角膜屈光手術治療近視眼的發展*

北京大學深圳醫院眼科 （廣東 深圳 518036）

陳儀樂 章偉利 吳 蓉 王 蔚 胡慧麗 李金瑛

·綜述·

角膜屈光手術治療近視眼的發展*

北京大學深圳醫院眼科 （廣東 深圳 518036）

陳儀樂 章偉利 吳 蓉 王 蔚 胡慧麗 李金瑛

角膜；屈光手術；近視眼

近年來，由于科技的發展及人們對近視力需求的提高，近視眼的發病率呈逐年上升趨勢。迄今，仍無一種方法可以從根本上治療近視。現市場上主流的矯正近視方法包括佩戴框架眼鏡，佩戴角膜接觸鏡以及進行屈光手術[1]。隨著現代眼科顯微手術的快速發展，角膜屈光手術的理論不斷發展以及新技術的完善。角膜屈光手術是通過各種手段改變角膜的屈光力，從而改變眼鏡的屈光狀態，最終達到矯正屈光不正的目的。角膜屈光技術現已經非常成熟，其安全、有效且并發癥少等優點使之成為最受患者青睞的屈光手術。在角膜屈光手術在眼科領域面市的二三十年時間里，角膜屈光手術術式已經經歷了幾次跨越性的變革。

1 角膜放射狀切開術(Radial keratotomy，PKK))

在1979年，前蘇聯Fyodrov醫生首次在近視眼患者眼上施行了角膜放射狀切開術(PK)，這次手術成功矯正了患者的近視及散光，開啟了現代矯正屈光不正的大門。PK是在角膜光學區外的旁中央和周邊地區的行若干條角膜前表面放射狀切口，在眼內外壓力的作用下角膜中央區變得平坦，從而角膜屈光力降低，最終矯正近視。Waring等人進行前瞻性的多中心的臨床研究，經過4年的隨訪證實了PK的有效性及相對安全性[2]。然而，PK的手術方式決定了它有無法避免的的局限性。褚仁遠等人對接受PK手術的患者進行隨訪研究，發現對不同患者同樣實施最大的矯正手術量，結果會大不同[3]。PK矯正范圍十分有限，一般只能降低-5.00～-6.00D。更重要的是，由于角膜放射切口的存在，故有角膜放射切口破裂的潛在風險，若術后進行激烈地對抗性運動，有可能因為外傷使眼球更易破裂。章偉利等人亦發現30余年前曾行PK手術的患者在白內障術中發生切口破裂的案例[4]。由于PK的局限性及潛在危險，此術式現基本已被淘汰。

2 準分子激光角膜表面切削術(Photorefractive keratectomy, PRRKK))

準分子激光在角膜屈光手術的應用使角膜屈光手術進入了一個全新的激光時代。準分子激光具有精確性高、不穿透角膜及對周邊組織熱損傷小的特點，這些優點促使其在角膜屈光手術領域的快速發展。準分子激光角膜表面切削術(PRK)是最先應用激光治療屈光不正的手術方式。PRK近視手術是在去除角膜上皮后，通過準分子精確切削暴露的角膜基質中心區域，使角膜中央區域扁平，前表面曲率半徑增加，降低角膜屈光力，從而達到矯正近視[5]。大量研究表明PRK手術能有效矯正屈光不正，其術后安全性、預測性高。但PRK術中破壞了角膜前彈力層的完整性且去除了角膜上皮，早期患者會出現明顯的角膜刺激癥狀。由于角膜的炎癥及愈合反應，對于屈光不正度數較高的患者，PRK術后有較大可能發生屈光回退[6]。此外，PRK術后為避免角膜上皮下混濁的發生，需持續使用激素類滴眼液3個月，長期使用激素類滴眼液有發生激素性高眼壓的風險[7]。

3 準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis,LASIK)ASIK)

準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)的問世是角膜屈光史的一次新的變革，LASIK手術使用角膜微型板層刀在角膜上制作一帶蒂的角膜瓣，掀開角膜瓣且暴露下方的角膜基質層，再使用準分子激光精確切削角膜基質層組織，角膜瓣復位后手術完成，角膜曲率得到改變從而矯正了屈光不正。LASIK不破壞角膜上皮和角膜前彈力層的完整性，角膜的炎癥及愈合反應遠遠小于PRK，術后早期患者無明顯的刺激癥狀，術后早期視力即可快速恢復。LASIK術后發生角膜上皮下渾濁及屈光回退的概率也大大低于PRK[8]。LASIK的一系列優勢使之成為現應用最廣泛、最主流的角膜屈光手術。然而，角膜瓣的存在可能引起許多角膜瓣相關并發癥，如在術中發生不完全瓣、不規則瓣、紐扣瓣或游離瓣，術后發生角膜瓣移位、上皮植入或彌漫性層間角膜炎等[9]。此外，由于現國際上一般認為角膜屈光手術術后所保留的角膜瓣下剩余角膜基質床厚度應不低于250μm[10]，否則可能引起術后的角膜擴張甚至醫源性圓錐角膜，所以對于一些角膜厚度較薄但屈光度數高的患者，LASIK不能完全矯正屈光不正[11]。

