頸動脈粥樣硬化對冠心病預測意義的研究進展

鄒冰++張悟棠

[摘要]冠心病是嚴重威脅人類健康、引起死亡的主要心血管疾病。近年來，隨著生活水平的不斷提高以及生活方式的轉變，冠心病的發病率逐年增高，并有進一步向年輕化發展的趨勢，因此，如何早期、準確診斷冠心病顯得尤為重要。大量研究表明，頸動脈粥樣硬化與冠心病的發病及嚴重程度相關。彩色多普勒超聲以其經濟、簡便、無創等優點已成為臨床檢測動脈粥樣硬化的主要方法，超聲檢測粥樣硬化的嚴重性可以有效判斷冠心病的病情發展，因此，通過頸動脈超聲檢測動脈內中膜厚度及斑塊情況間接反映冠狀動脈粥樣硬化程度成為國內外研究的熱點。本文通過閱讀大量文獻，對近年來超聲下頸動脈粥樣硬化對冠心病預測意義的研究進展做如下綜述。

[關鍵詞]冠心病；超聲；頸動脈；內中膜厚度；斑塊

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0010-04

Research progress of significance of carotid artery atherosclerosis in prediction of coronary heart disease

ZOU Bing1 ZHANG Wu-tang2▲

1.Department of Cardiovascular Medicine，the First Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Cardiovascular Medicine，Cardiovascular Disease Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030001，China

[Abstract]Coronary heart disease is a serious threat to human health which is also a primary cardiovascular disease that causes death.With rising living standards，lifestyle changes in recent years，the incidence rate increased year by year，there is a trend towards younger development，how early and accurate diagnosis of coronary heart disease is particularly important.A large number of studies shows that carotid artery atherosclerosis is relevant to the morbidity and severity of coronary atherosclerotic heart disease.Color Doppler ultrasound has become the main checking method of clinical detection of peripheral atherosclerosis on account to its merits of economy，simplification and noninvasiveness.The severity of atherosclerosis by ultrasonic inspection and measurement can effectively judge the development of coronary heart disease.Therefore，indirect reflected by peripheral artery ultrasound detection of arterial intima-media thickness and plaque of coronary atherosclerosis has become a hot research at home and abroad.Through reading a lot of literatures，this paper reviews the research progress of the predictive value of carotid atherosclerosis in patients with coronary heart disease in recent years.

[Key words]Coronary heart disease；Ultrasonic；Carotid artery；Intimal-medial thickness；Plaque

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD）。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動脈壁變厚并失去彈性的幾種疾病的統稱，是一種以中等和大動脈斑片狀內膜下增厚（動脈粥樣化）為特征的病變。動脈內膜中層厚度增加與粥樣斑塊形成是動脈硬化過程中的主要形態學改變[1]。CHD與頸動脈粥樣硬化均為全身動脈粥樣硬化的一部分，兩者為同源性疾病。臨床上通過超聲定位斑塊、測量動脈內中膜厚度可為預后、治療提供重要參考依據[2]。

1病因機制

目前動脈粥樣硬化的病因尚未完全清楚，國內外普遍認為其為多病因疾病，多種危險因素如代謝綜合征、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥、年齡、性別、肥胖、遺傳、C-反應蛋白增高、高同型半胱氨酸血癥、腎功能不全等均能促使AS及CHD的發生。

本病的發病機制復雜，Ross所提出的損傷反應學說為眾多學說中最具代表性的學說。損傷反應學說認為多種危險因素對動脈內皮的損傷導致動脈壁脂質聚集和慢性炎癥反應，逐漸形成粥樣斑塊。

2超聲技術

目前檢測頸動脈內粥樣斑塊的相關超聲檢查主要包括二維超聲檢查、實時組織彈性成像技術、血管內超聲及超聲造影成像技術，其中二維超聲檢查對斑塊的判定主要依靠操作者的經驗和主觀判斷，在判斷斑塊內出血方面存在著局限性；實時組織彈性成像技術不能對斑塊內部鈣化成分占斑塊總體面積的百分比及斑塊內部鈣化成分及纖維化成分分布情況進行分析；血管內超聲技術雖被認為是診斷斑塊穩定性的“金標準”，但是易造成偽影干擾及并發癥等是其局限；超聲造影成像技術可以顯示斑塊內的新生血管，對動脈粥樣硬化不穩定斑塊的形成及CHD不穩定型心絞痛的發生、發展及預防都具有重大意義。

