嬰兒腦積水腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察護(hù)理

張婉

[摘要]目的 探討嬰兒腦積水腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理體會(huì)。方法 選取2011年1月～2014年12月行腦室腹腔分流手術(shù)的腦積水患兒的臨床資料21例，針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，將術(shù)后癥狀體征的觀(guān)察及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理總結(jié)。結(jié)果 1例患兒術(shù)后出現(xiàn)腦室端分流管不全堵塞，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)分流管前端貼于中線(xiàn)側(cè)腦室壁，通過(guò)經(jīng)常按壓儲(chǔ)液囊和變換體位，分流效果改善。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)腦室端分流管完全堵塞，經(jīng)分流管探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腦室端孔隙被絮狀物堵塞，清理后再置入腦室，分流正常。1例患兒術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口處有腦脊液漏，立即給予縫合處理，之后無(wú)異常情況出現(xiàn)。其余18例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，均于半個(gè)月左右出院。結(jié)論 護(hù)理人員通過(guò)對(duì)腦積水患兒腦室腹腔分流術(shù)后神志、嘔吐、囟門(mén)、儲(chǔ)液囊、切口等癥狀與體征的觀(guān)察，可以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。

[關(guān)鍵詞]腦積水；分流手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；觀(guān)察；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0191-03

The observation and nursing experience of complications after ventriculo-peritoneal shunt in infant hydrocephalus

ZHANG Wan

Department of Neurology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University in Jiangsu Province，Xuzhou 221002，China

[Abstract]Objective To explore the observation and nursing experience of complications after ventriculo-peritoneal shunt in infant hydrocephalus.Methods The clinical data of 21 hydrocephalus infant who had undergone ventriculo-peritoneal shunt were collected from January 2011 to December 2014.For the possible postoperative complications，the content of observation and nursing of postoperative symptoms and signs were summarized.Results One case appeared incomplete blocking in ventricular shunt，the examination of CT found the leading end of the ventricular shunt stuck to the midcourt line of paracele wall，through pressing ommaya and changing position frequently，the shunt effect was improved.One case appeared the ventricle shunt complete blocking，through the shunt exploratory operation，it was found that the hole of the ventricular shunt was blocked by floccule，after cleaning up it，and the shunt became unobstructed. One case was found the leakage of cerebrospinal fluid at the cut，after suturing it immediately，and no abnormal situation happened again.The other 18 cases recovered well，and were released from the hospital around half a month.Conclusion Nursing staff may find the postoperative complication as early as possible through the observation of symptoms and signs，such as consciousness，emesis，fonticulus，ommaya，cut，etc，and treat them in time.

[Key words]Hydrocephalus；Shunt operation；Postoperative complications；Observation；Nursing

腦積水是繼發(fā)嬰兒腦出血和腦膜炎等疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，其常規(guī)的治療方法是腦室腹腔分流術(shù)[1-4]。雖然大部分患兒術(shù)后效果良好，但也有少部分患兒出現(xiàn)堵管、感染等并發(fā)癥[5-8]。由于嬰兒缺乏語(yǔ)言能力，其病情的觀(guān)察則主要依靠體征來(lái)判斷[9-10]。本研究選取行腦室腹腔分流手術(shù)的腦積水患兒的臨床資料，對(duì)其術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年12月我院收治的21例腦積水患兒的臨床資料。其中，男性患兒14例，女性患兒7例，年齡2～10個(gè)月。術(shù)前經(jīng)CT和MRI確診有腦積水存在，其中，新生兒出血后腦積水10例，腦膜炎后腦積水8例，先天性腦積水3例。主要癥狀與體征包括癲癇、嘔吐、意識(shí)障礙、頭圍增大、囟門(mén)飽滿(mǎn)等。全部患兒均于全身麻醉下進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)。

1.2方法

患兒行腦室腹腔分流術(shù)后，根據(jù)分流手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行有針對(duì)性的全身和局部的詳細(xì)的病情觀(guān)察，以確保早發(fā)現(xiàn)、早處理。

