團體認知行為療法改善孤獨癥譜系障礙兒童父母心理狀態*

陳敏榕 薛 漳 黃林娟 陳 玲 黃美欽

中國.福建省福州兒童醫院心理科(福建醫科大學教學醫院) 350005 E-mail:496142477@qq.com

·論 著·(心理干預)

團體認知行為療法改善孤獨癥譜系障礙兒童父母心理狀態*

陳敏榕 薛 漳 黃林娟 陳 玲 黃美欽

中國.福建省福州兒童醫院心理科(福建醫科大學教學醫院) 350005 E-mail:496142477@qq.com

目的:評估孤獨癥譜系障礙(ASD)兒童父母的心理狀態,并采用團體認知行為療法對其進行心理干預,探討主要的療愈因子。方法:ASD兒童父母32例,作為實驗組進行為期10周的團體認知行為治療,匹配的對照組不做干預。干預前后1周行SCL-90及特質應對方式測查,干預后實驗組施行團體療效因子問卷。結果:消極應對、抑郁因子、精神病性因子及其他因子的測量效應,時間與組別的交互效應均有統計學意義(F=15.25,10.00, 28.3,4.21;P＜0.05);進一步簡單效應檢驗,對照組與實驗組基線水平無差別(P＞0.05);組別效應分析顯示,干預后實驗組的SCL-90總分、消極應對得分顯著低于對照組(F=15.63,15.25;P＜0.05)。團體療效因子相對重要性排序靠前的6個因子分別為行為模仿、普同性、希望重鑄、自我了解、信息傳遞、社交技能發展。結論:團體認知行為治療可有效改善ASD兒童父母心理狀態,團體療效因子中行為模仿、普同性、希望重鑄起主要作用。

團體干預;孤獨癥譜系障礙;父母;心理狀態

兒童孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)是一種發生于兒童早期的嚴重的神經發育障礙[1]。其求治和康復的過程漫長又艱難,作為核心干預力量的家長在照顧和養育患兒過程中挑戰重重,身心壓力巨大,家庭生活質量嚴重受損,ASD兒童父母的心理健康水平明顯低于正常兒童父母,存在更多的心理和情緒上的問題,更易出現心身障礙[2-5]。國外相關研究結果表明,對于ASD兒童父母提供心理健康宣教和教育技能訓練可以明顯提升其心理健康水平和適應能力[6];提升對ASD的認知,理解ASD,提升父母的管理技能和自信可以降低焦慮,可以有效緩解該群體的壓力,進而促進對于ASD群體的干預效果[7]。團體認知行為療法以其短時、低成本、高效在普通人群及各種精神障礙干預中取得成效[8-13],但尚未有應用于ASD兒童父母群體的報道。本研究對ASD兒童父母中普遍存在的抑郁情緒等心理衛生狀況進行評估,采用團體認知行為療法為主導技術對ASD兒童父母群體進行心理干預,并探討影響干預效果的療效因子及認知行為治療技術在該團體中的應用形式,希望尋找一條行之有效的促進ASD兒童家長心理健康的干預模式。

1 對象與方法

1.1 對象

團體成員為2014年6月-2015年10月期間,已經在機構進行康復訓練不超過半年的ASD兒童的父母32例,自愿報名全程參加團體認知行為治療小組并簽署保密協議,作為實驗組。從未報名參加干預進入機構訓練不超過半年的ASD兒童父母群體中,征集自愿參加前后測的個體,并從中抽取出與實驗組匹配的群體30例,作為對照組。納入標準:①孤獨癥譜系障礙患兒父母,所有入組患兒均符合美國精神疾病診斷統計手冊第5版(DSM-V)關于孤獨癥譜系障礙的診斷標準;②初中以上受教育程度,能夠理解和完成各項治療內容;③排除重大精神或軀體疾病,智力無障礙,無自殺傾向等。

實驗組32例,女性28例,男性4例;年齡24～41歲;平均年齡(29.37±4.36)歲;受教育程度初中8例,大中專24例;患兒年齡2～7歲,平均(3.17±0.95)歲;患兒為男孩23例,女孩9例。對照組30例,女性26例,男性4例;年齡23～40歲;平均年齡(29.13±4.12)歲;受教育程度初中8例,大中專22例;患兒年齡2～7歲,平均(3.27±1.23)歲;患兒為男孩23例,女孩7例。對照組患兒家長年齡性別,受教育程度,兒童年齡性別,與實驗組相比均無統計學差異(P＞0.05)。

