日韓老年人長期照護保障政策的啟示

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□專題研究：老年照護制度建設(shè)

日韓老年人長期照護保障政策的啟示

田 楊

①

日韓兩國在長期照護服務(wù)的發(fā)展過程中，逐漸構(gòu)建起體系化、精準(zhǔn)化的老年人照護服務(wù)模式。基于對國內(nèi)老年護理保險制度的先行試點——青島模式和南通模式的成功經(jīng)驗和發(fā)展困境的總結(jié)，并通過與日韓老年人長期照護保險政策的比較分析，提出我們老年照護服務(wù)的現(xiàn)金給付、失智癥群體的照護、強化健康干預(yù)、整合社區(qū)資源、實現(xiàn)“醫(yī)、護結(jié)合”等政策方向。

老年人長期照護；長期照護保險制度；失智癥；健康干預(yù)

2015年中國60歲及以上老年人口已達2.22億，占總?cè)丝诘?6.15%。第四次中國老年人生活狀況調(diào)查顯示，全國城鄉(xiāng)失能半失能老年人超過4000萬，占老年人口總量的18.3%。老年人在平均19年的余壽中，健康余壽只有9年左右，其余10年基本是帶病或者是失能狀態(tài)。老年人口特別是高齡老人和失能半失能老年人的增長，意味著長期照護需求的增加。老年人長期照護保障是老有所養(yǎng)的最本質(zhì)部分，無論是傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老、尚未成熟的社區(qū)養(yǎng)老還是發(fā)展中的機構(gòu)養(yǎng)老，老年人長期照護服務(wù)都是最迫切和核心的部分。老年人長期照護保障制度建設(shè)，對于需要長期照護的老年人、他們的家庭以及整個社會的可持續(xù)發(fā)展都具有重要意義。

一、老年人長期照護的內(nèi)涵和研究動態(tài)

老年人長期照護（Long-term Care）指為那些患退行性疾病、自理能力下降的老年人提供生活照料、康復(fù)護理以及精神慰藉等綜合性服務(wù)。老年人長期照護服務(wù)旨在滿足老年人的日常需求，保障老年人的生命尊嚴和生活質(zhì)量，具有非急癥性、需長期提供（一般為6個月以上）等特征，有別于以治愈疾病為目的的醫(yī)療護理。老年人的身體機能狀況是判斷其是否需要進行長期照護的決定因素。隨著患有各種慢性病的老年人的增長，慢性病失能人群取代單一疾病患者成為長期照護的主要需求對象，醫(yī)療保險更多地用在了慢性病老年患者照護方面。同時，不斷增長的老年人長期照護需求和費用為老年人家庭帶來極大的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。家庭結(jié)構(gòu)的變化又使得依靠家庭成員來提供照護服務(wù)的模式越來越受限。

人口老齡化和老年人長期照護是全球性問題。發(fā)達國家較早步入老齡化社會，在回應(yīng)老年人照護需求方面積累了較多經(jīng)驗：一方面著力發(fā)展輔助性生活機構(gòu)（ALFs）、護理院（nursing home）、安養(yǎng)院（hospicefacility）等機構(gòu)照護，另一方面，圍繞“就地養(yǎng)老（aging in place）”理念，注重發(fā)展可持續(xù)照護社區(qū)（CCRs）、自然照護社區(qū)（NORCs）等以居家和社區(qū)為基礎(chǔ)（HCBS）的照護服務(wù)模式。①Perez. Enrique M. How Do Home and Community Based Services Change Long-Term Care? Florida Atlantic University, 2011.西方發(fā)達國家的老年人照護旨在提高老年人的獨立自主性，傾向于專業(yè)化的正式照護服務(wù)；相對而言，在以中、日、韓為代表的東亞社會，受儒家文化的影響，重視代際反哺責(zé)任，家庭照護等非正式照護仍是重要渠道。

2000年以后，日韓兩國也相繼建立起老年人長期照護保險制度。日韓學(xué)者對本國的老年人照護服務(wù)，從服務(wù)理念、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)傳遞、服務(wù)設(shè)施、人力資源、財政支持、管理監(jiān)督等進行了系統(tǒng)、細化的研究。當(dāng)前，日本學(xué)者的關(guān)注點主要集中在LTC制度的可持續(xù)發(fā)展方面②Tamiya N, Noguchi H, Nishi A, Reich MR, Ikegami N, Hashimoto H, et al. Population ageing and wellbeing: lessons from Japan’s long term care insurance policy. Lancet. 2011, 378:1183-92.，韓國學(xué)者的研究主要集中在對失智老年人、獨居老年人等特定老年群體的照護和政策支持方面。③[韓]金燦宇：《老年人長期照護保險制度的死角地帶和解決方案研究》，《韓國政策學(xué)會報》，2014（2）。