3頸動脈內中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）

3.1 CIMT與CHD

超聲檢測的CIMT在臨床研究中被作為檢出動脈粥樣硬化臨床前期病變的指標，并在臨床及流行病學研究中作為CHD的替代終點[3]。一些研究表明，CIMT可以作為心血管事件的預測指標。Timoteo等[4]在300例穩定CHD患者中測量最大CIMT和斑塊，發現最大CIMT值與年齡、性別、糖尿病均是CHD的獨立預測因子。Irie等[5]也發現最大CIMT是嚴重CHD的獨立危險因素，且對于行所有血運重建術的嚴重CHD患者，CIMT均>1.6 mm。張峰[6]的研究結果顯示，CHD組的CIMT明顯高于對照組，且隨著CIMT的增加，冠脈受累支數增加，狹窄程度加重。早期研究表明，CIMT每增厚0.1 mm，急性心肌梗死的危險性增加11%[7]。相關研究表明，無斑塊部位的CIMT不能預測CHD事件，如心絞痛、心肌梗死、CHD死亡、住院或行血管重建術[8]。產生這種矛盾的原因可能是由于相關測量方法和CIMT截止值存在相當大的差異，選擇最大CIMT值或平均CIMT值對結果的影響也較大。

3.2 CIMT的測量

CIMT通常在頸總動脈（common carotid artery，CCA）測量，而不是在頸動脈球部（carotid bulb，CB）、頸內動脈（internal carotid artery，ICA），因為CCA容易被可視化超聲波束垂直[9]。O′Leary等[10]的研究證明，CCA和ICA的內中膜厚度（IMT）均能顯著預測CHD和腦卒中。雖然在CCA的IMT測量比在ICA或分支測量的可重復性好，但在ICA和分叉部的疾病進展更明顯[11]，因此，只測量頸總動脈的IMT可能低估了頸動脈粥樣硬化。Chao等[12]通過測量CCA、ICA、CB的IMT值發現，在>60歲的患者中，IMT-CB能弱預測CHD。Terzi等[13]發現，當測量涉及除了CCA之外的CB或ICA的IMT值時，IMT測量才具有較高的診斷準確性，因此，這些結果表明應該對所有的頸段進行IMT測量，以避免低估頸動脈粥樣硬化。

4粥樣硬化斑塊

4.1頸動脈斑塊與CIMT

頸動脈斑塊形成是全身動脈粥樣硬化的一部分，頸動脈斑塊患者病程較長，冠脈血管動脈硬化程度更嚴重，發生CHD事件率更大，且與CIMT增厚相比，頸動脈斑塊對CHD事件的影響大于CIMT增厚。大多數研究認為，頸動脈斑塊與心血管死亡或非致死性心肌梗死相關，而CIMT不能預測任何心血管事件，頸動脈斑塊可能比CIMT更精確地反映易損傷的冠狀動脈病變[8，12，14]。Yuk等[15]的研究表明，CIMT和頸動脈斑塊均是死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的重要因素，但頸動脈斑塊有比CIMT更高的心臟病風險。有頸動脈斑塊的患者比無頸動脈斑塊患者具有更高的心臟病死亡率、再狹窄率、慢性心力衰竭住院率、外周動脈疾病和MACE發生率[16]。相關薈萃研究也發現，與CIMT相比，斑塊對預測未來心肌梗死事件有更高的診斷準確性[13，17]。孔維敏等[18]在一項關于CIMT增厚、頸動脈斑塊對中風和CHD發生事件影響的研究中發現，有CIMT增厚的患者較無CIMT增厚患者的中風事件發生率增加5.102倍，CHD事件的發生率增加2.082倍；有頸動脈斑塊的患者較無頸動脈斑塊的患者中風事件的發生率增加4.728倍，CHD事件的發生率增加2.439倍，即CIMT增厚對中風的影響更大，而頸動脈斑塊對CHD的發生意義更大。