本研究經過福建省福州兒童醫院倫理道德委員會批準。全體研究對象簽署了知情同意書,并被告知可以隨時終止退出研究。研究過程所有數據均予以數字編碼并嚴格保密。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評量表[14](SCL-90) 該量表包括90個項目,包含有較廣泛的精神癥狀學內容,從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等均有涉及。共10個因子,每個因子包含指定項目,每個項目5級評分,可以較準確評估個體的自覺癥狀,廣泛應用于精神科和心理咨詢門診,作為了解個體心理衛生問題的評定工具。

1.2.2 特質應對方式問卷[15](TCSQ) TSCQ是國內第一個自編的應對量表,以針對情緒應對為主,用于反映個體存在的那些具有相對穩定的,與人格特質有關的,對個體的身心健康有影響的應對策略。量表共20個條目,每個條目分為5級,其中消極應對(Negative Coping,NC)和積極應對(Positive Coping,PC)各10個條目,累加對應的項目得分為NC或PC的總分。

1.2.3 團體心理治療療效因子問卷[9-10]參考團體心理治療理論與實踐第5版及團體認知行為治療第1版設定13個療效因子:普同性、利他主義、希望重鑄、傳遞信息、原生家庭的矯正性重現、社交技能發展、行為模仿、團隊凝聚力、存在意識因子、情緒宣泄、人際學習投入、人際學習產出、自我了解。團體干預完成后1周由家長對13個療效因子的作用進行排序,共1～13分,按照排序先后表明其在團體中的重要性,總分除以例數為該項因子的均分,均分按照由低到高排序,得分越低療效越大。

1.2.4 施測方法 量表施測,由統一培訓的福建省福州兒童醫院心理科工作人員向家長詳細說明填寫要求,現場填寫并回收問卷,以保證數據真實性和可靠性。工作人員不參與對試驗組的團體干預治療。

1.2.5 治療方法

1.2.5.1 團體的創建與治療形式 封閉式團體,每周1次,連續10周,每次120分鐘。治療前1周實驗組篩選與入組談話。團體治療前后1周,分別進行前后測。實驗組32例分別來自3個團體,每個團體10～12人,由系統學習過認知行為治療、團體心理治療的心理治療師1名,負責定點實施團體干預,團體采用結構化的治療方案。

1.2.5.2 團體認知行為治療內容設計 在前期預實驗階段,我們廣泛收集ASD兒童家長的需求,集中如下幾點:在陪伴患兒康復訓練過程,患兒出現的大量情緒行為問題及刻板行為的處置;家庭中有無可行的訓練方法,家長怎樣幫助孩子發展適應性行為;家長本身心理狀態的調整等等。本研究設計在回應家長需求的基礎上參考了國外比較成熟的干預方案,制定了針對ASD兒童父母的為期10周的全封閉式結構化以認知行為技術為主導的干預方案,團隊命名為“覺察、接納、承諾-星媽在行動團體”具體內容見表1。

表1 團體認知行為治療方案

1.3 統計處理

應用SPSS 16.0軟件包進行數據分析,治療前后資料及療效因子采用描述性統計量(±s)表示,對實驗組和對照組的基線數據進行獨立樣本t檢驗,干預后測量使用重復測量方差分析,其中組別為組間變量。

2 結 果

本研究以α=0.05(2-tailed),1-β=80%的統計檢驗力,以及預實驗所得均值標準差進行樣本量估計,得出研究所需最小樣本量為50例。考慮脫落率因素,最終確定樣本量為62名,實驗組32名,對照組30名。干預中實驗組脫落1例,干預完成后,進行剔除極端數據處理,實驗組剔除1例;實驗組最終數量為30例。

2.1 實驗前的同質性檢驗

干預前,實驗組與控制組基線SCL-90總分、軀體化、強迫狀態、人際、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性、其他因子均不存在顯著差異(P＞0.05),說明干預前實驗組與對照組同質。

2.2 SCL-90總分及各因子后測數據分析

對SCL-90總分與其10個因子進行2(組別:對照組、實驗組)×2(測量:前測、后測)的重復測量方差分析;其中,組別為組間變量,見表2。

抑郁因子、精神病性因子與其他因子的測量效應均有統計學意義;SCL-90總分的組別效應有統計學意義;SCL-90總分、軀體化因子、恐怖因子與精神病性因子的測量與組別的交互效應均有統計學意義(見表2),說明干預是有意義的。

