剖宮產瘢痕部位妊娠63例臨床診治探討

姜澤允

(河北省衡水市第五人民醫院婦產科，河北 衡水 053000)

·論 著·

剖宮產瘢痕部位妊娠63例臨床診治探討

姜澤允

(河北省衡水市第五人民醫院婦產科，河北 衡水 053000)

目的探討剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的最有效診療方法。方法回顧性分析63例CSP者的臨床資料及診療轉歸情況。結果63例中，經陰道超聲確診56例(88.9%)，誤診7例(11.1%)。非手術治療92.1%(58/63)，后有3例改手術治療。結論瘢痕子宮婦女早孕應常規陰道超聲篩查CSP。甲氨喋呤(ethotrexate,MTX)+清宮術治療CSP最常用，手術切除病灶+子宮瘢痕修復術有利于再次妊娠。

異位妊娠；剖宮產術；彩色超聲；診斷

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一[1]。有些剖宮產子宮瘢痕部位愈合不良，導致再妊娠后，出現孕囊或胚胎組織種植于瘢痕部位，如不及時治療，妊娠早期可能發生嚴重子宮出血、人工流產術中子宮穿孔，危及妊娠者生命。瘢痕子宮陰道分娩子宮破裂風險增加近10%[2]，孕中晚期胎盤植入兇險性前置胎盤，嚴重威脅產婦及新生兒的生命安全。剖宮產瘢痕部位妊娠為異位妊娠中的罕見類型，隨著近年來剖宮產率的上升，CSP的發生率呈現上升態勢。有資料顯示，我國目前的剖宮產率達40%[3]，有些醫院剖宮產已上升到60%，剖宮產率的上升速度農村明顯高于城市，農村的上升速度是城市的2倍[4]。如此高的剖宮產率，出現母兒嚴重并發癥及瘢痕部位妊娠的概率隨之相應增高。隨著大量瘢痕子宮激增，恰逢我國全面二胎政策的放開，70后趕上生育高峰的末班車，高齡高危孕婦明顯增加。由于CSP早孕期存在風險，晚孕期發生兇險性前置胎盤，胎盤植入大出血造成子宮切除等后果，極易引發醫療糾紛，故早期診斷CSP是解決問題的關鍵。彩色多普勒超聲對剖宮產切口瘢痕妊娠的早期診斷、病程轉歸及指導臨床治療均具有重要價值[5]。現回顧性分析我院收治的63例CSP者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2014年12月我院收治的CSP者63例，均為子宮下段橫切口的新式剖宮產術式。納入標準：①符合CSP診斷標準；②病歷資料均完整；③血常規未見明顯異常，凝血功能、肝腎功能均正常。年齡23～40歲，平均(31.2±3.3)歲。曾接受1次剖宮產手術者47例(74.6%)，接受2次剖宮產手術者16例(25.4%)。妊娠次數2～6次，剖宮產距該次妊娠時間為10個月～6年。46例(73.0%)有準確的停經史，不規則陰道流血為主要癥狀者25例(39.7%)，伴有輕度腹痛10例(15.9%)。CSP孕囊內生型(Ⅰ型)51例，CSP孕囊外生型(Ⅱ型)5例。7例誤診者均首次只經腹部超聲檢查。