老年人長期照護問題也已引起國內(nèi)學(xué)界的極大關(guān)注。學(xué)者們對長期照護的涵義、構(gòu)建長期照護服務(wù)體系的必要性以及發(fā)展過程中的制約因素等問題基本達成了共識。④林艷：《為什么要在中國構(gòu)建長期照護服務(wù)體系》，《人口與發(fā)展》，2009（4）。杜鵬：《中國老年人長期照護：需求、服務(wù)與制度建設(shè)》，《中國社會科學(xué)報》，2013-4-26。也有學(xué)者對日韓老年照護服務(wù)進行了相關(guān)研究，對日本LTC（長期護照）制度進行經(jīng)驗介紹和評價，還有少數(shù)學(xué)者對日韓LTC保險制度進行了比較分析。⑤高春蘭、班娟：《日本和韓國老年長期護理保險制度比較研究》，《人口與經(jīng)濟》，2013（3）。

目前，包括老年人長期照護在內(nèi)的社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)仍偏重供給側(cè)建設(shè)。從需求側(cè)角度來看，長期照護服務(wù)需求群體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除生活自理能力下降這一共性特征外，還呈現(xiàn)出空巢、孤老、高齡、貧困、失智等差異化特性，如何有針對性地為不同群體提供匹配的精準(zhǔn)化照護服務(wù)，滿足其不同需求，是老年人照護保障政策的重點。但目前針對特定老年群體需求和應(yīng)對的研究較少，尤其是對失智癥群體、早期輕癥群體等特殊老年群體的關(guān)注不足。它山之石，可以攻玉。中、日、韓三國雖然在政治經(jīng)濟體制、社會發(fā)展水平以及老齡化程度、人口預(yù)期壽命等方面存在差異，但在文化傳統(tǒng)、福利理念等方面具有極大的相似性，且都處在照護方式多元發(fā)展的轉(zhuǎn)型期。在老年人照護保障方面，日韓兩國在照護服務(wù)的發(fā)展、變遷和創(chuàng)新過程中，逐漸構(gòu)建起比較成熟和體系化的老年人照護服務(wù)模式，對完善我國老年人長期照護服務(wù)政策具有重要的參考價值。

二、國內(nèi)長期照護保險先行經(jīng)驗：青島模式與南通模式

長期照護保險制度作為應(yīng)對人口老齡化和老年照護問題的一項制度選擇，一定程度上可以緩解政府提供公共服務(wù)的壓力，節(jié)約醫(yī)療財政支出；同時有助于減輕需照護老年人及所在家庭因支付照護費用而背負的沉重經(jīng)濟、精神負擔(dān)。借鑒國外長期照護保險制度建設(shè)經(jīng)驗，國內(nèi)在山東省青島市、江蘇省南通市等地進行了試點性探索。

（一）青島模式

山東省青島市從2012年7月份開始實施長期醫(yī)療護理保險制度，2015年起將長期醫(yī)療護理保險正式納入社會醫(yī)療保險的框架。凡參加基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民，均為長期醫(yī)療護理保險的保障對象。參保人因病、因傷完全失能的，由定點護理機構(gòu)提供的醫(yī)藥及醫(yī)療護理服務(wù)的費用納入護理保險支付。長期醫(yī)療護理保險籌資由市醫(yī)保基金按比例劃入，職工按個人賬戶計入基數(shù)0.5個百分點從醫(yī)保基金劃入（每年約5億元），城鄉(xiāng)居民按當(dāng)年基本醫(yī)保籌集總額的10%劃入（每年約3億元），由社保機構(gòu)統(tǒng)一管理、支付和核算。青島長期醫(yī)療護理保險有四種運行方式。一是“家護”：由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)護理機構(gòu)的醫(yī)護人員登門實施醫(yī)療和護理。二是“院護”：入住老年護理院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)接受醫(yī)療和護理。三是“專護”：部分病情危重或特殊的失能患者，入住二級以上定點醫(yī)院專護病房接受專業(yè)醫(yī)療護理。四是“巡護”：在醫(yī)療護理資源不足的農(nóng)村地區(qū)，或者不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區(qū)護理機構(gòu)或村衛(wèi)生室提供的定期巡診（護）服務(wù)。醫(yī)療護理費用（含醫(yī)、藥、耗材等費用）實行按床日包干管理。日包干標(biāo)準(zhǔn)：“家護”50元，“院護”65元，“專護”170元。職工統(tǒng)籌支付90%，個人負擔(dān)10%；按一檔繳費的居民統(tǒng)籌支付80%，個人負擔(dān)20%；按二檔繳費的居民只享受巡護，統(tǒng)籌支付40%，個人負擔(dān)60%。

