高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺微小癌的診斷價值

王濤，高轉轉，張良西

皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院超聲醫學科，安徽蕪湖241001

高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺微小癌的診斷價值

王濤，高轉轉，張良西

皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院超聲醫學科，安徽蕪湖241001

目的分析甲狀腺微小癌的高頻彩色多普勒聲像圖特征，探討超聲檢查對甲狀腺微小癌的診斷價值。方法回顧性分析經手術和病理證實的42例甲狀腺微小癌患者的共60個惡性結節超聲表現，包括結節的內部回聲、邊緣特征、縱橫比、有無鈣化、鈣化類型及血流信號的分布特征等。并與同期經手術和病理證實的29例共48個甲狀腺良性結節（≤10 mm）進行對比。結果在內部低回聲、邊界模糊、細鈣化、縱橫比≥1及血流信號分布方面，研究組癌結節與對照組良性結節間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論高頻彩色多普勒超聲對于甲狀腺微小癌的診斷具有重要臨床價值。

甲狀腺微小癌；高頻彩色多普勒超聲；診斷價值

甲狀腺癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％，近年來發病率逐年提高［1］，且女性患者發病率顯著多于男性。甲狀腺微小癌被定義為癌灶最大直徑≤10 mm的甲狀腺癌，無論遠處淋巴結轉移與否。部分微小癌生長較為緩慢，但預后大多較為良好［2］。其中病理類型以乳頭狀癌居多，少數為濾泡狀癌和髓樣癌，其他類型則較為罕見。甲狀腺微小癌早期發現不易，早期治療卻較為重要，患者多無明顯臨床癥狀，少數患者觸及頸前區無痛包塊而前來就診，但多為腫大淋巴結。本文回顧性分析經手術及病理證實的42例甲狀腺微小癌患者的惡性結節的超聲表現，旨在分析總結甲狀腺微小癌的彩色多普勒聲像圖特征，提高超聲檢查診斷此類疾病的準確性，為臨床醫師選擇治療方式提供更有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院行超聲檢查并經手術和病理證實的42例甲狀腺微小癌患者，其中男8例，女34例，年齡20～75歲，平均42.16±9.27歲。所有患者術前1周內均行甲狀腺彩色多普勒超聲檢查。選取同期在我院行超聲檢查并經手術和病理確診為良性結節（結節最大直徑均≤10 mm）患者29例設為對照組，其中男2例，女27例，年齡21～74歲，平均42.10±10.99歲。

1.2 儀器方法

儀器采用百勝Mylab 90彩色多普勒超聲成像儀，探頭頻率7.5～10 MHz。檢查時采用甲狀腺檢查預設值，病人平臥在檢查床上，充分暴露頸部。首先選用二維超聲對甲狀腺進行仔細多切面全面掃查，觀察有無結節及結節的大小、形態，內部回聲，邊緣特征，有無鈣化及鈣化類型，然后用彩色多普勒超聲觀察結節內部及周邊部的血流分布情況。最后常規檢查雙側頸部淋巴結，觀察淋巴結的大小、形態、內部結構、回聲及血流信號情況。結節內部回聲水平分為極低回聲（低于頸前?。?、低回聲（高于頸前肌而低于甲狀腺實質）、等回聲（與甲狀腺實質回聲相當）及高回聲（高于甲狀腺實質）四級［3］。結節內鈣化分為兩種:微鈣化（≤1 mm）和粗鈣化（＞1 mm）［4］。結節血流信號分布特征按血流特點分為4型［5］:Ⅰ型：病變內部及周邊均無明顯血流信號。Ⅱ型：病變周邊探及血流信號而內部少或無血流信號。Ⅲ型：病變內部血流信號豐富而周邊少或無血流信號。Ⅳ型：內部、周邊均見豐富血流信號。

1.3 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行數據分析。以病理學結果為金標準，對于研究組與對照組聲像圖特點的計數資料選用卡方檢驗比較、等級資料選用ridit分析。計算高頻彩色多普勒超聲檢查對于甲狀腺結節診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 乳頭狀癌聲像圖與血流信號A：結節病理結果為乳頭狀癌,結節邊界不清,內部中等回聲、分布不均勻,縱橫比≥1,內散在分布多個微小點狀鈣化,并有向包膜外浸潤生長趨勢;B：結節彩色多普勒血流圖:內部血流信號豐富,粗大血流呈編織狀、輻射狀向結節內部延伸.