1.2 超聲檢查結果 63例最初均腹部超聲檢查，但只確診了7例CSP。為進一步明確診斷經陰道彩色多普勒超聲(德國西門子S2000)于子宮下部瘢痕部位見妊囊或混合包塊，周邊可見豐富的血流信號，超聲下探及卵黃囊或胎芽、胎心，宮頸管及宮腔內未見孕囊，診斷剖宮產瘢痕部位妊娠。彩色超聲可見CSP 2種類型：CSPⅠ型孕囊著床在子宮下段前壁瘢痕處，向宮腔內生長，四周肌層薄，孕囊內可見胎心搏動的閃爍點狀血流信號；CSPⅡ型顯示不均質包塊位于子宮下段前壁瘢痕處，向子宮外漿膜層及膀胱方向生長，峽部向膀胱膨凸，內回聲紊亂呈網綿狀，包塊內呈低速低阻型血流頻譜。經陰道彩色多普勒超聲確診CSP 56例(88.9%)，其中CSPⅠ型51例，CSPⅡ型5例；誤診7例(11.1%)均首次只經腹部超聲包括外院轉診者(其中誤診早孕6例，行人工流產術中出血>200 mL,超聲表現為子宮下部膨大，前壁不均質中低回聲團塊8.0 cm×4.6 cm×4.5 cm；誤診孕4個月1例外院因中期引產失敗轉診，3次經腹部彩色超聲均未發現CSP及胎盤植入)。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術治療 ①清宮術：已經確診CSP，不能直接盲目清宮，直接清宮容易出現陰道大出血、子宮穿孔等嚴重并發癥。但本研究中CSP誤診為早孕者均按人工流產流程處理。②藥物殺胚治療+清宮術：先給予甲氨喋呤(ethotrexate,MTX)1 mg/kg，肌內注射1～2次藥物殺胚。治療后動態監測血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,β-hCG)值變化及經陰道超聲監測病灶大小、周圍血流情況，治療第1周血β-hCG值下降快，每天下降2 000～3 000 U/L，之后下降緩慢2周后出現平臺期，根據β-hCG水平，必要時再追加1次用藥。也可以同時口服米非司酮50 mg,1次/d，用藥7 d。MTX殺胚治療有效后，繼續監測血β-hCG下降情況，超聲監測病灶包塊大小及周邊和內部血流減少情況。備血充足做好充分的剖腹探查術準備，治療后1～2周彩色超聲監測下行清宮術。

1.3.2 剖腹探查術 ①急癥大出血休克或人工流產術中大量出血、非手術治療無效而緊急行剖腹探查術。②病灶切除+瘢痕子宮修復術，常用于CSPⅡ型者，病灶切除+瘢痕子宮修復術利于再次妊娠。

1.3.3 介入治療 對陰道流血量大又拒絕行手術者，給予氣囊壓迫后行雙側子宮動脈化療栓塞術。72 h后彩色超聲引導下行清宮術。

2 結 果

2.1 臨床診斷情況 63例CSP者中，經陰道超聲診斷為CSP 56例(88.9%)，經腹超聲誤診為正常妊娠7例(其中誤診早孕6例，行人工流產術，術中出血>200 mL,再次超聲表現為子宮下部膨大前壁瘢痕處不均質中低回聲團塊而確診；誤診孕4個月1例外院因中期引產失敗轉診，經3次腹部彩色超聲均未發現CSP及胎盤植入，結果在引產鉗夾術中大量出血，急診剖腹探查術中確診)。

2.2 CSP治療情況 63例CSP者中，先經腹部超聲診斷CSP 7例，MTX+清宮術治療58例，非手術治療比例92.1%(58/63)，54例有效減少出血量，術后血β-hCG值驟然下降，住院時間8～14 d,每周復查，跟蹤隨訪。治療期間監測血常規和肝功能，觀察有無血細胞減少及肝腎功能損害。保持口腔衛生防止潰瘍。1例清宮術中出血有生育要求者采用氣囊壓迫出血緩解后行子宮動脈栓塞，72 h再次清宮術非手術治療成功。各種非手術治療方法總有效率為94.8%(55/58)，另3例改手術治療(其中2例誤行人工流產后持續流血，術后7～13 d突然大量出血而就診，彩色超聲提示子宮瘢痕處非均質低回聲團塊8.0 cm×4.6 cm×4.5 cm，子宮下部膨大，診斷CSP，給予MTX治療，3周后再次清宮術，因殘余組織機化操作困難，出血超過200 mL，行開腹切開取胚，保留子宮，預后好；1例誤診孕4個月，2次剖宮產史，本地中期引產失敗轉診，引產鉗夾術中大出血休克，急診行子宮次全切除術)。