1.2.1神志狀態(tài) 由于嬰兒還沒(méi)有語(yǔ)言能力，不能用話(huà)語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的感受，不能采用格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分法來(lái)判斷嬰兒的意識(shí)程度，而采用嬰幼兒昏迷程度評(píng)定法[9-10]。術(shù)后意識(shí)狀態(tài)觀(guān)察是最重要的一個(gè)項(xiàng)目，通常患兒對(duì)外界聲音、視覺(jué)等刺激反應(yīng)正常，哄逗時(shí)能發(fā)笑、肢體有擁抱動(dòng)作，視為清醒，說(shuō)明顱內(nèi)情況基本正常，可以進(jìn)行常規(guī)治療；患兒無(wú)緣無(wú)故哭鬧不止、易激惹，可能有身體不適的情況，要進(jìn)行全身檢查，以排除腦部以外其他身體部位的刺激，若其他部位無(wú)明顯異常，則要密切觀(guān)察頭部的狀況，這也可能是腦部病情有變化的前期表現(xiàn)；患兒對(duì)外界刺激反應(yīng)較差，精神淡漠，或者刺激時(shí)能睜眼覺(jué)醒，停止刺激時(shí)又入睡，則為意識(shí)模糊，提示可能有顱內(nèi)壓增高的情況，此時(shí)要全面觀(guān)察其他指標(biāo)，并向醫(yī)師匯報(bào)情況，以便進(jìn)一步查看病情；若患兒對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無(wú)反應(yīng)，則為昏迷，可以斷定顱內(nèi)有較嚴(yán)重的病情變化，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察要與術(shù)前進(jìn)行比較，通常術(shù)前由于腦積水的存在，都要有不同程度的意識(shí)障礙，比如嗜睡，術(shù)后的意識(shí)狀態(tài)一般要好于術(shù)前，如果比術(shù)前差，則要全面檢查，尋找原因。

1.2.2有無(wú)嘔吐 對(duì)于腦部疾病的患者，延髓的嘔吐中樞受到壓力等變化的影響，通常會(huì)表現(xiàn)出嘔吐癥狀，且以顱內(nèi)壓增高引起嘔吐為常見(jiàn)[11]。在腦積水的患兒中，術(shù)前往往由于腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力的增高而引起嘔吐癥狀。腦室腹腔分流術(shù)后，由于過(guò)多腦脊液的排出致顱內(nèi)壓下降而應(yīng)該使嘔吐癥狀消失。若術(shù)后仍有嘔吐表現(xiàn)，提示顱內(nèi)壓力仍偏高，很可能腦脊液排出不暢，少數(shù)或有顱內(nèi)出血，再結(jié)合神志狀態(tài)及其他指征，可進(jìn)一步確定病情。低顱壓也可引起嘔吐，觸壓前囟門(mén)是否凹陷可判斷有無(wú)低顱壓。嘔吐也不能排除外腹部有病情變化，可以詢(xún)問(wèn)排便情況，觸診腹部有無(wú)腹脹，有無(wú)肌緊張，以初步判斷腹部是否有異常情況發(fā)生。不管是高顱壓、還是低顱壓，或者腹部病變引起的術(shù)后嘔吐現(xiàn)象，都要向醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步診察。

1.2.3囟門(mén)骨縫頭圍 健康的嬰兒在安靜狀態(tài)下，前囟門(mén)稍下凹，觸之軟，可以感到微弱的搏動(dòng)。顱內(nèi)壓增高時(shí)，嬰兒前囟會(huì)出現(xiàn)隆起或飽滿(mǎn)。患有腦積水的嬰兒在術(shù)前會(huì)觀(guān)察到前囟門(mén)高于骨緣水平，觸之有抵抗感，骨縫開(kāi)裂，頭圍增大，提示有顱高壓存在。行分流術(shù)后，若腦脊液排出通暢，前囟高度應(yīng)低于術(shù)前，觸之變軟，骨縫變窄，頭圍縮小，證實(shí)分流有效。分流過(guò)度會(huì)表現(xiàn)為前囟凹陷明顯，骨縫重疊。若術(shù)后前囟沒(méi)有變化，仍然隆起，則提示腦脊液排出不暢，存在堵塞或其他原因。觸摸前囟是感受顱內(nèi)壓最簡(jiǎn)單的方法，術(shù)后不變軟或過(guò)度凹陷，都應(yīng)向醫(yī)師匯報(bào)，排查原因[12-13]。