（二）南通模式

江蘇省南通市政府于2015年10月發(fā)布《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見（試行）》，從2016年1月開始在三個區(qū)實行基本照護保險制度。照護保險基金按年度籌集，2016年籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中個人交納30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30元、政府補助40元。參加職工基本醫(yī)療保險人員，統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人賬戶中劃轉(zhuǎn)；參加居民基本醫(yī)療保險人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納。因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，進行不少于6個月的治療，符合Barthel指數(shù)評定量表重度失能標(biāo)準(zhǔn)①《日常生活活動能力評定量表》總評分低于40分。，生活不能自理、需要長期照護的參保人員，接受定點服務(wù)機構(gòu)的照護服務(wù)，發(fā)生符合規(guī)定的床位費、照護服務(wù)費、護理設(shè)備使用費、護理耗材等照護費用納入照護保險支付范圍。定點照護服務(wù)機構(gòu)實行床日包干管理，按每床日70元標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)照護床位接受服務(wù)的，照護保險基金支付60%；在定點養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)的，照護保險基金支付50%；上門服務(wù)限額每月1200元。

（三）對青島模式和南通模式的比較思考

表1 青島長期醫(yī)療護理保險與南通基本照護保險比較

青島長期醫(yī)療護理保險與南通基本照護保險兩種模式都從當(dāng)?shù)貙嶋H情況出發(fā)，有各自的創(chuàng)新性和特點。青島模式，其出發(fā)點在于減輕醫(yī)保體系壓力，期望通過實行醫(yī)療護理保險，使慢性病患者長期住院的問題得到解決。由于醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)、家庭病床享受的醫(yī)保待遇懸殊，部分不需要醫(yī)療服務(wù)的老年人因醫(yī)保支付比例高，并能在醫(yī)院得到較好的照護而選擇到條件相對較好的二、三級醫(yī)院長期住院。①胡蘇云：《老年護理保險制度的建立研究：上海個案分析》，《上海金融學(xué)院學(xué)報》，2011（6）。其結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院床位緊張，政府醫(yī)療財政支出過高。青島模式引進長期醫(yī)療護理保險制度，讓失能者在家中或養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)即可得到醫(yī)療護理，在保障失能者醫(yī)療護理需求的同時，保險給付減輕了失能者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，抑制了醫(yī)療護理費用過高的狀況。不僅如此，隨著村衛(wèi)生室逐步提供巡診（護）服務(wù)，有助于促進醫(yī)療資源的合理利用，緩和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療護理資源不足現(xiàn)狀。但青島模式只能算是醫(yī)保體制內(nèi)部的改革，在為失能老年人提供生活照護方面作用發(fā)揮有限。南通模式出發(fā)點就是為了解決失能人員的生活照護問題，照護服務(wù)內(nèi)容豐富，包括諸如清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復(fù)照護及清潔消毒等項目。南通施行的基本照護保險對降低失能老年人家庭的照護負擔(dān)、提高失能老年人的生活質(zhì)量可提供有效的支持。南通照護保險基金采取動態(tài)籌資機制，并接受各類捐助，但將部分醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)為生活照護保險難免會加大醫(yī)保負擔(dān)。

可以肯定的是，青島和南通兩種照護保險制度的實施都吸引了社會力量投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)，助推了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和護理服務(wù)體系的良性發(fā)展。同時，兩種模式也存在一定的局限性，這重點體現(xiàn)在受益人群和保障范圍方面。其一，雖然兩種保險制度都是在人口老齡化加劇的背景下出臺的，但目前覆蓋范圍包括全年齡段人口，并不僅限于老年人群體。其二，當(dāng)前兩種模式的受益人群都僅限于重度失能人員，半失能及失智人員沒有納入保障范圍。

三、日韓老年人長期照護保險制度的建立歷程和運行特點

日韓兩國早在2000年前后就著手建立和實施長期照護保險制度，歷經(jīng)16年的發(fā)展和完善，如今已形成相對穩(wěn)定和健全的老年人照護保障機制。了解日韓老年人長期照護保障政策和支持機制，對我國老年照護服務(wù)體系建設(shè)具有積極的借鑒意義。

（一）日韓老年人長期照護保險制度的建立和發(fā)展歷程

1996年9月，日本“推進介護社會化的萬人市民委員會”成立，組織構(gòu)建起全國介護網(wǎng)絡(luò)，首次就介護保險法相關(guān)內(nèi)容進行了討論。②日本介護工作研究所：《日本介護保險》，張?zhí)烀竦茸g，北京：中國勞動社會保障出版社，2009，第4頁。2000年4月，日本正式實施《介護保險法》。2005年，對介護保險法進行修正——主要對介護等級做了修訂，建立了輕度者介護給付的介護預(yù)防體系，并于2006年4月開始推行新介護保險制度。之后，日本政府于2012年推出《強化介護保險服務(wù)的介護保險法修正案》，對被保險人在自己熟悉的社區(qū)環(huán)境中的可持續(xù)生活進行支援，并把原本獨立的生活支援同醫(yī)療、住宅等相關(guān)支持政策有機聯(lián)系起來，致力構(gòu)建住宅、醫(yī)療、介護、預(yù)防服務(wù)、社區(qū)支持為一體的社區(qū)一元化照護體系。