由于交互效應存在統計學意義,因此需要進一步進行簡單效應檢驗,以組別為自變量的干預效應分析顯示,實驗組與對照組基線測量所得SCL-90總分與各因子得分差異無統計學意義;經過干預,對照組與實驗組后測SCL-90總分差異存在統計學意義,且實驗組得分顯著低于對照組;對照組與實驗組后測軀體化因子、恐怖因子與精神病性因子得分差異不存在統計學意義。以測量為自變量的時間效應分析顯示,SCL-90總分、軀體化因子、恐怖因子與精神病性因子前后測得分差異不存在統計學意義。對照組的SCL-90總分、軀體化因子、恐怖因子與精神病性因子前后測得分差異存在統計學意義,且后測得分顯著高于前測。說明干預可以改善不利于健康的消極因素,而不進行干預,家長的心理健康狀態可能惡化。

2.3 特質應對方式分析

消極應對測量與組別的交互效應有顯著意義。經過干預,對照組與實驗組后測消極應對NC的得分存在統計學意義,且實驗組得分顯著低于對照組,說明干預對降低消極應對有幫助。

表2 SCL-90總分與各因子的重復測量方差分析

表3 特質應對方式的重復測量方差分析(±s)

表3 特質應對方式的重復測量方差分析(±s)

項 目 基 線對照組(n1=30) 實驗組(n2=30)主體內效應F后 測對照組(n1=30) 實驗組(n2=30) NC 29.10±5.82 32.13±7.28 30.40±6.07 27.27±3.44 15.25**PC 33.53±6.58 33.63±6.02 31.50±7.24 35.00±7.56 3.90

2.4 團體療效因子分析

團體療效因子問卷中各因子重要性排序如下:①行為模仿(4.47±3.05);②普同性(5.03±3.10);③希望重鑄(5.67±3.57);④自我了解(5.73±3.89);⑤信息傳遞(6.03±4.72);⑥社交技能發展(6.33±3.62);⑦存在意識因子(6.40±4.72);⑧團隊凝聚力(6.63±3.01);⑨情緒宣泄(8.10±2.79);⑩利他主義(7.03±2.83);○11人際學習投入(8.77±2.98);○12人際學習產出(9.00±2.90);○13原生家庭的矯正性重現(10.55±2.60)。

3 討 論

認知行為療法是根據人的認識過程影響其情緒和行為的理論假設,強調造成情緒困擾的并非事件本身而是人對事件的看法,強調了個體的主觀能動性及認知在個體心理健康中的重要性,其采用認知重建,接納感受,發展適應性行為,促進個體身心健康發展。而團體治療則能在同一時間內讓多名來訪者接受治療。團體創造了一個環境一起來學習和使用認知行為療法,團體同時為組員提供安全、穩定、包容、接納、尊重的抱持性環境,增進組員間情感的流動,自我的覺察,降低人際防御,減少人際孤獨,擴大人際交往,創造歸屬需要促進療愈[10]。因此本研究方案設計表1所示,用了2次時間來認知ASD、對兒童行為功能進行分析、傳授父母應對技能。用7次時間針對家長的情緒覺察、認知挖掘,探討自幼形成的觀念如何制約我們的情緒行為,學會分辨僵化的自動思維對我們生活造成的危害。通過改變認知或改變行為感受可控性,進而改善情緒,讓家長不再陷入負性情緒或負性思考中,通過同質群體彼此之間的交流與相互的支持,促進ASD兒童父母覺察成長并承擔責任,積極介入ASD兒童的康復行動。

干預前兩組無差別,系同質團體。表2重復測量方差分析顯示,團體干預在降低抑郁、精神病性癥狀及其他情緒上有幫助。在以組別為自變量的干預效應分析顯示,實驗組后測的SCL-90總分顯著低于對照組,提示團體干預對于改善ASD兒童父母的心理健康狀態有幫助,這與國外相關研究是一致的[6-7]。以測量為自變量的時間效應分析顯示,對照組的SCL-90總分、恐怖因子、精神病性因子,軀體化因子得分提高,推測可能與隨著時間推移,未得到任何干預的對照組除了疾病帶來的精神負擔外,經濟壓力,患兒康復進展緩慢、伴隨訓練出現的情緒行為問題使得家長疲于應對,也會造成ASD兒童父母身心壓力驟增,軀體化癥狀增多,心理問題加重。反證了團體干預方案可以控制不利于心理健康的消極因素。