2.3 剖腹探查術 手術治療8例，占12.70%(8/63)。其中5例CSPⅡ型開腹行病灶切除+子宮瘢痕修復術；1例誤診孕4個月，中期引產鉗刮術中大出血休克，急診行子宮次全切除術；2例來自MTX治療+清宮術非手術治療失敗患者，子宮瘢痕部位包塊持續存在且已機化，清宮困難，開腹取出10.0 cm×6.6 cm×5.5 cm殘余胚物，病理回報可見退變的蛻膜組織及絨毛。98.4%(62/63)保全子宮，保留了生育功能。

3 討 論

近十幾年CSP發生率增多，嚴重影響婦女身心健康，甚至危及生命。分析其原因：一是高剖宮產率瘢痕子宮增多；二是臨床醫生認識能力及診療水平提高；三是超聲診斷技術的精準。據統計CSP發生率約占妊娠總數的5‰[6]，占剖宮產者的0.15%，占剖宮產后異位妊娠的6.1%[7]。瘢痕子宮的大量出現，CSP的發生率也呈逐年上升趨勢，其發生率已超過宮頸妊娠[7]。

CSP發生機制：可能是由于剖宮產術后子宮切口愈合不良[1]，這與產婦自身的體質有關，如排異體質、瘢痕體質、過敏體質等；再者新式剖宮產術子宮下段橫切口，子宮肌層單層縫合，手術簡單快捷，如果切口愈合不良可存在瘢痕寬大、縫隙、小孔、憩室等問題，再次妊娠時CSP風險就會增加。呼吁提高縫合技術，肌層縫合采用連續縫合并褥式包埋的雙層縫合法，利于切口愈合。故在診療中，對瘢痕子宮的早孕，應充分評估瘢痕妊娠部位、剖宮產術類型、肌瘤剔除史及有無異常出血、腹痛等，依賴陰道彩色超聲提供明確診斷。

CSP發生隱匿，早期無特異癥狀，只部分患者表現陰道出血、腹痛，易與先兆流產、異位妊娠、宮頸妊娠混淆。如突發劇烈腹痛、暈厥或休克，提示發生子宮破裂和腹腔內出血。人工流產時瘢痕處血管斷裂不能自行閉合會有致命性出血，不得盲目清宮。CSP生長方式有2種：Ⅰ型種植表淺，孕囊向宮腔生長，易發生前置胎盤及部分胎盤植入；Ⅱ型植入瘢痕深肌層，并向膀胱方向侵入[8]。本研究8例手術者屬于CSP Ⅱ型。不規則陰道出血通常為首發癥狀占39.7%(25/63)；有準確的停經史占73.0%(46/63)；伴有輕腹痛15.9%(10/63)。多數早孕婦女超聲檢查偶然發現CSP 88.9%(56/63)。

CSP超聲診斷標準：①子宮內無孕囊；②宮頸管內無孕囊；③孕囊生長在子宮峽部前壁；④孕囊與膀胱之間肌壁菲薄[9]。超聲檢查是可靠、首選、最常用的方法，陰道超聲的診斷靈敏度更高。文獻報道診斷準確率為93.5%[5]，超聲診斷符合率為91.30%[10]。本研究陰道超聲診斷率為88.9%(56/63)。這與醫生的診療經驗有關。

CSP治療方法探討：原則早診早治早清除，止血保留生育功能。本研究98.4%保留生育功能，包括非手術治療和手術治療。非手術治療必須是血源充足、做好充分剖腹探查準備為前提。本研究非手術治療有效率94.8%(55/58)，包括子宮動脈栓塞成功1例。有報道指出非手術治療的成功率與β-hCG的水平相關，更適用β-hCG<5 000 U/L者[7]。這更印證了及早治療重大意義。早期治療，激素水平低，孕囊小，蛻膜化的子宮內膜較少，非手術治療成功率高，組織物排出容易，出血量少，創傷小。血β-HCG監測是治療、隨訪的重要指標和指導依據。如果血β-hCG>5 000 U/L,需要重復給藥1～2次，提高非手術治療的成功率，可望減免手術創傷。與手術治療相比，藥物非手術治療具有無創傷、保留生育功能、經濟等優點，但治療周期長。