4.2頸動脈斑塊的性質、成分、數量、大小、分布與CHD

CHD的發病與疾病的嚴重程度與動脈粥樣硬化斑塊性質相關。雷云[19]對斑塊內成分進行判別，發現穩定斑塊和不穩定斑塊在是否出現富脂質核心、出血、血栓形成及纖維帽破裂方面均有統計學差異，斑塊內成分是影響斑塊穩定性的因素。李國等[20]的研究顯示，不穩定型心絞痛以脂質斑塊為多，穩定型心絞痛以纖維斑塊為多，且隨著不穩定斑塊數量的增加，冠狀動脈病變支數增加。另外一項研究則認為，冠狀動脈病變支數與斑塊的穩定性密切相關，但與斑塊數量無關[6]；而另外的研究表明頸動脈斑塊內的新生血管數量、新生血管密度與罹患CHD的風險成正比，CHD組軟斑數量明顯多于健康組，軟斑內新生微血管明顯多于硬斑[21]。丁滟[22]的研究也顯示，CHD組在軟斑、硬斑及復合型斑檢出率方面均更高。而相關報道顯示，斑塊面積是動脈硬化的敏感指標，當斑塊面積>15 mm2時，冠脈存在粥樣硬化的可能性較大，大面積鈣化斑往往提示冠脈病變可能累及2支以上的血管；而若斑塊面積<15 mm2時，冠脈不一定有病變或病變較輕[23]。

動脈粥樣硬化病變好發于動脈的彎曲、分叉及分支部位[24]。李霞[25]的研究顯示，頸動脈鈣化斑發生部位多見于頸總動脈分叉處，而左右頸動脈兩側對比，測量結果差別無統計學意義，這與黃錚等[26]所做的一項研究結果有分歧，其結果表明頸動脈粥樣硬化斑塊好發于頸動脈分叉處，且以左側多見；而對于頸動脈斑塊在動脈前、后、側壁的具體分布情況尚未見報道。

4.3斑塊的評估

目前，國內外多采用斑塊積分（plaque score，PS）來評估斑塊水平進行危險分層，PS是CHD的重要預測因子[14，18，27]，而Zhang等[28]的研究顯示，動脈粥樣硬化負擔得分（ABS）用于CHD的檢測顯著優于頸動脈平均/最大厚度與頸動脈PS。ABS是一種新的直接的超聲評分，通過計算頸動脈和股動脈分支的斑塊數量總和來評估動脈粥樣硬化情況。

5小結

隨著人口老齡化的加劇，CHD的發病率進一步增多，早期、準確診斷CHD成為人們關注的熱點話題。目前，國內外普遍認為，通過超聲檢測頸動脈內中膜厚度、頸動脈斑塊均能預測CHD的發展，但斑塊的預測價值更大；應該對所有的頸段進行CIMT測量，以避免頸動脈粥樣硬化的低估；粥樣硬化斑塊的性質、面積大小與CHD相關，不穩定斑塊是導致不穩定型心絞痛、心肌梗死等心血管事件發生的主要原因，而斑塊內脂質成分、新生血管的形成、血栓形成及纖維帽破裂是導致斑塊不穩定的相關因素；斑塊的數量是否與CHD相關還需進一步證實。總體而言，目前關于左、右頸動脈斑塊的對比研究較少，且多為小樣本研究，尚未形成統一共識，需要進一步大樣本、多中心研究；而對于斑塊在頸動脈血管壁的具體部位分布，上述研究均未涉及，具有一定局限性。

綜上所述，頸動脈超聲檢測作為一種簡單、經濟、無創的檢測手段，能為CHD的早期診斷、治療及預防提供重要依據，并能用于監測其發生、發展及評估治療效果，值得廣泛應用及推廣，但其測量精確度高度依賴于圖像的質量和操作技巧，這是目前超聲檢測的主要缺點及不足。

[參考文獻]

[1]任海云.彩色多普勒超聲對冠心病患者頸動脈粥樣硬化的診斷價值[J].中國實用醫刊，2014，41（1）：84-85.

[2]林立新.頸動脈粥樣硬化斑塊生長部位與血管內膜血流動力學的相關性分析[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2015，15（28）：147-148.

[3]王爽.彩色多普勒超聲對冠心病頸動脈粥樣斑塊的診斷價值[J].醫學信息，2015，28（z3）：305.

[4]Timoteo AT，Carmo MM，Ferreira RC.Carotid intima-media thickness and carotid plaques improves prediction of obstructive angiographic coronary artery disease women[J].Angiology，2013，64（1）：57-63.

[5]Irie Y，Katakami N，Kaneto H，et al.The utility of carotid ultrasonography in identifying severe coronary artery disease in asymptomatic type 2 diabetic patients without history of coronary artery disease[J].Diabetes Care，2013，36（5）：1327-1334.