特質應對方式是有一定的跨情境特異性,對個體身心健康有穩定影響的應對方式,以情緒應對為主。其中消極應對方式以情緒低落、易激惹和回避行為為主要表現,與SCL-90總分呈高度正相關[14],這與本研究是一致的。從表3特質應對方式的重復測量方差顯示,干預可以改善ASD兒童父母消極應對,改善其低落心境。推測患兒父母通過團體中的學習與榜樣示范作用等不再回避,直面困難情境,承擔并成長。以認知行為療法為主的團體干預對于主觀有改變愿望并身心痛苦的ASD兒童父母有較大的幫助,這與Wei wei lai[16-19]等的研究一致。

在本研究團體干預起效的同時我們關注究竟是什么帶給成員療效。本研究團體療效因子分析顯示,團體中相互的行為模仿、別人與我有一樣的困難(普同性)、希望重鑄、信息傳遞、自我了解,社交技能發展等是前幾位起效的療愈因子。雖然與存在主義治療團體中療效因子的排前的更多為人際投入和產出有所不同[10],但本研究以認知重建為主導的團體干預在短時間內,實現了幾個重要信念的改變:一、別人與我有一樣的困難,認同其他家長分享的感受、想法和問題,我不再是孤獨的、可恥的、我們都是不幸的,這種外歸因的認知方式會讓ASD兒童家長感到不孤單,心理防御下降,減少自責,只要心靈開放就會帶來變化和成長。二、團體為成員提供了適合人際交往的環境,團體中觀察其他ASD兒童父母的自我探索、作業及榜樣力量,通過模仿行為拓展了個人知識和技能,促進成員人際交往技能發展。三、認知團體中對孤獨癥的宣教、教授家長對患兒進行行為功能分析并教給應對技能,教給家長如何在家庭中切實幫助患兒發展適應性行為、以及共享一些優質資源都會起到信息傳遞的作用,同時隨著家長管理技能的提升,使得家長對患兒康復更有信心,燃起新的希望。四、隨著認知行為療法學習地深入,家長學會覺察情緒、管理情緒、減壓,學會以更健康的方式處理自己的問題,不再回避,父母都更多地意識到自己在孩子康復中承擔的責任,存在意識增強,更有擔當。同時團體中的其他療效因子如團隊凝聚力、利他主義、人際的投入與產出等等都在不同個體的不同階段起到相應的作用。對療效因子的分析讓我們對以團體的形式對ASD兒童父母進行心理援助充滿了信心,相信父母身心健康思想統一,能更有效地介入兒童早期康復。

本研究發現,我們應ASD兒童家長需求設計的團體認知行為干預方案對緩解患兒父母的身心壓力,改善其心理狀態有幫助,團體中行為模仿、普同性、希望重鑄起到主要作用。接下來方案還可以根據家長心理篩查的結果細化成不同的形式。如針對不同家長的需求,可以做成關于疾病認知及常見共性問題的教育性大團體,也可以做成針對確有身心困擾家長的支持或干預性小團體。本研究樣本量小,其普遍性意義有待進一步考證。本研究僅進行干預前后測,如果隨訪更長時間,干預的意義或許更會不同。本課題干預內容、干預方法的設計、干預過程得到督導老師的指導,并仍在不斷完善中,模式成熟可以較大規模地培訓心理專業從業人員,通過入駐特殊康復訓練機構或社區,期待對重疾患者近親屬提供相對高效的團體心理援助。

[1]精神障礙診斷與統計手冊(案頭參考書)(第五版),美國精神醫學學會編著,美國張道龍等譯[M].北京:北京大學出版社,2014: 22-25

[2]周長虹,鄒華,衡中玉,等.孤獨癥兒童父母的生活質量與應對方式相關性研究[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2010,19(12): 1113-1115

[3]冀永娟,賀莉娜,吳媛,等.孤獨癥兒童臨床問題與父母心理健康狀況的相關性研究[J].中國兒童保健雜志,2011,19(12):1133-1136

[4]章麗麗,張楓,楊潔.孤獨癥兒童父母焦慮抑郁及相關因素研究[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2010,19(8):718-719