1.2.4儲(chǔ)液囊 儲(chǔ)液囊是腦室腹腔分流系統(tǒng)的主要組成部分，是判斷分流管通暢的重要結(jié)構(gòu)。腦室腹腔分流術(shù)后，通過(guò)對(duì)儲(chǔ)液囊的按壓，可以觀(guān)察分流管的通暢程度。分流系統(tǒng)正常的情況下，手指稍用力按壓儲(chǔ)液囊至底部，此時(shí)，儲(chǔ)液囊內(nèi)的腦脊液被排出至遠(yuǎn)端分流管，抬起手指后，儲(chǔ)液囊會(huì)迅速?gòu)椘穑藭r(shí)，腦室里的腦脊液會(huì)被吸入儲(chǔ)液囊，證實(shí)分流系統(tǒng)工作正常，腦脊液可以順利排出腦室，儲(chǔ)液囊平時(shí)不需要經(jīng)常按壓。若手指用力按壓儲(chǔ)液囊至底部后，儲(chǔ)液囊不能彈起，表明腦室里的腦脊液不能被吸入儲(chǔ)液囊，提示腦室端分流管有堵塞。若不能把儲(chǔ)液囊按壓下去，表明儲(chǔ)液囊內(nèi)的腦脊液不能被排出至遠(yuǎn)端分流管至腹腔內(nèi)，提示腹腔端分流管有堵塞。當(dāng)介于儲(chǔ)液囊的按下與抬起困難兩者之間的狀況，提示有部分堵塞的情況。腦室腹腔分流術(shù)后護(hù)理人員查房時(shí)，也要按壓體會(huì)儲(chǔ)液囊的彈性情況，出現(xiàn)上述異常狀況，應(yīng)向醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.5皮下隧道 皮下隧道是從腦室穿刺部位到腹腔的分流管的行徑通道，通常情況，皮下隧道表面的皮膚，除分流閥門(mén)處的頭皮是隆起的，其余部位都是平坦的，或者在瘦弱嬰兒皮膚表面可以看到輕度的狹長(zhǎng)凸起。術(shù)后若有分流管堵塞，而腦室內(nèi)腦脊液的壓力又很高，腦脊液會(huì)沿著腦組織穿刺通道滲到皮下隧道處，因此隧道表面的皮膚會(huì)表現(xiàn)出明顯的隆起，這是分流管堵塞的重要表現(xiàn)。

1.2.6切口 切口主要是觀(guān)察腦脊液漏、滲出、皮膚隆起及紅腫的現(xiàn)象。血性的滲出通常是切口皮下止血不徹底或縫合較松的緣故，通常換藥后或第2天滲出就會(huì)停止。若發(fā)現(xiàn)有清水樣的液體不斷滲出，那就是腦脊液漏，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行縫合處理，避免導(dǎo)致顱內(nèi)感染[14-15]，尤其是月齡小者，更易感染[16]。頭皮切口部位的皮膚隆起通常表明該部位下的壓力高，有腦脊液積聚，提示可能有分流管的堵塞。切口皮膚紅腫則是感染的表現(xiàn)，要通知醫(yī)師進(jìn)行換藥和抗炎處理。

2 結(jié)果

全部患兒行腦室腹腔分流手術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后配合醫(yī)師嚴(yán)密觀(guān)察病情。

1例患兒術(shù)后第1天狀態(tài)明顯改善，術(shù)前的嗜睡、嘔吐癥狀消失，前囟壓力減低，進(jìn)食正常，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。但術(shù)后第2天又出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，前囟飽滿(mǎn)，偶有惡心，按壓儲(chǔ)液囊雖然可以按下和彈起，但發(fā)現(xiàn)其彈起不靈敏，提示可能有腦室端分流管的不全堵塞。匯報(bào)醫(yī)師經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)分流管前端貼于中線(xiàn)側(cè)腦室壁上，考慮分流不暢可能與此有關(guān)，建議經(jīng)常按壓儲(chǔ)液囊促進(jìn)腦脊液排出，并且將患兒抱起，經(jīng)常變換體位。2 d后，患兒精神狀態(tài)又有改善，前囟壓力減低，按壓儲(chǔ)液囊彈起基本正常，故繼續(xù)觀(guān)察，直至半個(gè)月后出院，出院時(shí)患兒反應(yīng)狀態(tài)基本正常。

1例患兒術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)頭皮分流管走行隧道隆起，觸壓較軟，按壓儲(chǔ)液囊其彈起緩慢，且伴有不進(jìn)食、易激惹，復(fù)查頭部CT見(jiàn)腦室內(nèi)分流管位置尚可，但腦室仍大。觀(guān)察1 d后，頭皮下隧道更加隆起，腦室穿刺頭皮切口處也膨起，按壓儲(chǔ)液囊不彈起，判斷腦室端分流管完全堵塞，腦脊液由于壓力高沿著穿刺通路流入皮下，并且患兒出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、前囟隆起等明顯顱高壓表現(xiàn)。醫(yī)師進(jìn)行分流管探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腦室端孔隙被絮狀物堵塞，清理后再置入腦室，按壓儲(chǔ)液囊彈起正常。經(jīng)調(diào)整術(shù)后，頭皮下隧道平坦，患兒癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，12 d后出院。

