256例重癥手足口病患兒臨床特征再探討

張西凱，盧 娜，張 潔

(河北省滄州市中心醫院兒內四科，河北 滄州 061000)

256例重癥手足口病患兒臨床特征再探討

張西凱，盧 娜，張 潔

(河北省滄州市中心醫院兒內四科，河北 滄州 061000)

目的探討重癥手足口病的臨床特征，為早期識別手足口重癥病例提供依據。方法對256例手足口病患兒登記入院病情評估卡片，對重癥患兒臨床特征進行回顧性分析 ， 并對所有患兒進行血常規和咽拭子病毒分離， 部分病例行腰穿、頭部CT 和MRI。結果256例重癥患兒中EV71病毒陽性188例(73.4%)，柯薩奇A16型陽性18例(7.0%) ，腸道通用病毒陽性35例(13.7%)，病毒咽拭子培養陰性15例(5.9%)；256例患兒中104例頭部CT或MRI發現異常，表現為腦干、大腦灰質區病變；重癥患兒中有6例為<6個月患兒，其中1例死亡，此年齡段容易轉成重癥；出現心率減慢、心血管嚴重衰竭表現18例，血常規中中性粒細胞異常193例(升高165例，降低28例)。結論重癥手足口病并非均由EV71病毒感染導致，部分病例入院時即出現心率減低、血壓降低等極危重癥表現，血中性粒細胞升高較白細胞升高更有利于判斷重癥病例，同時對于皮疹不典型的病例可診斷為“疑似手足口病例”。

手足口病； 肺水腫；腦干腦炎；高血壓

手足口病為腸道病毒感染引起的常見傳染病，5歲以下小兒多發[1]。其中少部分患兒為重癥病例，可能出現腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發癥[2]，危重病例可能很快出現神經源性肺水腫、肺出血，甚至心、肺、腦功能衰竭等危重狀態，并進一步導致患兒死亡[3]。盡管我國原衛生部先后發布《手足口病診療指南(2010年版)》[4](以下簡稱指南)以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[5](以下簡稱共識)，但出現神經源性肺水腫或呼吸衰竭而進行機械通氣的危重癥病例仍時有發生，部分病例很快進展甚至死亡[6]。目前我國手足口病疫苗正在臨床研發階段[7]，但如何早期識別重癥手足口病仍然缺乏快速實用的方法。本研究分析我院收住院的重癥手足口病患兒，選取出便于醫生快速判定的臨床特征進行統計學分析并進行相關討論，旨在為臨床醫生快速判定重癥手足口病患兒提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年6月我院收住院的重癥手足口病患兒256例，男性155例(60.5%)，女性101例(39.5%)，年齡3個月～10歲，平均(23.2±8.2)個月。

1.2 病程 所有重癥患兒入院時病程均在1～5 d內(以發熱或皮疹開始出現計算),入院前未出現發熱10例(3.9%)。發熱24 h內出現重癥表現9例(3.5%)，發熱>24～48 h內出現重癥表現12例(4.7%)，發熱>48～96 h內出現重癥表現201例(78.5%) ，發熱>96 h出現重癥病例表現24例(9.4%)。

1.3 研究方法 2011年11月進行方案設計。2012年3月對兒科醫生、護士進行方法培訓，制定手足口病入院病情評估卡片(包括體溫、癥狀和典型癥狀、血壓、心率、呼吸頻率、體征、血常規、輔助檢查、并發癥等)。2012年5月—2014年6月臨床應用評估卡片，在患兒住院后1 h內均給予病情評估，住院當日均行血常規、咽拭子手足口病毒分離等檢查，給予心率、血氧監護，部分病例于住院期間行腰穿查腦脊液、頭CT或MRI、胸部X線片以及腦電圖等檢查，并依據指南診療方案給予降顱壓、利尿、鎮靜、免疫球蛋白等治療。診斷標準：①手足口病診斷依據《手足口病診療指南(2010版)》4.1條[4]；②手足口病重癥病例診斷標準依據《手足口病診療指南(2010版)》4.3.2條[4]。 2014年8月開始進行數據匯總，進行統計學分析。

