長節段與短節段固定融合術治療成人退行性脊柱側彎療效對比觀察

毋崇嶺,陳文華

陜西省漢中市中心醫院(漢中723000)

△通訊作者

長節段與短節段固定融合術治療成人退行性脊柱側彎療效對比觀察

毋崇嶺,陳文華△

陜西省漢中市中心醫院(漢中723000)

目的：比較長節段與短節段固定融合治療成人退行性脊柱側彎的臨床療效。方法：選擇112例退行性脊柱側彎患者作為研究對象。根據患者入院順序分為長節段固定融合治療組與短節段固定融合治療組，每組各56例。術后對患者進行基本情況和臨床療效的評價。結果：長節段固定融合組患者術中出血量(2040.33±102.19) ml明顯多于短節段固定融合組(1235.49±65.35) ml(t=28.01,P<0.05)。短節段固定融合組側凸及后凸Cobb角[側凸(20.93±3.17),后凸(22.84±2.17)]大于長節段固定融合組[側凸(16.94±3.76),后凸(14.67±2.88)]，短節段固定融合組Cobb角矯正率[側凸(58.25±6.10),后凸(42.25±7.24)]小于長節段固定融合組[側凸(66.93±7.38),后凸(51.93±7.49)]，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：兩種手術方法均能取得較好的臨床效果，但長節段固定融合術對改善Cobb角方面的效果明顯優于短節段固定融合術。

退行性脊柱側彎是指成年后新出現的側彎,排除由于脊柱椎體器質性病變如腫瘤、創傷骨折、結核等原因引起的側彎。該病在人群中的患病情況仍不明確,但隨著人口老齡化的到來,發病有明顯上升趨勢。該病持續進展可引起患者下肢痛、腰痛、間歇性跛行等[1]。手術治療是對于經保守治療無效的患者的最佳選擇，但對于手術方式的選擇仍存在很大爭議。本研究對比了長節段與短節段固定融合治療成人退行性脊柱側彎的臨床療效。現將結果報告如下。

材料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月來本院就診的112例退行性脊柱側彎患者作為研究對象。所有患者均經影像學檢查并結合臨床癥狀確診。根據患者入院順序分為長節段固定融合治療組與短節段固定融合治療組，每組各56例。長節段固定融合治療組男20例，女36例，平均年齡(61.7±3.9)歲，平均病程4.1年；短節段固定融合治療組男21例，女35例，平均年齡(62.2±4.1)歲，平均病程4.0年。所有患者均經過至少半年以上的保守治療但癥狀未改善或進行性加重。兩組患者在年齡、性別、病程、Cobb角及其他臨床資料方面的差異均無統計學意義(P<0.05)。本研究經該院倫理委員會論證通過，所有患者均同意參加該研究且簽訂了知情同意書。

2 手術方法 ①長節段固定融合術方法：患者接受全身麻醉，于胸腰背部后正中切口，將整個側彎節段暴露，分別在上終椎、下終椎及頂椎雙側椎弓根置入2 枚椎弓根螺釘，再于凸側和凹側間隔選擇1個椎體置入單枚椎弓根螺釘，隨后行椎間盤狹窄或突出節段的半椎板或全椎板減壓，摘除椎間盤，將軟骨終板刮除，于減壓的椎間隙填塞入咬除的椎板剔除軟組織，再行椎間融合。將根據側彎弧度預彎的連接桿安裝在凸側釘槽內，安放螺冒，通過連接桿的旋轉對冠狀位側彎畸形進行矯正，在凹側置入連接桿，并按照胸腰椎的生理弧度對矢狀面畸形矯正。最后利用加壓裝置對凸側進行加壓，撐開凹側，擰緊螺冒，并根據側彎節段安放數量合適的橫連接桿。將增生的關節突咬除，并為雙側椎板去皮質，將自體髂骨骨條或人工骨平鋪在椎板及關節突處，然后行椎板融合。②短節段固定融合術方法：手術麻醉與切口方式與長節段固定融合組相同，暴露后將4 枚椎弓根螺釘分別打入需要減壓的最上、最下節段椎體，在于需要減壓節段的椎體打入椎弓根螺釘，隨后在狹窄或突出節段的半椎板或全椎板減壓，摘除椎間盤，將軟骨終板刮除，剔除咬除的椎板軟組織備用，在狹窄的神經根管或側隱窩處減壓，平行移動神經根1 cm。將預先根據腰椎生理弧度預彎的連接桿置于釘槽內，首先矯正椎體矢狀面移位，然后利用加壓裝置對凸側進行適度加壓，最后適當矯正旋轉畸形，并擰緊螺冒。將備用的碎骨植入減壓椎間隙，進行椎間植骨，最后安放橫連接桿。