在韓國，金大中政府時期1999年10月公布的《老年人保健福利中長期發(fā)展計劃》最早提出長期照護保險概念。2000年，韓國保健福利部正式著手建立長期照護保險制度。2001年9月，韓國政府設(shè)立老年人保健福利委員會，進入立法程序。①[韓]李真淑、趙銀英：《老年人長期照護保險法的政策決定過程分析》，《社會科學(xué)研究》，2012（1）。2003年3月，韓國保健福利部設(shè)立“公共化老年人長期照護保障促進企劃團”，于2004年2月提交了關(guān)于公共化老年人照護保障體系的最終報告，并于同年8月公布《老年人照護保障體系試行案》。2005年7月至2008年6月，韓國政府分三階段進行了試點工作，逐步擴大保險給付對象和適用地區(qū)。2008年7月韓國正式推行《老年人長期照護保險法》。2013年7月進行了修訂，降低了等級判定分數(shù)。2014年7月再次進行修訂，照護等級由原來的3個等級擴展為5個等級，第5等級單列為失智癥患者照護。

（二）日韓老年人長期照護保險制度的基本特征

第一，以社會保險方式籌資，國家通過立法強制實施，繳費標(biāo)準(zhǔn)及保險給付標(biāo)準(zhǔn)等由中央或地方政府統(tǒng)一規(guī)定。

第二，普惠性保障，覆蓋面廣。長期照護保險對象為所有參保者（包括社會救助者）。不論被保險人的收入水平如何，身體機能狀態(tài)作為唯一判定標(biāo)準(zhǔn)，只要符合照護要求，即可享受相應(yīng)的給付服務(wù)。當(dāng)然，政府會定期對接受服務(wù)者的身體狀況進行核查，防止道德風(fēng)險和資源浪費的發(fā)生。

第三，政策重心由供給側(cè)轉(zhuǎn)向需求側(cè)。與日韓從前的老年福利政策相比，長期照護服務(wù)的對象群體、照護機構(gòu)的運營模式、資金來源、服務(wù)供給主體都發(fā)生了巨大的變化。長期照護保險制度實施之前，兩國的民間非營利機構(gòu)根據(jù)財政資金支持開展政府委托照護事宜。由于老年福利機構(gòu)數(shù)量有限，入住并接受照護服務(wù)者主要是患有嚴重老年疾病的生活保護對象及低收入者，人數(shù)極其有限，而且不能自由選擇機構(gòu)。制度實施之后，提供照護服務(wù)的機構(gòu)多元化發(fā)展，公立機構(gòu)、民間非營利機構(gòu)以及盈利機構(gòu)都參與進來。同時，尊重使用者的個人意向，可自行選擇機構(gòu)照護或是居家服務(wù)。

第四，將照護保險從醫(yī)療保險中獨立出來。醫(yī)療保險以疾病診斷、住院治療和康復(fù)為目的，主要提供醫(yī)院和藥店服務(wù)方面的支持。而老年長期照護保險以因老化和老年疾病導(dǎo)致日常生活無法自理的（準(zhǔn)）老年人為服務(wù)對象，通過照護機構(gòu)或入戶服務(wù)機構(gòu)主要提供日常活動和家務(wù)援助等方面的服務(wù)。

（三）日韓老年人長期照護保險制度的差異②田楊：《日韓老年長期照護保險政策對我國的啟示》，《老齡科學(xué)研究》，2014（1）。

日韓兩國的長期照護保險制度在管理機構(gòu)、資金來源、給付內(nèi)容等方面存在一定差異（參見表2）。

表2 日韓兩國長期照護保險制度比較

首先，兩國照護保險的管理主體不同。日本采取的是地方方式，韓國采取中央集權(quán)方式。日本介護保險中，管理主體是市、町、村。市、町、村通過介護服務(wù)的行政規(guī)劃，確定介護服務(wù)供給體系和供給總量，負責(zé)征收保險費、接受保險給付申請、提供保險服務(wù)、監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量等。中央政府和都道府縣只是對市、町、村提供財政及行政方面的支援。在韓國，保健福利部主管老年長期照護服務(wù)事業(yè)，對地方政府、國民健康保險公團及照護機構(gòu)負有指導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任。韓國老年長期照護保險由醫(yī)療保險機構(gòu)國民健康保險公團負責(zé)運營，作為保險人擔(dān)負著管理保險對象、收取保險費、提供服務(wù)和相關(guān)信息等責(zé)任。