藥物殺胚配合清宮術臨床最常用，本研究有效率為93.1%(54/58)。單純的藥物殺胚，胚胎不能自排，造成稽留流產，只有配合清宮術完全流產。米非司酮與蛻膜上的孕激素受體結合，導致蛻膜、絨毛膜的變性壞死。MTX為抗代謝藥物，抑制細胞DNA的合成。2藥均是控制滋養細胞的增殖，最終使細胞凋亡。采用MTX聯合米非司酮治療后，患者治療成功率達90.48%[11]。常用劑量MTX 1 mg/kg，肌內注射必要時重復使用MTX；同時米非司酮50 mg，12 h給藥1次，用藥7～10 d。治療后動態監測血β-hCG值變化及B超下監測病灶大小、病灶周圍血流情況。藥物殺胚若β-hCG值下降滿意，病灶周圍血流明顯減少，B超監測下行清宮術，CSPⅠ型也適合行宮腔鏡下病灶電切術。β-hCG值驟然下降，有效減少出血量，縮短住院時間。

臨床上有超聲引導下瘢痕妊娠處孕囊穿刺局部注射MTX的報道，應用不多。有條件的醫院，子宮動脈化療栓塞術為首選治療方法之一，可以成功保留生育功能。有再生育要求者更加適宜。子宮動脈栓塞可迅速阻斷子宮動脈，3～5 min止血，使胚胎及滋養細胞壞死。子宮動脈栓塞術價格昂貴，若孕囊突向膀胱時，其效果有限[12]。本研究1例行子宮動脈化療栓塞，72 h后彩色超聲引導下行清宮術，術中出血50 mL,恢復好，術后17 d血β-hCG值降到正常范圍。

剖腹探查術是急癥大出血為搶救生命的緊急措施。CSP Ⅱ型適合進行腹腔鏡診治，以降低膀胱的損傷。切除病灶及瘢痕，暴露肌層，1～0號可吸收線間斷“8”字縫合。腹腔鏡治療具有手術損傷小、術野暴露良好、術式快捷轉變、術中出血少的優點，以及有效修補瘢痕、徹底切除病灶的優勢。對于腹腔鏡技術熟練的術者，腹腔鏡手術治療CSP是十分安全有效的[9]。孕囊不在子宮腔內，凸到子宮外，行刮宮術造成子宮破裂、穿孔可能性大，不能盲目行刮宮術，需權衡利弊，可優先選取腹腔鏡或開腹行病灶部位切除加子宮修補更為適合[13]。但是如果有再生育要求者，首選行開腹切除病灶+子宮瘢痕修復術，切口良好愈合，利于再次妊娠，防止CSP發生，降低妊娠晚期子宮破裂的風險。手術后應嚴格避孕2年，早期口服新型避孕藥炔雌醇環丙孕酮片(商品名：達英35)或者屈螺酮炔雌醇片(商品名：優思明)，或男用工具避孕聯合雌孕激素口服序貫治療3～6個月，修復子宮內膜[14]，這樣利于切口愈合與修復，防止下次瘢痕妊娠形成。

應加強育齡婦女健康教育，提倡自然分娩，嚴格剖宮產指征，減少瘢痕子宮增多；指導安全避孕，防止密產，剖宮產術后2年內禁止懷孕；加強理論學習及產科技術操作技能培訓，提高醫生對瘢痕妊娠的認識及診斷能力，提高子宮切口縫合技巧，減少CSP，保障婦女身心健康。

綜上所述，有剖宮產史的早孕婦女應行常規陰道彩色超聲檢查，篩查CSP。評估病情，做到早診早治早清除，盡力保留生育能力，MTX+清宮術治療方案最常用，監測血β-hCG值是治療觀察病情的指標；子宮動脈化療栓塞術為首選治療方法之一；手術切除病灶+瘢痕子宮修復術有利于再次妊娠。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-24；

2016-11-14

姜澤允(1963-)，女，河北冀州人，河北省衡水市第五人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

R714.22

B

1007-3205(2017)02-0227-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.026