4 準分子激光上皮下角膜磨鑲術(laseerr--assisted subepithelial keratomileusis，LASEEKK))

準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)利用酒精的化學作用松解角膜上皮基底膜與角膜前彈力層間的粘連使兩者完整分離，制作一角膜上皮瓣，再使用準分子激光對上皮瓣下角膜組織進行精確切削。因為角膜上皮瓣的存在，LASEK縮短了PRK術后的角膜上皮修復時間，減輕了患者術后的疼痛和不適反應[12]。而LASEK與LASIK相比的優點在于其能避免角膜瓣存在的一切可能并發癥，且由于角膜上皮瓣并不累及角膜基質層，所以LASEK術后剩余角膜基質床厚度比LASIK厚，從角膜生物力學方面說更安全穩定。然而，其仍有發生Haze的風險。術中若不慎發生酒精滲漏可能對周邊的角膜組織產生毒性作用，加之不同患者對酒精反應的個體差異性，術中做一帶有活力且完整的角膜上皮瓣并不易，所以LASEK對術者水平要求較高[13]。

5 飛秒激光制瓣聯合準分子激光原位角膜磨鑲術(Femtosecond laser-assisted LASIK; FS-LASIKK))

飛秒激光在角膜屈光領域的應用為之帶來了革命性的改變。飛秒激光是一種波長為1053 nm的紅外光，其能穿越透明的角膜組織而不被吸收，聚焦于角膜組織的任一部位后使組織通過光爆破長生二氧化碳和水組成的微小氣泡，達到分離角膜組織的作用。飛秒激光制瓣聯合準分子激光原位角膜磨鑲術(Femtosecond laser-assisted LASIK; FS-LASIK)是在制作角膜瓣過程使用飛秒激光替代傳統角膜刀。飛秒激光制作角膜瓣時可根據要求在系統程序中設置角膜瓣的直徑大小、角膜瓣厚度、角膜瓣邊緣切口角度以及角膜瓣蒂的位置等參數，全程完全在計算機系統的控制下完成。因此，飛秒激光制作角膜瓣具有均一性高、精確度高切不受角膜曲率影響的優點。由于飛秒激光制瓣能設置角膜瓣邊緣的角度，使角膜瓣復位后更不易發生移位[14-15]。然而，即使FS-LASIK有許多優點，但由于角膜瓣的存在，仍然存在術后角膜瓣移位、上皮植入等角膜瓣相關風險。

6 全飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(Smallll incision femtosecond lenticule extracionn；SMMIILLEE))

全飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(SMILE)是使用飛秒激光在角膜基質層間進行2次掃描形成角膜基質微透鏡，然后使用飛秒激光在透鏡外緣制作深度達角膜微透鏡層面的微小切口，通過切口取出角膜微透鏡，取出角膜微透鏡后角膜形狀得到重塑從而矯正屈光不正。SMILE是迄今最新的角膜屈光手術，因其整個手術過程不涉及掀瓣與翻轉瓣的步驟，從根本上避免了術中及術后的一系列角膜瓣相關問題。SMILE手術已被證實是一項安全、有效、可預測性高且穩定性好的角膜屈光手術[16]。手術過程中保護了角膜表面上皮，前彈力層的完整性也沒有被破壞，避免了PRK術后不適及發生Haze的可能。由于SMILE并沒有制作大切口的角膜瓣，僅有微小切口的角膜蓋仍保留一部分的張力作用，因此術后的角膜生物力學改變較傳統角膜屈光手術更少[17]。此外，SMILE的微創最大限度地減少了對神經的損害[18]，對術后角膜知覺[19]和淚膜穩定亦影響更小。然而，SMILE亦具局限性，正因為其沒有角膜瓣，當發生屈光回退需行二次手術時只能選擇表面切削手術。現階段的系統設置限制SMILE僅能矯正近視加散光度數不超過-10.0D的近視眼患者，由于技術專利和產權問題，現僅有德國蔡司的VISUMAX系統能進行SMILE，以至于手術費用非常昂貴，為患者帶來了較大的經濟壓力。

在當今社會，由于人們物質生活水平的提高，對生活質量要求進一步提高，加之生活觀念的轉變，在“正常眼”上動手術也逐漸被廣大年輕群眾所接收。正因為屈光手術是在“正常眼” 上動手術，患者對術后的視力要求往往比其余眼科患者要求高得多，對手術并發癥的發生也更敏感與難以接受。這種特殊的需要使得屈光手術術者將比其余眼科領域的醫生更加小心謹慎。因為角膜屈光手術是一項“錦上添花”的高選擇性手術，這也促使角膜屈光手術的術式及技術不停的升級改進以不停地滿足患者的高要求。

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R772.2

A

深圳市衛生計生系統科研項目，項目編號：201605001

DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2017.02.028

2017-04-07

陳儀樂，女，醫師，眼科學專業，主要研究方向：近視眼防治

李金瑛