其次，兩國照護保險資金構(gòu)成比例不同。韓國長期照護保險法規(guī)定，照護資金政府提供20%，使用入戶照護服務(wù)時個人承擔(dān)15%，使用機構(gòu)照護服務(wù)時個人承擔(dān)20%，其他費用從征收的保險費中支出。①低收入者可以減少50%的負擔(dān)比例，享受國民基本生活保障者個人不必承擔(dān)費用。在日本，使用者只需負擔(dān)實際費用的10%，公費和保險費各分擔(dān)剩余部分的50%。與日本相比，韓國的使用者負擔(dān)比例要高一些。

再次，兩國照護保險的給付內(nèi)容存在差異。長期照護保險的主要給付內(nèi)容包括入戶照護給付和入住照護機構(gòu)給付。前者是指對入戶照護、洗浴、日間護理及福利用品的租借和買賣費用的支援。后者是指入住長期照護機構(gòu)接受相關(guān)照護服務(wù)時對產(chǎn)生費用的支援。除此之外，韓國還提供特別現(xiàn)金給付。特別現(xiàn)金給付是指因缺乏照護機構(gòu)和服務(wù)人員或是傳染病患者由其家屬進行照護時，保險人向其家庭成員提供一定的照護補貼。日本介護保險制度不提供現(xiàn)金給付。

此外，在日本，介護需求者及其家庭與介護服務(wù)機構(gòu)之間還存在一個介護支援機構(gòu)，該機構(gòu)根據(jù)使用者意向進行中間聯(lián)絡(luò)和調(diào)整，幫助制定介護服務(wù)計劃。韓國沒有中間介護支援機構(gòu)，需要需求者個人或家屬直接與照護機構(gòu)商談、簽訂合同。

四、日韓老年人長期照護保障政策的經(jīng)驗借鑒和啟示

日韓兩國的老年人長期照護保障政策具有服務(wù)質(zhì)量專業(yè)化、服務(wù)主體多元化、服務(wù)對象重點化、服務(wù)體系制度化、服務(wù)資源整合化等共性特征，這也是老年福利事業(yè)發(fā)展的一般規(guī)律。同時，兩國也結(jié)合本國國情和輿情要求，在政策上體現(xiàn)出本國的特色和差異。政策制定既要立足當(dāng)前社會現(xiàn)實，又要具有一定的前瞻性，日韓兩國的先行經(jīng)驗可為我國長期照護保障政策的制定和完善提供有益的借鑒和啟示。

(一)現(xiàn)金給付需謹慎

就長期照護保險制度是否采取現(xiàn)金給付的問題，日本女權(quán)主義者認為如果采取現(xiàn)金支付，對老年人的照護可能重新落到女性家庭成員身上。為了避免這種情況發(fā)生，日本最終沒有設(shè)置現(xiàn)金給付的選擇。韓國長期照護保險提供現(xiàn)金給付，但也僅限于使用者所處地區(qū)照護機構(gòu)不足或患傳染病不得不由其家族成員照護的情況。現(xiàn)金給付，是對老年人家庭成員等非正式照護者的勞動補償。畢竟社會化照護不能完全取代家庭照護，需要對家庭照護人員進行政策層面的支持。家庭內(nèi)部照護有助于形成以家庭、社區(qū)為中心的老年人照護和贍養(yǎng)，有益于減輕照護機構(gòu)負擔(dān)和降低整體照護費用。當(dāng)然，也可能產(chǎn)生一些消極影響。現(xiàn)金給付可能會對當(dāng)前家庭照護的主要責(zé)任人——女性的就業(yè)產(chǎn)生影響，并固化家庭照護中女性的作用，增加女性勞動；可能會導(dǎo)致照護者套取補貼，增長老年人臥床時間，不能為老年人提供高質(zhì)量的照護服務(wù)，甚至成為虐待老人的溫床。

在我國，由于地區(qū)間經(jīng)濟和養(yǎng)老服務(wù)水平發(fā)展不均衡，可以根據(jù)地區(qū)差異施行以提供入戶和機構(gòu)服務(wù)給付為主、以現(xiàn)金給付為補充，對家庭照護者提供適當(dāng)補貼的多層次給付方式。