2 結果

2.1 超聲表現

超聲檢查顯示甲狀腺微小癌結節位于左側葉21個，右側葉32個，峽部7個，最大的結節大小為10 mm× 9 mm，最小的為4 mm×3 mm。其中單發癌結節29例，2個癌結節10例，3個癌結節2例，4個癌結節的1例。所有癌結節均為實性結節，與對照組結節聲像圖特征比較（圖1-2）并進行統計學分析（表1）。伴發腫大淋巴結14例。經χ2檢驗，在邊緣特征、鈣化類型、縱橫比方面，研究組癌結節與對照自良性結節間有統計學差異（P＜0.01），χ2值分別為37.92，30.10，26.07。經ridit分析，在內部回聲方面，研究組癌結節與對照組良性結節間有統計學差異（P＜0.01），R1=0.3746，R2=0.6829，μ=-8.82。同樣ridit分析，在血流分布方面，研究組癌結節與對照組良性結節間有統計學差異（P＜0.5），R1=0.6040，R2= 0.3699，μ=4.801。

圖2 髓樣癌聲像圖與血流信號A：結節病理結果為髓樣癌,結節邊界尚清,內部低回聲、分布不均勻,內見多個點團狀強回聲鈣化,部分后伴聲影;B:結節彩色多普勒血流圖,內部無明顯血流信號,周邊血流信號豐富并可見短棒狀粗大血流延伸至結節內部.

表1 研究組與對照組的高頻彩色多普勒特征對比

2.2 病理結果

所有癌結節中，乳頭狀癌53個，髓樣癌5個，濾泡狀癌2個。合并結節性甲狀腺腫14例，橋本氏甲狀腺炎4例。

2.3 超聲診斷與病理對比

60個甲狀腺微小癌結節術前超聲檢查，55個診斷準確（表2）。超聲對于甲狀腺微小癌的診斷準確率為87％，敏感度為91.7％，特異度為81.2％，陽性預測值為85.9％，陰性預測值為88.6％。高頻彩色多普勒檢查診斷良惡性甲狀腺結節的ROC曲線下面積為0.866（圖3）。

表2 高頻彩色多普勒診斷結節性質與病理檢查結果對比

3 討論

甲狀腺結節是臨床上常見的甲狀腺病變，絕大多數為良性，惡性局少數。甲狀腺惡性結節目前多主張早期手術切除治療，早期發現并確診就顯得尤為重要。甲狀腺微小癌病灶體積較小且無特異性臨床癥狀和體征，高頻超聲有較高的敏感度，超聲檢查可以發現最小直徑約2 mm的結節，已發展成為甲狀腺疾病的首選影像學檢查工具。

圖3 高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺良惡性結節的ROC曲線

本研究發現甲狀腺微小癌在超聲聲像圖中主要有以下幾點可與良性結節相鑒別診斷：（1）內部低回聲，且不均勻。本研究組中結節內部表現為低回聲的共51個（占85％）。甲狀腺微小癌主要病理類型為乳頭狀癌，本組53個（占88.33％），這可能是因為乳頭狀癌分化程度高，惡性度較小，生長緩慢。而其他類型組織相對低分化，惡性程度高、生長迅速，發現診時往往體積已較大。乳頭狀癌癌細胞體積大、分布重疊，間質成分較少，故病灶在超聲聲像圖中多表現為低回聲［6］。濾泡狀癌病理成分包括分化良好的微濾泡，間質成分也較少。微濾泡中含有大量膠質，多表現為稍低回聲或等回聲。髓樣癌病理組織包括大量膠原纖維組織，基質部分較少，也以低回聲多見。本組病例等回聲中1個病理結果為髓樣癌，3個為乳頭狀癌。髓樣癌血供多豐富而不易壞死，可能與超聲表現為均勻等回聲有關。3個乳頭狀癌聲像圖中僅見密集微小鈣化，無明顯邊界，而歸入等回聲組。宋魯梅［7］認為除了結節內部回聲，結節后方回聲衰減也是反應結節惡性的有力依據；（2）邊界模糊、不規整。本研究組中共47個（占78％）結節邊界不清。惡性結節組織浸潤生長，導致呈不規則狀，邊緣不規整，無明顯暈環。有些惡性結節也可有完整包膜，從而在表現出邊界清晰，這可能由于結節較小，對臨近組織尚無明顯浸潤。如部分濾泡狀癌雖有包膜，但癌細胞生長過程中反復侵犯包膜，繼而纖維組織覆蓋，出現厚薄不均、鋸齒狀的不規則暗帶。髓樣癌病理肉眼觀多呈實體狀，無包膜，分界清晰，蔡勝等［8］認為可有高達65.2％的甲狀腺髓樣癌在聲像圖上表現為邊界清晰，且與病理組織上的邊界清晰表現一致；（3）內部細鈣化：多為半透明狀的稍高回聲光點，后方無聲影，可能為結節內的砂粒體。本組中有56.7％的結節內部可見上述微小鈣化，稍高回聲的微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的典型表現［9］。潘福順等［10］認為密集分布的點簇狀鈣化，即“暴風雪”樣鈣化診斷甲狀腺癌的特異性可達100％。這種鈣化不同于膠質結節內的粗大強回聲鈣化，膠質結節是一種常見的甲狀腺良性結節，病理成分主要由膠質和少許的濾泡細胞構成，表現為囊實性，內見點團狀強回聲，是由于內部濃縮的膠質鈣化所致。本研究組中9個結節內見粗大鈣化，髓樣癌的內部鈣化以粗大鈣化為主，甚至可形成粗大蛋殼樣鈣化［11］，主要由淀粉樣物質局部包繞沉積的鈣鹽所致。部分良性結節內部出現局部纖維化時，超聲圖像上也可表現出點狀強回聲，難以鑒別時，可在超聲引導下穿刺活檢；（4）縱橫比≥1，主要表現為結節非平行性生長，甚至突破甲狀腺包膜，浸潤性向深部生長。本研究組結節中38個（占63％）呈縱向生長。部分惡性結節因體積較小而未表現類似生長。因此，縱橫比≥1可以作為診斷惡性結節的補充依據，反之不能成為排除惡性的條件；（5）結節內部血流信號豐富，呈編織狀。惡性結節生長迅速，內部血管彌漫性增多，良性結節多周圍血流信號豐富，當結節內部探及雜亂豐富的血流信號時，應警惕是否為惡性，惡性結節內部發生壞死液化時也可表現出內部血流信號不明顯。本研究組中31個（占52％）內部血流豐富，9個結節內部及周邊均無明顯血流信號，可能因為其體積較小，血管過細而無法顯示［12］。隨著結節體積的逐漸增大，血流信號逐漸表現為內部豐富。

