發生的機制仍不明確，可能與炎癥反應有關〔5,16〕，但仍需進一步研究證實。