（二）對失智癥群體的照護需早日提上日程

2011年，韓國頒布了《失智癥管理法》，以此為基礎(chǔ)施行失智癥相關(guān)管理政策。韓國保健福利部已制定頒布了三次失智癥綜合管理計劃。《第一次失智癥綜合管理對策》主要包含以下四方面的內(nèi)容：改變?nèi)藗儗κе前Y的否定性認知；構(gòu)建失智癥早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療體系；推動、完善從中央到社區(qū)的失智癥機構(gòu)建設(shè)；施行綜合性、體系化的失智癥應(yīng)對和管理。《第二次國家失智癥管理綜合計劃》在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上，更加重視預(yù)防和照護制度方面的服務(wù)政策。2015年韓國65歲以上人口的失智癥患病率為9.79%，預(yù)計2016年達到9.99%。①韓國保健福利部：“2012年失智癥患者率9.18%，失智癥患者數(shù)量20年增加2倍”（報道資料），2013-5-3，第2頁。《第三次國家失智癥管理綜合計劃（2016～2020）》的政策重心也由強化政府的預(yù)防和管理作用轉(zhuǎn)向加強對失智癥患者家庭的支持（參見表3）。

表3 韓國政府頒布的三次失智癥管理計劃

失智癥表現(xiàn)為認知機能的退化，對患者而言是一種逐漸被剝奪人類尊嚴的疾病，對其家庭來說，意味著正常生活的擾亂。由于失智癥患者存在走失、憂郁、暴力等多種風(fēng)險，需要全天候的照護。這需要政府加強干預(yù)和管理，提供幫助患者改善認知能力的活動項目，減輕家庭照護負擔(dān)，建立起對患者和家庭的雙向支持體系。

（三）強化干預(yù)，延長老年人的健康余壽

日本2006年施行的新介護保險制度，將輕癥老年人納入保障體系，旨在通過早期干預(yù)服務(wù)防止老年人介護判定分數(shù)快速上升。長期來看，早期干預(yù)管理既可以減輕長期照護帶來的財政負擔(dān)，還可以延長老年人的健康余壽，提升老年人的生活質(zhì)量。日本地方政府直接運營或委托法人團體運營的“社區(qū)整合照護中心”，以介護預(yù)防管理為工作重點，內(nèi)容包括：“要支援”1、2級服務(wù)對象的照護計劃制定、對能自理者開展預(yù)防工作、對預(yù)防給付和社區(qū)支援事業(yè)對象的介護預(yù)防管理等。

國際經(jīng)驗顯示，以預(yù)防為主的醫(yī)療模式與以治療為主的醫(yī)療模式其效率比為4:1。早期發(fā)現(xiàn)失智癥高風(fēng)險群體，并將發(fā)病期推延兩年的情況下，20年后患者的失智癥發(fā)病率可以降低20%；在失智癥初期就進行藥物治療的話，5年后患者需入住照護機構(gòu)的比率可降低45%。①Jorm, Anthony F., Dear B. G. Keith, Nicole M. Burgess. Projections of future numbers of dementia cases in Australia with and without prevention. Australian and New Zealand journal of psychiatry, 2005(11-12): 959-963.老年人的生活自理能力受慢性疾病的影響很大，需要加強日常健康管理，實施慢性病防控戰(zhàn)略，強化慢性病篩查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強化干預(yù)”，實現(xiàn)“醫(yī)防結(jié)合”。

（四）整合社區(qū)資源，實現(xiàn)社區(qū)聯(lián)動

隨著老年人居住方式向獨居型轉(zhuǎn)變，理想的照護方式是老年人不依靠家庭成員可以在家中接受照護服務(wù)，這需要將碎片化的服務(wù)向整合型方向發(fā)展。日本在2005年修訂介護保險法，將政策方向定位在社區(qū)為主的整合型照護，致力打造社區(qū)整合照護體系。日本的“社區(qū)整合照護”是指，根據(jù)社區(qū)內(nèi)老年人的居住情況、生活風(fēng)險、照護需要和需求變化，為他們提供有針對性的、持續(xù)的服務(wù)，打造老年人可以安全、放心、健康生活的環(huán)境體系。②[日]日本地域包括照護研究會：《地域包括照護研究會報告書》，2010年，第3頁。社區(qū)整合照護體系建設(shè)的政策目標(biāo)有五方面：1.加強介護與醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合；2.二十四小時定期巡視，發(fā)現(xiàn)狀況隨時應(yīng)對，提高入戶服務(wù)的質(zhì)量；3.強化自立支援型預(yù)防服務(wù)，預(yù)防輕癥老人進入要介護狀態(tài)；4.情感慰藉、供餐、購物等多元化的生活支援服務(wù)；5.老年人住宅修繕。