頸部淋巴結的轉移有時可作為甲狀腺癌的首要癥狀，且超聲能較為準確的判斷是否存在頸部淋巴結的轉移。本組研究對象中漏診4個癌結節分別來自4名患者。經總結，其中2個結節超聲檢查時見甲狀腺內多發實液混合性占位而首先考慮結節性甲狀腺腫，忽略了對每個結節仔細觀察。國外有學者［13］從分子水平證實結節性甲狀腺腫是甲狀腺微小癌的癌前病變。甲狀腺結節常多發，有時合并其他表現更為明顯病變而掩蓋了對其診斷，對于多發病灶結節應仔細多切面觀察，綜合分析以減少漏診和誤診。另1個結節超聲見甲狀腺實質回聲稍低回聲網格狀改變，內見一橢圓形偏高回聲結節，結節呈平行生長，邊界清晰，內部回聲較均勻，內未見點團狀強回聲，血流信號以周邊為主而考慮良性結節。該結節誤診的原因可能在于：甲狀腺本身的腺體彌漫性回聲降低，而呈現出結節相對稍高回聲、邊界清晰，并掩蓋后方回聲的改變；結節血流信號主要集中在周邊、較豐富，但內部見少許走形紊亂的穿枝血流；部分良惡性結節超聲征象重疊，如結節性甲狀腺腫病理為甲狀腺內廣泛纖維化及玻璃樣變、繼而出現鈣化，這些結節在發展中可壓迫周圍正常甲狀腺組織形成不完整的包膜，這也導致了超聲表現為邊界不規則的低回聲結節內見鈣化。甲狀腺彌漫性病變背景下的結節由于腺體本身的回聲異常及血流信號的改變對結節回聲及血流均有影響，鑒別診斷具有一定的困難。本組研究收集病例范圍局限，數量較少，對該基礎上的結節鑒別及診斷缺乏一定的特征，有待我們在以后的臨床工作中更進一步的研究及總結。此外，1個結節因內部呈較均勻稍低回聲，邊界清晰、規則，內部見幾個點團狀高回聲，內部及周邊見少許血流信號。超聲提示為結節性甲狀腺腫伴部分腺瘤形成可能，病理結果為甲狀腺髓樣癌。故結節表現為實性并內部強回聲鈣化時，應十分警惕。對于難以鑒別的結節，也可選擇對其進行超聲彈性成像，超聲彈性成像評分相對客觀，于萍等［14］認為超聲彈性成像評分≥3分對于甲狀腺良惡性結節的鑒別具有較高的應用價值。

綜上所述，甲狀腺微小癌多表現為實性不均質低回聲，邊界模糊、不規整，內可見點團狀強回聲鈣化，內部血流信號紊亂、豐富。多種超聲征象合并存在更能幫助對甲狀腺結節性質的判斷。在日常工作中應仔細觀察、綜合分析，以提高診斷準確率，為臨床治療和評估預后提供更可靠的信息。

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Diagnostic value of high frequency color Doppler ultrasound in the diagnosis of thyroid microcarcinoma

WANG Tao,GAO Zhuanzhuan,ZHANG Liangxi
Department of Ultrasonograhpy,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective To evaluate the high frequency color Doppler ultrasound features of thyroid microcarcinoma,and explore the value of ultrasound in the diagnosis of thyroid microcarcinoma.Methods We retrospectively analyzed ultrasound findings of 60 malignant nodules in 42 cases of small thyroid cancer confirmed by surgery and pathology,including the internal echo of the nodules,edge feature,aspect ratio,calcification size,the distribution of blood flow signal.It was compared with 48 cases benign nodules(diameter≤1).Results There were significant differences in terms of low internal echo,fuzzy edge,micro calcification,the aspect ratio≥1,blood flow signal distribution aspect(P＜0.05).Conclusion The high frequency color Doppler ultrasound has important clinical value in the diagnosis of thyroid microcarcinoma.

thyroid microcarcinoma;high frequency color Doppler ultrasound;diagnostic value

2016-07-21

王濤，在讀碩士研究生，E-mail:wks7383014@163.com

張良西，主任醫師，E-mail:rhhang311@163.com