掌長肌聯合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的療效

王慶祥，郭建恩，曾淳

(廣東省東莞市人民醫院骨科，廣東 東莞 523000)

掌長肌聯合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的療效

王慶祥，郭建恩，曾淳

(廣東省東莞市人民醫院骨科，廣東 東莞 523000)

目的 分析掌長肌重建喙鎖韌帶聯合帶線錨釘治療肩鎖關節脫位的臨床療效。方法 2011年3月至2014年3月，采用自體掌長肌重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位患者51例，男39例，女12例；年齡19～53歲，平均(35.4±14.6)歲。采用Rockwood肩關節功能評分及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估臨床療效，肩鎖間距及喙鎖間距評估復位丟失情況。結果 所有患者均獲得隨訪，時間12～48個月，平均(19.6±7.8)個月。手術時間65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院時間6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩鎖間距由術前6～10 mm，平均(7.8±2.6)mm，降低到術后即刻的2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次隨訪時的2～5mm，平均(3.5±1.5)mm；喙鎖間距由術前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到術后即刻的4～9 mm，平均為(6.7±2.2)mm，末次隨訪時的4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次隨訪時Rockwood肩關節功能評分為11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中優22例，良26例，優良率94.1%。VAS評分為0～5分，平均(2.4±0.8)分。結論 采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，臨床療效滿意，能夠有效維持復位效果。

肩鎖關節；脫位；韌帶；重建外科手術

肩鎖關節脫位約占肩關節損傷的12%，由直接或間接暴力引起[1]，可發生于所有人群，常由車禍傷、運動傷、跌傷等引起[1-2]。臨床上常根據損傷程度采用Rockwood分型，對于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷，可采用保守治療，但對Rockwood Ⅲ、Ⅳ型損傷常需要手術治療。目前治療肩鎖關節脫位的手術方式眾多，但是對于肩鎖關節脫位最佳治療方法，學術界還未形成共識。鎖骨鉤鋼板是最為常用的治療方法，療效也較為滿意，但患者術后常出現慢性疼痛、感染、肩鎖關節退變性骨關節炎、肩峰碰撞、肩峰侵蝕和內固定取出后再脫位等并發癥[3-4]。對于Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關節脫位的患者，有效重建喙鎖韌帶是防治術后再發脫位的關鍵，我科在治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位時，注重喙鎖韌帶的重建，并采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯合帶線錨釘治療，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年3月，我科共收治51例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者，其中男39例，女12例；年齡19～53歲，平均(35.4±14.6)歲。損傷機制：交通事故傷25例，摔傷18例，高處墜落傷8例；外傷至手術時間為2～9 d，平均(4.9±3.1)d。

1.2 手術方法 先取患肢同側掌長肌，頸叢+臂叢麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，于腕橫紋處作1 cm長的橫形切口，顯露掌長肌并切斷，采用取腱器分離掌長肌。于腕部上方預定切斷肌腱的位置作出一個長約1 cm的橫形切口，挑出掌長肌肌腱切斷，再用肌腱取出器截取長10 cm的肌腱備用，縫合包扎切口。仔細去除掌長肌上的肌肉纖維，用不可吸收線編織縫合肌腱兩端，用生理鹽水紗布覆蓋備用。再行肩鎖關節手術，以喙突為中心作長約5 cm的橫形切口，顯露肩鎖關節及喙突，修整喙鎖韌帶及喙突，在喙突基底部鉆一與肌腱直徑相似的孔，將肌腱穿過此孔備用；向喙突基底部置入2枚直徑為5.0 mm帶線錨釘，在喙鎖韌帶鎖骨附著點處鉆2個與肌腱直徑相似的孔，將錨釘尾線和肌腱穿過此孔并復位肩鎖關節，收緊肌腱及錨釘尾線打結至牢固。活動上肢，復位滿意后逐層關閉切口。

1.3 術后處理 頸腕吊帶將患肢懸吊6周，期間可被動活動肩關節，主動活動肘關節及腕關節。6周后逐漸開始行全關節的主動活動。

1.4 隨訪及療效評估 出院后3個月內，每月來院隨訪1次，6個月、1年隨訪1次，以后每年隨訪1次。采用Rockwood肩關節功能評分評估肩關節功能，總分15分，優：大于等于13分，良：10～12分，可：7～9分，差：小于等于7分；同時采用VAS評估肩部疼痛情況。肩關節正位X線片檢查測量肩鎖間距及喙鎖間距，以評估復位丟失情況。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，時間12～48個月，平均(19.6±7.8)個月。手術時間65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院時間6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩鎖間距由術前6～10 mm，平均為(7.8±2.6)mm，降低到術后即刻2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次隨訪時為2～5 mm，平均(3.5±1.5)mm。喙鎖間距由術前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到術后即刻的4～9 mm，平均(6.7±2.2)mm，末次隨訪時為4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次隨訪時Rockwood肩關節功能評分為11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中優22例，良26例，優良率94.1%。VAS評分為0～5分，平均(2.4±0.8)分。無一例患者出現腕部不適、肩鎖關節脫位復發、鎖骨和喙突骨折。典型病例為一45歲男性患者，術前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯合帶線錨釘治療，術后肩關節完全復位，術后1年隨訪肩關節復位無丟失。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正位X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位