日本的社區(qū)中建有綜合性的社區(qū)整合照護中心，功能包括：居民咨詢、老年人維權(quán)、介護管理、介護預(yù)防管理、介護預(yù)防支援等，配有專業(yè)的保健師、社會福利師、護士、介護支援專員（經(jīng)理人）等。以介護管理工作為例，其核心內(nèi)容是建立行政機關(guān)、社會福利機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、各種協(xié)會等都包括在內(nèi)的社區(qū)聯(lián)系網(wǎng)。此外，還組織社區(qū)居民學(xué)習(xí)小組進行介護保險和相關(guān)介護知識的學(xué)習(xí)，這也有助于整合照護中心和居民關(guān)系的強化以及預(yù)防工作的開展。社區(qū)中還有一些被稱為“團體家庭”的小規(guī)模服務(wù)機構(gòu)。團體家庭以輕癥要介護者和要支援者為服務(wù)對象，以日間照護為主、兼顧臨時托管和入戶服務(wù)。規(guī)模小反而有助于增進使用者和照護人員之間的關(guān)系，家庭氛圍下的服務(wù)有助于提升使用者的滿意度。無論是綜合性的社區(qū)整合照護中心還是小型的團體家庭，都注重與社區(qū)的融合和聯(lián)動，避免老年人生活的隔絕。

（五）實現(xiàn)醫(yī)療與照護的有效結(jié)合

建立長期照護保險制度有兩條途徑：一是內(nèi)嵌于醫(yī)療保險之中的長期（醫(yī)療）護理保險制度，在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上增加生活護理的內(nèi)容；另一條途徑是建立獨立運行的長期照護保險制度，這也是日韓兩國的做法。大部分OECD（經(jīng)合組織）國家視長期照護為醫(yī)療服務(wù)的延長，并不視為單獨的社會風(fēng)險，未對兩者的邊界進行明確劃分，將長期照護保險作為社會保險的一部分納入現(xiàn)行社會保障體系中。長期照護服務(wù)和醫(yī)療護理之間邊界模糊。兩種服務(wù)和制度有獨立部分，也有重疊部分。原則上說，老年人長期照護保險是為受非治愈性的退行性疾病的影響、自身難以維持日常生活的老年人提供的照護保障；從照護內(nèi)容上看，日常生活護理所占的比重均值超過80%，是長期照護的重點。日韓政府希望通過長期照護保險來解決醫(yī)療保險帶來的長期住院和財政浪費問題。因此同時需要兩種服務(wù)的老年人，只能二者擇一。醫(yī)療服務(wù)可以遵循患者的決定，長期照護服務(wù)需要第三方的判定，但決定權(quán)最終在申請者手中——雖然需要醫(yī)療服務(wù)但因費用問題而選擇進入長期照護機構(gòu)，或雖不需要醫(yī)療服務(wù)但不愿意進入照護機構(gòu)而選擇長期住院。這就需要從等級判定階段就加強兩個服務(wù)領(lǐng)域的聯(lián)系，共同判定申請者應(yīng)該接受哪種服務(wù)或是需要兩種服務(wù)。此外，由于服務(wù)對象的身體機能狀態(tài)是動態(tài)變化的，還應(yīng)根據(jù)其機能狀態(tài)變化進行相應(yīng)的服務(wù)轉(zhuǎn)換和變更。這種及時的變更也是以兩種服務(wù)制度的關(guān)聯(lián)性對接為基礎(chǔ)。

五、結(jié)論及建議

日韓兩國通過施行老年人長期照護保險制度，一定程度上緩解了老年人口的照護問題，無論對社會整體還是對家庭或個人都帶來有益的變化。從國家層面來說，老年人長期照護保障制度的實施加快了老年照護服務(wù)領(lǐng)域的市場化速度，參與照護的民間企業(yè)增加，老齡產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模擴大。老年人長期照護保險制度及相關(guān)政策成為發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)的引擎動力。①田楊：《韓國發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)的經(jīng)驗借鑒與啟示》，《社會福利（理論版）》，2015（4）。從家庭層面來說，韓國在正式推行長期照護保險制度之前進行過試點工作，結(jié)果證明，長期照護服務(wù)可以減輕家庭內(nèi)部的撫養(yǎng)負擔(dān)，改善家庭關(guān)系，提高家庭成員的生活滿意度。②[韓]洪世英、徐鐘姬：《孝道的商品化研究：對長期照護服務(wù)的研究》，《老年福利研究》，2012，57（2）。從個人層面來說，日本對長期介護保險受益人的健康相關(guān)研究顯示，介護程度對健康效果影響顯著，享受的介護程度越高，老年人的生命質(zhì)量越高。