2 結 果

2.1 256例手足口病患兒的癥狀和體征 256例患兒發熱≥48 h 者225例(88.0%)，易驚和(或)肢體抖動者203例(79.3%)，嘔吐者168例(65.6%)，意識障礙(包括精神欠佳、嗜睡、異常哭鬧、昏迷等)256例(100.0%)，血壓異常215例[包括嚴重高血壓197例(77.0%)，血壓降低18例(7.0%)]，心率異常237例[包括心率增快219例(85.6%)，心率減慢18例(7.0%)]，氣促212例(82.8%)，呼吸節律異常134例(52.4%)，雙肺可聞及異常濕啰音126例(49.2%)，病理反射和腦膜刺激征陽性143例(55.9%)，白細胞異常178例[包括白細胞升高138例(53.9%)，白細胞降低40例(15.6%)]，中性粒細胞異常193例[包括中性粒細胞升高165例(64.5%)，中性粒細胞降低28例(10.9%)]，其他典型重癥表現(如驚厥、肢體癱瘓、瞳孔對光反射異常)63例(24.6%)。

2.2 病原學檢查結果 256例重癥患兒中EV71病毒陽性188例(73.4%)，柯薩奇A16型陽性18例(7.0%)，腸道通用病毒即除去EV71、柯薩奇病毒A16之外的腸道病毒陽性35例(13.7%)，病毒咽拭子培養陰性15例(5.9%)。另外，256例患兒中有184例(71.9%)于住院期間行腰椎穿刺查腦脊液并行手足口病毒檢測，其中有167例(65.2%)腦脊液壓力增高和(或)細胞數增多，有98例(38.3%)于腦脊液中檢出EV71病毒，有3例(1.2%)于腦脊液中檢出柯薩奇A16型病毒。

2.3 特殊檢查結果 256例患兒中有104例(40.6%)于頭CT或頭MRI發現異常，表現為腦干、大腦灰質區病變；有182例(71.1%)行腦電圖檢查呈現異常慢波。

2.4 病情及轉歸 256例患兒有13例(5.1%)出現下肢單側肢體的癱瘓；30例(11.7%)行氣管插管術、呼吸機機械通氣，其中4例因呼吸機撤機困難行氣管切開置管；有1例(0.4%)于住院期間死亡，為4個月男孩；10例(3.9%)自動出院。

3 討 論

手足口病為小兒常見感染性疾病，消化道和呼吸道是重要的傳播途徑，由于部分重癥病例并非由EV71感染所致，故起病比較隱匿，臨床癥狀不典型，卻常常很快發展成神經源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態，常需機械通氣，部分患兒短時間內死亡[6-7]。重癥手足口病病例遠期可出現弛緩性麻痹、腦功能障礙等后遺癥，近年來由于臨床醫生以及家長的重視，手足口病重癥病例正逐年減少。據統計，患兒從診斷手足口病到死亡的時間平均為0.5 d，從起病到死亡時間平均為3.5 d[7]。同樣本研究中246例(96.1%)患兒于發熱24～96 h內出現重癥病例表現。因此，在手足口病發病早期及早預警并快速識別重癥患兒，進行相應的處理，控制或阻斷其向“心肺腦功能衰竭”發展的“瀑布式”炎癥反應過程仍然是降低手足口病重癥患兒病死率、致殘率，并減少住院時間、費用的關鍵[8-9]。

本研究中重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術分離出的病毒大部分為EV71病毒，但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽性的病例，這說明 EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體，并不是唯一的病原體。因我院病毒分離技術有限，尚不能完全確診患兒的病毒類型。翻閱文獻，其他腸道病毒如柯薩奇病毒A組6型(CA6)、埃可病毒30型(Echo30)等也可導致患兒出現重癥手足口病表現[1,10-11]。本研究結論與其一致。

指南及共識提出了諸如易驚、肢體抖動、呼吸節律異常等手足口重癥病例的診斷參考標準以及早期識別指標[4-5]，但由于手足口病原學的多樣性以及病情變化的差異性，其中許多指標已屬于危重表現，不利于臨床醫生早期發現、識別重癥病例。本研究通過回顧性分析，總結以下與患兒病情嚴重程度有關的臨床特征。