3 療效評價 手術基本情況包括:手術時間、術中出血量、住院時間等；臨床療效評定：采用 Oswestry功能障礙指數評定問卷(ODI)評定患者功能恢復情況，ODI指數=(所得分數/5×回答的問題數)×100%，ODI量表共包括10個問題，每個問題0～5分，分數越高功能越差；采用視覺模擬評分量表(VAS)對患者腰痛進行評定。影像學評價: 分別于術后即刻、術后24個月測量患者的側凸及后凸Cobb 角。采用Cobb 角矯正率和矯正丟失度進行評定，其中Cobb 角矯正率=(術前Cobb角-術后Cobb 角)/術前Cobb角×100%。

結 果

1 兩組患者手術基本情況比較 長節段固定融合組患者手術平均時間(238.49±32.83) min明顯長于短節段固定融合組(159.48±24.05) min(t=8.20，P<0.05)；長節段固定融合組患者術中出血量(2040.33±102.19) ml明顯多于短節段固定融合組(1235.49±65.35) ml(t=28.01,P<0.05)。

2 兩組患者VAS及ODI比較 見表1。長節段固定融合組和短節段固定融合組患者治療前、治療后1年的VAS評分間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療前、治療后1年ODI間比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術前及術后VAS及ODI評分比較分)

3 兩組患者影像學指標比較 見表2、表3。兩組患者術前、術后即刻側凸及后凸Cobb角、Cobb角矯正率間的差異均無統計學意義(P>0.05)；術后24個月，短節段固定融合組側凸及后凸Cobb角大于長節段固定融合組，Cobb角矯正率小于長節段固定融合組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術前及術后側凸Cobb角比較

注：與長節段組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術前及術后后凸Cobb角比較

注：與長節段組比較，*P<0.05

討 論

本研究對比了長節段與短節段固定融合治療成人退行性脊柱側彎的臨床療效，結果顯示兩種手術方法均能取得較好的臨床效果，但長節段固定融合術對改善Cobb角方面的效果明顯優于短節段固定融合術。這與劉胄等[2]和王飛等[3]研究結果一致。雖然長節段固定融合術具有優勢，但有研究報道因長節段手術時間長、出血量多，對基礎健康狀況較差的患者風險較大,其短期并發癥和長期并發癥均高于短節段固定融合術，包括腸梗阻、肺栓塞、神經功能損傷等[4-5]。但本研究隨訪至24個月時未發現兩組并發癥有明顯差異。但Nishimura 等[6]研究提示構建與骨盆入射角相適應的腰椎前突角等顯著降低各種并發癥。

盡管如此，短節段固定融合術仍有自身的優勢，短節段固定融合術的治療目的是對責任節段有效減壓的基礎上促使局部穩定。有研究顯示，對于側凸畸形較小的患者，減壓及短節段固定融合是一種較好的選擇，建議患者無明顯冠狀面及矢狀面失衡時，可將固定節段局限于側凸范圍內，防止醫源性脊柱不穩引起側凸進展及失代償[7]。此外，退變性脊柱側凸患者多為老年人，因此在選擇手術方式時也應考慮患者的健康狀況，而短節段具有手術時間短、術中出血量少等優勢，對于基礎狀況特別差而又不得不進行手術的患者，短節段固定融合術不失為一種最佳選擇。

手術的目的要兼顧緩解疼痛、糾正畸形和盡可能的減少并發癥，因此，制定手術方案務必考慮到手術能給患者帶來的生活質量的改善和安全性。本研究認為，在患者基礎狀況較好且存在中度及以上下腰痛時，優先選擇長節段固定融合術，以達到較好的遠期效果。但對于基礎狀況較差的患者，建議選擇短節段固定融合術。

[1] 魏梅洋,賈連順,李家順. 退行性脊柱側彎研究進展[J]. 中國矯形外科雜志,2002,10(13)：1331-1333.

[2] 劉 胄,趙慶華,吳興洲,等. 短節段與長節段固定融合在退變性腰椎側凸合并腰椎管狹窄癥治療的效果觀察[J]. 中華醫學雜志,2012,92(25): 1751-1755.

[3] 王 飛,單建林,文天林,等.長節段與短節段固定融合治療退變性腰椎側凸的比較[J].中華臨床醫師雜志：電子版,2013, 7(12): 5279-5283.

[4] Cho KJ，Suk SI，Park SR，etal. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis[J]. Eur Spine J,2008,17(5): 650-656.

[5] Yang YH,Zheng J,Lou SL.Causes and managements of postoperative complications after degenerative scoliosis treatments with internal fixation[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(11)：4300-4307.

[6] Nishimura Y,Hara M,Nakajima Y,etal.Outcomes and complications following posterior long lumbar fusions exceeding three levels[J]. Neurol Med Chir, 2014,54(9)：707-715.

[7] Tribus CB. Degenerative lumbar scoliosis: evaluation and management[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2003,11(3): 174-183.

(收稿：2016-07-19)

脊柱彎曲/外科學 脊柱融合術/方法 對比研究

R682.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.030