當(dāng)然，兩國的長期照護保險制度也存在一定的問題，需要在今后的實踐中繼續(xù)發(fā)展和完善。第一，需求群體及照護服務(wù)的不斷膨脹導(dǎo)致財政支出不斷增長。資金是體制運行的基本保障。就目前日本介護保險運行的情況看，由于政府補貼的比例大，給各級財政造成很大壓力。為保證介護保險給付的合理支出水平及控制給付成本的上升，需要建立良好的成本控制機制，確保支出不超過預(yù)設(shè)的水平線。這也是2006年日本介護預(yù)防政策實施的目的所在。第二，市場化帶來的影響，服務(wù)機構(gòu)過快增長但專業(yè)人力不足。2008年～2012年韓國入戶服務(wù)機構(gòu)增長率達到93.9%，其中大多為營利性的小規(guī)模機構(gòu)，由于人力培養(yǎng)需要一個周期，多數(shù)機構(gòu)的照護人員缺乏實務(wù)經(jīng)驗，導(dǎo)致服務(wù)水平受限。③[韓]宣佑德等：《老年人長期照護服務(wù)的質(zhì)量管理體系改善方案》，韓國保健社會研究院研究報告，2014年，第11-12頁。第三，服務(wù)供給與實際需求之間出現(xiàn)矛盾。以韓國為例，2014年長期照護保險制度新增設(shè)失智癥特別等級，為該群體（僅）提供義務(wù)性認知訓(xùn)練活動。但符合等級標(biāo)準(zhǔn)的受惠者及其家屬更希望能夠提供家務(wù)援助等方面的入戶服務(wù)。部分可托管失智癥老人的日間照護機構(gòu)，照護人員與失智癥老年人的比例為1:7，只能提供基本的安全保障，很難實現(xiàn)個性化需求服務(wù)。④[韓]李光石、李姬珠：《失智癥特別等級制度運營中地方政府的作用研究》，《老年福利研究》，2016（2）。

對于需要長期照護的老年人，子女身體力行進行照顧可以帶給老年人更多的溫暖和歸屬感，但現(xiàn)實情況決定子女有心無力。隨著服務(wù)業(yè)水平的提高和服務(wù)領(lǐng)域的多元化拓展，在傳統(tǒng)的家庭非正式照護體系外產(chǎn)生了正式的照護體系。涂爾干曾指出，社會分工的細化、職業(yè)群體的發(fā)展帶來一個功能和諧與完備的社會。⑤[法]涂爾干：《社會分工論》，渠敬東譯，北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2008，第3頁。長期以來，重醫(yī)療輕照護傾向?qū)е吕夏暾兆o在我國未形成獨立的社會語境，制度化支持尚未形成體系，市場服務(wù)缺乏有效動力。目前，我國老年人照護服務(wù)現(xiàn)狀與需求滿足之間存在很大差距。

政府擔(dān)負著構(gòu)建老年福利服務(wù)傳遞體系的重要責(zé)任，建立有效的公共支持機制，發(fā)展多層次的老年人照護服務(wù)體系，這是我國建設(shè)具有民族特色和時代特征孝親敬老文化的內(nèi)在要求，也是日韓老年照護保障政策帶給我們的啟示。構(gòu)建老年人長期照護保障制度，需要兩大結(jié)合：普惠性支持與專屬性服務(wù)相結(jié)合，需求方支持與服務(wù)供應(yīng)方培育相結(jié)合。老年人照護服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)提倡自理老人以居家照顧為主、輕度失能老人以社區(qū)照料為主、中度以上失能老人以機構(gòu)照護為主；失智老年人是當(dāng)前我國照護服務(wù)的盲點，農(nóng)村失能老年人是我國照護服務(wù)發(fā)展的短板，其長期照護處于市場選擇和公共保障的邊緣，應(yīng)加大對失能失智群體的關(guān)注力度。此外，就數(shù)量和所占比例而言，機構(gòu)養(yǎng)老是補充，但從整個養(yǎng)老服務(wù)體系中所起的作用來看，特別是在為老年人提供長期照護服務(wù)方面，養(yǎng)老機構(gòu)是重要的支撐。其中，社區(qū)嵌入型照護機構(gòu)的培育和發(fā)展將成為實現(xiàn)老年人就地養(yǎng)老和接受長期照護服務(wù)的有效途徑。

Implication of the Long-term Care Policies for Older Adults in Japan and South Korea

Tian Yang

Government takes the important responsibilities to establish a welfare service system for the older adults. During the long-term care service development, Japan and South Korea have gradually established a systematic and accurate care service mode for the older adults. Through the comparative analysis of the long-term care insurance policies in Japan and South Korea, the author summarizes their successful experience and development predicament. At the same time, based on the discussion of the Qingdao mode and Nantong mode, which are the experiments launched for the care insurance system in China, the author puts forward such policy directions as cash payment for the care service, care for the senile dementia group, strengthening health intervention, resources of the entire community and combining with medical care.

Long-term Care; Social Insurance; Senile dementia; Health Intervention

（責(zé)任編輯：鄭文換）

國家社科基金青年項目“農(nóng)村留守老人家庭贍養(yǎng)的社會支持機制研究”（16CRK010）的階段性成果之一。

田楊，山東社會科學(xué)院人口學(xué)研究所助理研究員，社會學(xué)博士，主要研究方向為老年人口問題、女性問題。（濟南，250002）