剖宮產的那些“你秘知道密嗎”？

文／張羽 選自／張羽《只有醫生知道2》 編輯／英華 版式設計／侯宇

頭胎剖宮產二胎想順產，并沒那么簡單

對于有過剖宮產史的孕婦，目前國內大多數醫療機構仍然遵循“一次剖宮產，永遠剖宮產”的醫療原則。也就是說，上一胎剖了，這一胎沒商量，還得剖。

實際上，這一觀念早已不再是真理。在美國，剖宮產后陰道分娩的成功率為60%～80%。

您可能會說，美利堅那是發達國家，中美醫患關系、醫療環境根本沒有可比性。但是，就在同一片藍天下，已經成立15年的北京和睦家醫院就有大量客觀事實和實例說話。

這家醫院曾經一度號稱京城唯一一家愿意為有過剖宮產史孕婦提供陰道試產機會的醫療單位，總成功率大約是72%。2012年，剖宮產后陰道試產的成功率已經達到90%。應該說，這家外資醫院的產科理念最是先進，遠遠走在了很多三甲醫院前頭。

1條件限制

雖然一次剖宮產并不代表永遠要剖宮產，但是做過剖宮產的孕婦并不是所有都有條件和機會陰道試產。例如上次剖宮產的原因（最常見的是骨盆狹窄）仍然存在，這次仍然需要剖宮產。

剖宮產后可以陰道試產的條件：上一次剖宮產手術在子宮上的切口需要是全世界范圍內常規使用的子宮下段橫切口，這個橫切口是指子宮上的，而不是腹部上的，這一點孕婦無從知道，只有你的手術醫生知道，手術記錄中有明確記錄。橫切口發生子宮破裂的風險最低，大概是0.7%。縱切口高達2%，不宜試產。

除了上次剖宮產留下的手術疤痕之外，子宮上不能再有其他瘢痕，也不能有子宮破裂的既往史。例如，除了剖宮產還做過子宮肌瘤切除手術的女性不宜試產。

2外界條件限制

在過去10年中，美國進行過兩項大規模觀察性研究，深入探討了剖宮產后陰道試產的有效性和安全性。這兩項針對20000多名女性的研究結果顯示，剖宮后陰道試產的子宮破裂率均不足1%。雖然子宮破裂的發生率不高，但破裂一旦發生，卻是災難性的。所以整個分娩期間，要求產科醫生必須隨時能夠到場監護分娩，一旦出現危險，手術室必須有條件即刻提供安全的麻醉方式，任何時候都可以進行急診剖宮產。

應該說，我國任何一家三甲醫院的婦產科都具備以上人員配備和硬件設施，可為什么愿意為有過剖宮產史的孕婦提供陰道試產機會的醫院卻少之又少？應該說原因非常復雜，可能和整體醫療環境還不夠寬松有關，和醫患關系還不夠和諧有關，和整個社會對醫學局限性的認識還不是很充分有關，和病人及社會對醫生產生“絕對不能出錯”的苛責以導致最終難以實現來自醫生的擔當有關。再或者，也可能和醫生的收入、認識和膽識有關。

不管怎么說，產科醫生不給你機會試產，你就只能接受再次剖宮產，你就只能默默接受一切外科手術的基本定律和法則。

沒有醫學指征，別輕信“一剖了事兒”

只有醫生知道，一次剖宮產手術以后，無論是肚皮還是盆腔，或多或少都會形成粘連，每做一次手術，手術難度和并發癥出現的風險都會成倍增加。

二次三次甚至更多次的剖宮產，在醫學理論和臨床實踐中都不是不可能完成的，但是術中出血偏多、耗時偏長幾乎是可以肯定的，破膀胱、破腸子的事也時有發生，高標準嚴要求的挑戰是針對醫生的，而一切苦果，只要發生，都得病人親自品嘗，無一例外。

所以，有二胎生育計劃的，如果沒有醫學指征，第一胎千萬不要輕易“一剖了事”。即使真的只打算生一個，萬一避孕失敗還有發生疤痕妊娠的風險。即使現在沒有再生育計劃，誰知道幾年后，你的人生會有什么變化，誰知道你會不會哪一天就突然萌生再要一個的想法，或者生活發生變故，不容樂觀的形勢逼迫你不得不再生一個呢。