還有1例患兒術(shù)后次日輸液時(shí)哭鬧，之后發(fā)現(xiàn)頭部敷料被清水樣液體浸濕，提醒醫(yī)師換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)一處切口有腦脊液滲漏，立即給予縫合處理，之后無(wú)異常情況出現(xiàn)。

其余18例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，均于半個(gè)月左右出院。

3 討論

腦積水是嬰兒常見(jiàn)的一種疾病，腦室腹腔分流手術(shù)是最有效的治療手段[1-4]。雖然大部分患兒術(shù)后恢復(fù)良好，但仍有個(gè)別患兒出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥[5-8]。且患兒的病情變化不如成人易觀(guān)察，因此需要護(hù)理人員配合醫(yī)師嚴(yán)密觀(guān)察患兒術(shù)后的癥狀體征，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

在本研究中，有3例患兒出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥。其中1例出現(xiàn)了典型的分流管完全堵塞的情況，即儲(chǔ)液囊按下后不能彈起，結(jié)合嗜睡、嘔吐、前囟及頭皮分流管走行隧道隆起等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可以充分說(shuō)明分流管完全堵塞。醫(yī)師再次進(jìn)行分流管探查手術(shù)，證實(shí)腦室端孔隙被絮狀物堵塞，清理后再置入腦室，按壓儲(chǔ)液囊彈起正常，術(shù)后顱高壓癥狀消失。切口的觀(guān)察同樣重要，患兒易哭鬧，會(huì)增加顱壓腹壓，導(dǎo)致頭皮切口腦脊液漏，也可使腹部切口開(kāi)裂。在查房時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)了1例頭皮切口腦脊液漏患兒，通知醫(yī)師，及時(shí)縫合，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，尤其是月齡小者[16]。有個(gè)別患者分流管的堵塞是不完全的，本組1例患兒分流管的位置貼近了腦室壁，出現(xiàn)了分流不暢的表現(xiàn)，也有可能是腦脊液中的少量雜質(zhì)部分堵塞了分流管結(jié)構(gòu)，按壓儲(chǔ)液囊加壓促進(jìn)腦脊液排出可起到疏通分流管道的作用，此患兒經(jīng)1 d多的反復(fù)按壓儲(chǔ)液囊，儲(chǔ)液囊的彈起逐漸恢復(fù)正常。且囑家屬經(jīng)常變換患兒體位，可能使腦室內(nèi)的分流管略有活動(dòng)，離開(kāi)側(cè)壁。

綜上所述，嬰幼患兒的病情觀(guān)察在臨床治療護(hù)理中是一個(gè)難點(diǎn)，醫(yī)師通常早晚查房，而護(hù)理人員接觸患兒的時(shí)間要多余醫(yī)師，因此需要護(hù)理人員要掌握更多的醫(yī)療知識(shí)，既要會(huì)護(hù)理，又要懂得病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，更好地配合醫(yī)師，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王賢書(shū)，張曉茹，楊志國(guó)，等.腦室腹腔分流術(shù)治療嬰兒腦積水120例[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（2）：105-106.

[2]張新昌，閆東明，周輝，等.嬰兒腦積水25例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（16）：87-88.

[3]馬國(guó)弘.兒童繼發(fā)性腦積水治療體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（4）：91.

[4]李新星，李文新，周建波，等.可調(diào)壓式分流管治療嬰兒腦積水15例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15（7）：918-920.

[5]焦政安.側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（20）：116-117.

[6]張騰飛，吳斌，宋明，等.腦室腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（14）：149-151.

[7]張晉寧，張含，江志賢，等.腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水的體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：191-193.

[8]呂強(qiáng)，齊林.腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水的療效觀(guān)察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014，24（1）：317-318.

[9]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：76.

[10]王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：388-390.

[11]馬志萍.兒童顱內(nèi)壓增高的診治體會(huì)[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（24）：53-54.

[12]鄭桂愛(ài)，吳燕燕，施旭紅.前囟隆起患兒的觀(guān)察及護(hù)理[J].天津護(hù)理，2005，13（2）：83-84.

[13]姜紅.嬰兒前囟隆起33例臨床分析及診治[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2001，20（6）：371.

[14]徐柯貝，胡婉湘，肖泉，等.兒童腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，36（2）：191-194.

[15]劉振波，翟衛(wèi)超，劉方碩.兒童腦積水腦室腹腔分流術(shù)后感染的臨床分析與治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（25）：403-404.

[16]張迪，冀園琦，張建，等.嬰兒腦積水合并感染的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床小兒外科雜志，2013，12（5）：384-387.

（收稿日期：2016-07-14 本文編輯：顧雪菲）