[5]劉振寰,謝巧玲,張勇.孤獨癥兒童家長生存質量的研究[J].中國兒童保健雜志,2013,21(4):433-435

[6]Bruce Tonge,Avril Brereton,Melissa Kiomail,et al.Effects on parental mental health of an education and skills training program for parents of young children with autism:A randomized controlled trail[J].Journal of the American Academy of Child& Adolescent Psychiatry,2006,45(5):561-569

[7]Judy Farmer,Andrea Reupert.Understanding autism and understanding my child with autism:An evaluation of a group parent education program in rural Australia[J].Aust J Rural Health, 2013,21(1):20-27

[8]Nilsson K K,Jorgensen C R,Craig T K J,et al.Self-esteem in remitted bipolar disorder patients:A meta-analysis[J].Bipolar Disorders,2010,12(6):585-592

[9]彼得.J.柏林等編著.崔麗霞等譯.團體認知行為治療[M].北京:世界圖書出版公司北京公司,2011:21-44

[10]Yalom ID著.李敏,李鳴譯.團體心理治療-理論與實踐[M].北京:中國輕工業出版社,2010,1-66

[11]鄭開梅,郝志紅,周萌萌,等.高職高專生抑郁情緒的團體干預[J].中國健康心理學雜志,2009,17(5):612-613

[12]鐘佳涵,李波,劉素貞.團體正念認知訓練對大學生焦慮水平的影響[J].中國健康心理學雜志,2015,23(7):1067-1071

[13]鄭凱,何元慶.團體心理輔導改善大學生人際關系的實驗研究[J].中國健康心理學雜志,2009,17(8):985-986

[14]吳文源.癥狀自評量表//中國行為醫學科學編輯委員會編.行為醫學量表手冊[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2005:64-65

[15]姜乾金,黃麗,盧杭生,等.特質應對問卷的進一步探討[J].中國行為醫學科學,1999,8(3):167-169

[16]Wei Wei Lai,Tze Jui Goh,Tian P SOei et al.Coping and wellbeing in parents of children with autism spectrum disorders (ASD)[J].J Autism Dev Disord,2015,45(8):2582-2593

[17]Diane M L,Naomi V E,Thomas L W.Feeling good,feeling bad: Influences of maternal perceptions of the child and marital adjustment on well-being in mothers of Children with an autism spectrum disorder[J].Journal of Autism and Developmental Disorders,2011,41(7):848-858

[18]張薇,杜亞松,劉曉虹.孤獨癥兒童父母心理健康及其對患兒影響的研究[J].中國兒童保健雜志,2013,21(4):382-384

[19]Rizk S.Leisure and social participation and health-related quality of life in caregivers of children with autism[J].Ochr Occup Particip Health,2011,31(4):164-171

Study on Group Cognitive-behavioral Therapy on Mental Status of Parents of Children with Autism Spectrum Disorders

CHEN Minrong,XUE Zhang,H UANG Linjuan,et al
Mental Health Division,Fuzhou Children Hospital of Fujian,Fuzhou350005,China

Group therapy;Autism spectrum disorder;Parents;Mental status

R395.9

A

1005-1252(2017)02-0271-06

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.02.030

2016-11-09)

http://www.cjhp.com.cn/

福州市衛計委青年科研項目(編號:2013-S-W20)

【Abstract】Objective:To evaluate the mental status of parents of children with autism spectrum disorders,use group cognitive-behavioral therapy to intervene,explore the main treatment factors.Methods:32 cases of parents, whose children with autism spectrum disorders were selected as test group for a period of 10 weeks of group cognitive-behavioral therapy,matched control group without any intervention.Using SCL-90,Trait Coping Style Questionnaire,Group psychotherapy therapeutic factors questionnaire to examine them.Results:The interactive effect between time and group of negative coping style,scores of depression,psychoticism and others were statistically significant(F=15.25,10.00,28.3,4.21;P＜0.05),seperate analysis showed that at baseline there were no difference between two groups,after intervention,the total score of SCL-90,negative coping style of test group were lower than those in control group(F=15.63,15.25;P＜0.05).The top 6 factors which were relatively important,were behavior imitation,universality,hope recast,self understanding,information transmission,and social skill development.Conclusion:Group cognitive-behavioral therapy can effectively improve the mental health of parents of children with autism spectrum disorders.It is Imitation,universality and hope recast of the group therapeutic factors that dominate.