剖宮產可導致腹壁子宮內膜異位癥

病癥的發生機理

剖宮產是現代產科最基本的術式之一，醫生分層切開皮膚、皮下脂肪、筋膜，拉開腹直肌，打開腹膜、膀胱腹膜反折，再切開子宮肌層，刺破羊膜，將胎兒撈出，最后娩出胎盤胎膜，按照正常的解剖結構分層進行縫合。可見，手術過程中，具有生物活性的子宮內膜組織或者細胞將不可避免地、或多或少地散落在各層傷口之間，這些趁機溜出的子宮內膜組織出現在子宮腔以外的其他部位，聚集生長并且引起不適癥狀，就是腹壁子宮內膜異位癥。

應該說，大部分散落出來的子宮內膜細胞都會被機體自動清除，只有個別人的內膜細胞具有超乎尋常的生物學活性，例如超強的侵襲性、超強的轉移種植能力、超強的血管形成能力，這些特殊能力才使它們能夠在不屬于自己的地盤上站穩腳跟，并迅速建立有“水”有“電”的新“家園”。

和疤痕妊娠一樣，切口部位子宮內膜異位癥以前的發生率大概只有0.03%，專業人員都鮮有耳聞，隨著國內剖宮產率的不斷上升，這類病人的絕對數也越來越多。

病癥的臨床表現

月經是子宮內膜的定期脫落，正常的子宮內膜生長在子宮腔里，脫落后通過宮頸從陰道排出。而種植和生長在腹壁的子宮內膜根本無處可去，所謂“不通則痛”，患者會在術后不同階段，短則一年半載，長則三年五年，發現手術刀口附近出現異常結節，包塊可大可小，可大如雞蛋鴨蛋鵝蛋，小如綠豆黃豆蠶豆，它們在月經來潮時脹大、疼痛，隨著月經結束又逐漸靜息。來月經的時候，病人除了陰道流血，肚皮上的包塊也跟著腫脹、疼痛。可見，“大姨媽”長到肚皮上了，這個真不是傳說。

孕媽媽，請別輕易冒剖宮產的險

剖宮產術式的發明，解決了無數難產問題，挽救了無數生命，但是在具體考慮實施每一例手術時，一定是要有收益，或者沒有更好的辦法，甚至是在迫不得已的情況下，產科醫生才會下刀，才會讓孕婦去冒以上各種可能和可怕的風險。

沒有醫學指征的剖宮產，一旦出現嚴重并發癥，對于醫生和患者來說都是損失。

醫生的損失，只有醫生知道。出現嚴重并發癥的手術糾紛一旦進入司法程序，醫療鑒定委員會首先要從是否具有手術指征入手，進行責任鑒定。所以，每一位產科醫生，無論是希望病人少受傷害，還是珍視自己的職業榮譽，或者求一輩子內心安生，從以上任何一個角度出發，都要管好自己手中這把刀。外科手術刀就是劍，一把不折不扣的雙刃劍，用得好“斬妖除魔”，用不好傷人傷己。

對于孕婦來說，一旦手術有意外，再多的追悔莫及都已經沒有用了。一切苦痛傷痕都要你自己承受，即使是父母和那個最愛你的人，都無法代替你。

話說回來，如果只是出于對孩子未來人生的固執規劃，出于自己的無知和焦躁，就動用人脈，托人打招呼或者自上而下地指令醫生做剖宮產，萬里有一，碰到我說的這些倒霉事，哭您都找不著北。更何況，人生是長跑，撞線意味著終結，一路風景最重要，何不把力氣用在孩子的教育和陪伴上，腳步慢一點，品味高一點，生活從容一點。

縱觀古今，古書早將善惡曲直寫盡，老話早將處事之道講明，在生孩子這件事上，就該順其自然，順應天意，相信瓜熟蒂落。總之，千萬別去攪和產科大夫逆常理辦事，最后吃虧的是自己。千萬別為那點兒犯不上著急的事兒，拿自己和肚里的孩子去冒險，別非要等到傷痕累累、淚眼婆娑之時，才覺得自己悟到了不一樣的人生。