[6]張鋒.冠心病患者雙側頸總動脈中內膜厚度及斑塊與冠狀動脈病變的關系[J].中國醫師雜志，2016，18（2）：288-289.

[7]Salonen JT，Salonen R.Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression[J].Circulation，1993，87（3）：56-65.

[8]Plichart M，Celermajer DS，Zureik M，et al.Carotid intima-media thickness in plaque-free site，carotid plaques and coronary heart disease risk prediction in older adults.The Three-City Study[J].Atherosclerosis，2011，219（2）：917-924.

[9]Touboul PJ，Hennerici MG，Meairs S，et al.Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus （2004-2006-2011）[J].Cerebrovasc Dis，2012，34（4）：290-296.

[10]O′Leary DH，Polak JF，Kronmal RA，et al.Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults[J].N Engl J Med，1999，340（1）：14-22.

[11]Howard G，Sharrett AR，Heiss G，et al.Carotid artery intimal-medial thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound[J].Stroke，1993，24（9）：1297-1304.

[12]Chao CC，Mei LC，Chi HH，et al.Carotid intima-media thickness and plaque occurrence in predicting stable angiographic coronary artery disease[J].Clin Interv Aging，2013， （8）：1283-1288.

[13]Terzi S，Sayar N，Bilsel T，et al.Tissue Doppler imaging adds incremental value in predicting exercise capacity in patients with congestive heart failure[J].Heart Vessels，2007， 22（4）：237-244.

[14]Held CH，jemdahl P，Eriksson SV，et al.Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris[J].Eur Heart J，2001，22（1）：62-72.

[15]Yuk HB，Park HW，Jung IJ，et al.Analysis of carotid ultrasound findings on cardiovascular events in patients with coronary artery disease during seven-year follow-up[J].Korean Circ J，2015，45（1）：28-37.

[16]Park HW，Kim WH，Kim KH，et al.Carotid plaque is associated with increased cardiac mortality in patients with coronary artery disease[J].Int J Cardiol，2013，166（3）：658-663.

[17]Inabaa Y，Chen JA，Bergmannb SR.Carotid plaque，compared with carotid intima-media thickness，more accurately predicts coronary artery disease events：a Meta-analysis[J].Atherosclerosis，2012，220（1）：128-133.

[18]孔維敏，劉林，薛存屹，等.頸動脈內中膜增厚及斑塊對中風和冠心病事件的影響[J].中國熱帶醫學，2016，16（1）：76-79.

[19]雷云.3.0T MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊成分分析及分型的研究[D].昆明：昆明醫科大學，2015.

[20]李國，陳蘇寧.超聲檢測頸動脈粥樣硬化斑塊與冠心病的相關性研究[J].上海醫學影像，2009，18（4）：330-331.

[21]譚文亮，區文財，羅藝.超聲造影對冠心病頸動脈粥樣硬化斑塊新生微血管的評價[J].中國醫藥科學，2015，5（13）： 162-164.

[22]丁滟.頸動脈彩色超聲檢查在冠心病預測性診斷中的價值[J].中國現代藥物應用，2016，10（5）：61-62.

[23]肖飛，徐衛亭，李淵，等.超聲檢測頸動脈粥樣硬化對冠心病預測價值的臨床探討[J].蘇州大學學報（醫學版），2011，31（3）：475-477，495.

[24]陳隆華.彩色多普勒超聲對粥樣硬化斑塊的診斷價值[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2016，16（19）：142-143.

[25]李霞.冠心病患者頸動脈高頻超聲分析[J].大家健康，2012，6（10）：4-6.

[26]黃錚，龔蘭生，施仲偉，等.冠心病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的好發部位及其超聲分型[J].中國超聲醫學雜，1996， 12（5）：34-37.

[27]Zhang H，Liu M，Ren T，et al.The atherosclerosis burden score （ABS）：a convenient ultrasound-based score of peripheral atherosclerosis for coronary artery disease prediction[J].J Cardiovasc Transl，2015，8（2）：138-147.

[28]Zhang H，Liu M，Ren T，et al.Associations between carotid artery plaque score，carotid hemodynamics and coronary heart disease[J].Int J Environ Res Public Health，2015，12（11）：14275-14284.

（收稿日期：2016-07-08 本文編輯：祁海文）