圖2 術后正位X線片示Rockwood Ⅲ型肩關節完全復位

圖3 術后1年隨訪時X線片示肩關節復位無丟失

3 討 論

3.1 修復喙鎖韌帶的優點 喙鎖韌帶是維持肩鎖關節垂直方向的重要結構，斷裂后鎖骨外側端將向上方移位，形成肩鎖關節脫位，同時常伴肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌鎖骨附著點的撕裂，常需要手術復位固定肩鎖關節，但是是否需要修復喙鎖韌帶以及采用何種方法修復，目前尚存爭議。一些學者認為喙鎖韌帶在肩鎖關節復位后，可通過瘢痕愈合，無需修復，臨床療效滿意[5-6]。但更多的學者認為不修復喙鎖韌帶會導致在內固定去除后肩鎖關節復位丟失，甚至再次脫位，故需要修復[7-8]。本組患者采用自體掌長肌重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，臨床療效滿意，通過術后19.6個月的隨訪，復位丟失0.6 mm，說明重建喙鎖韌帶有利于恢復喙鎖韌帶的功能，可以有效防止術后復位丟失。

3.2 取掌長肌重建喙鎖韌帶的優點 目前存在多種重建喙鎖韌帶的材料，如髂脛束、半腱肌及異體肌腱[7，9]。但這些方法常需要另作切口和麻醉，給患者帶來一定的不便，或產生額外費用及可能的排斥反應。而掌長肌對腕關節功能幾乎無影響，因此被多數學者用于移植重建其他韌帶；同時取同側掌長肌，可在同一麻醉、同一體位下進行，切口微創，無不良并發癥，且在愈合的過程中不會產生排斥反應影響切口愈合。本組患者無一例出現切口并發癥，也無一例患者反映腕部不適。

3.3 帶線錨釘固定的優缺點 肩鎖關節脫位治療目的是復位脫位的關節，恢復其穩定性及損傷前的功能。重建喙鎖韌帶時，需要提供一個相對穩定的肩鎖關節，使喙鎖韌帶獲得良好的愈合環境。目前存在的固定方式包括克氏針、鎖骨鉤鋼板固定、雙Endobutton帶袢鋼板固定、喙鎖間拉力螺釘固定等[10-11]。但有學者報道，由于肩鎖關節是微動關節，克氏針固定術后易出現松動、斷裂甚至脫出移位，且限制肩鎖關節微動，破壞纖維軟骨盤及關節面，易導致創傷性關節炎及晚期疼痛[12]。同理喙鎖間拉力螺釘也限制了肩鎖關節微動，術后也易出現螺釘斷裂、松動等并發癥。鎖骨鉤鋼板盡管沒有限制肩鎖關節微動，且術后可即刻獲得滿意的復位，為軟組織及喙鎖韌帶愈合提供良好環境，但后期常引起患者肩部疼痛、肩峰撞擊而限制肩關節的外展，部分患者還因鎖骨鉤對其上肩峰的壓迫出現骨吸收現象[13-14]。

不同于螺釘及克氏針固定，帶線錨釘屬于動態固定，對肩鎖關節面及肩峰不產生不良影響，最大限度的維持肩關節功能，且創傷小、手術時間短及出血少，無需二次手術去除內固定。本組患者手術時間84.9 min，出血量219.9 mL，末次隨訪時肩關節功能優良率94.1%，VAS評分為2.4分，無一例患者需要再次手術。盡管雙Endobutton帶袢鋼板也屬于動態固定，但是帶線錨釘的手術創傷更小，有利于患者早期恢復，而雙Endobutton帶袢鋼板技術要求較高，術中需要對鎖骨骨道的精確選取、制備、測量以及需要選擇合適的帶袢鋼板袢長度、術中翻袢等，增加手術時間和創傷[15]。

綜上所述，采用掌長肌重建喙鎖韌帶聯合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，臨床療效滿意，手術創傷小，有效防止術后肩鎖關節復位丟失。

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1008-5572(2017)01-0068-03

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R684.7

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2016-06-07

王慶祥(1981- )，男，副主任醫師，廣東省東莞市人民醫院骨科，523000。