本研究中有6例<6個月患兒，住院3 d后肺部并發感染1例，病情惡化，自動出院；因呼吸衰竭行氣管插管呼吸機機械通氣1例；合并有先天性心臟病3例，其中有1例因心跳、呼吸停止而死亡。文獻曾報道新生兒罹患手足口病甚至發展為重癥手足口病的病例[12-13]。6個月以內嬰兒具有來自于母體的多種抗體，一般不易被感染，手足口病發病率較低。但本研究中6例此年齡段患兒均較嚴重，這可能與其自身免疫系統發育尚未完善，各器官臟器功能尚未成熟，容易合并有先天性心臟病、營養不良、貧血等，承受疾病打擊能力較差等多種因素有關。本研究提示<6個月的嬰兒一旦罹患手足口病，則很容易快速進展成為重癥，甚至危重癥病例，臨床醫生應予密切注意。本研究中大部分重癥病例出現了嚴重高血壓，其高低與患兒疾病的嚴重程度有關。由于兒童無創血壓的測量受到年齡、體位、袖帶松緊以及患兒配合程度等因素的影響，而有創血壓監測又對于技術及護理水平有較高的要求[14]，目前國內外對于小兒高血壓的判定標準尚無統一指標，共識也只是指明了5歲以下小兒嚴重高血壓的定義[5]。目前臨床醫生工作中多采用袖帶法并根據患兒年齡判定其血壓是否正常，即嬰兒平均收縮壓=(月齡×2+68) mmHg，≥1歲兒童平均收縮壓=(歲×2+80)mmHg，舒張壓=2/3收縮壓來判定[15]。而2015版的《諸福棠實用兒科學》(8版)指出“高血壓值在新生兒>90/60 mmHg，學齡兒童>120/80 mmHg，下肢血壓較上肢血壓高10～20 mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標準[16]。本研究中測量血壓時采用袖帶法，并在測量中避免患兒劇烈運動或哭鬧，或以閃卡、燈光、語言等吸引患兒注意力的方式，多次測量后取平均值進行記錄，有效地提高了所測結果的準確性及可靠性。 本研究結果顯示重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征，但與上述高血壓或嚴重高血壓判定標準存在不同：1個月～2歲為收縮壓>100 mmHg，舒張壓>60 mmHg；>2～5歲為收縮壓>105 mmHg，舒張壓>65 mmHg；>5歲為收縮壓>110 mmHg，舒張壓>75 mmHg。此警戒標準相較于共識[5]嚴重高血壓的定義有所寬泛，可以更有利于早期識別出重癥手足口病病例。

本研究中18例患兒入院時出現了心率減慢、血壓降低等心血管嚴重衰竭的表現。大多數重癥手足口病患兒早期由于兒茶酚胺等遞質的大量釋放出現心率增快、血壓增高，但隨著病情的進展，心血管系統以及顱腦受損程度的加重，出現心、肺、腦功能嚴重衰竭時，兒茶酚胺等遞質耗竭，患兒心率、血壓反而出現下降，并可能在短時間內出現心跳、呼吸停止，因此對于重癥手足口病患兒來說，心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重程度。這點在指南[4]和共識[5]中也有所體現。因此，臨床醫生在診治手足口病患兒時除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高，更應注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低，以及時發現并警惕可能隨之出現的心跳停止[8]。

本研究中所有患兒均行血常規檢查，指南及共識中也均提到重癥病例白細胞計數明顯升高[4-5]。但本研究中對比分析重癥患兒白細胞計數以及中性粒細胞計數，發現手足口病重癥患兒更多出現中性粒細胞的升高，與白細胞計數的升高相比較更能體現出手足口病患兒疾病嚴重程度。因此，相較于白細胞升高，中性粒細胞升高對判斷手足口病情的嚴重程度更為有益[17]。這可能與手足口病重癥患兒細胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低、非特異性炎癥反應增強有關[18]。

本研究中所有患兒均符合手足口病診斷標準，即于手、足或臀部以及口腔出現皰疹、斑(丘)疹等表現，但臨床工作中發現許多患兒出現了典型的易驚、肢體抖動等神經系統受累，甚至出現肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現。僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，指南不建議診斷為手足口病。臨床醫生通常診斷為皰疹性咽峽炎，其病原體可為EV71、柯薩奇A16等[19]。其中的部分患兒病情進展可出現手、足或臀部的皮疹或皰疹，而成為典型的手足口病例。目前國人對于手足口病的重視程度逐年升高，對其疾病進展可能出現的危重情況均有所了解，而對于皰疹性咽峽炎則知之甚少，因此對于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長的足夠重視。對于上述僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，如果病原學證據缺如時，可診斷為“疑似手足口病例”，不診斷為皰疹性咽峽炎，同時再次行病原學檢查，密切隨診，向家屬解釋清楚病情，然后根據復診情況確定或排除手足口病。

總之，手足口病危重型病死率較高，病情兇險，早期識別手足口病重癥病例并給予正確及時的處理是減少病死率、后遺癥率的關鍵[20]。由于小兒生理機能的特殊性、體格檢查時不能完全配合、手足口病病原的多樣性等多種因素的影響，制定可以快速判定手足口重癥病例患兒評分量表顯得尤為重要，這正是本研究即將開展的項目。

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(本文編輯：許卓文)

2016-11-04；

2016-12-11

張西凱(1979-)，男，河北冀縣人，河北省滄州市中心醫院主治醫師，醫學學士，從事小兒常見病、危重癥診治研究。

R512.5

B

1007-3205(2017)01-0092-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.022