低位直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的研究進展

王 琴,王群敏,王飛霞,潘 喆,鐘紫鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

低位直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的研究進展

王 琴,王群敏,王飛霞,潘 喆,鐘紫鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

直腸癌；保肛術(shù)；低位前切除綜合征

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.008

近年來，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已躍居癌癥排行榜第三位[1]。其中以中低位直腸癌最常見，占70%～75%[2]。隨著手術(shù)技能的提高及器械的改進，低位保肛手術(shù)的比例不斷上升。但是，直腸癌保肛手術(shù)后25%～90%患者會出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3-4]。LARS是一種以排糞次數(shù)頻繁、急迫,失禁,便秘等為主的一系列癥狀，持續(xù)時間在幾個月到幾年，恢復(fù)周期長,有的甚至無法恢復(fù)至原來的水平,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此，做好低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的管理已成為醫(yī)護人員關(guān)注的問題之一。本文就近年來低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的相關(guān)研究進行綜述，為臨床護理工作提供參考。

1 概 述

低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的癥狀在部分患者可持續(xù)長達10余年，這說明存在永久性的致病機制，而非術(shù)后短期的腸道適應(yīng)過程[7]。LARS主要表現(xiàn)為便急、便頻、排空障礙和大便失禁，以排便次數(shù)增多最為常見，大便失禁的發(fā)生率為6%～63%，常導(dǎo)致患者心理、生理和社會活動能力障礙[8]。目前對于LARS的發(fā)生機制尚不明確，受解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作、輔助治療等多種因素的影響。因此，進行直腸癌術(shù)后肛門功能的研究有重要意義[9-10]。

2 低位保肛術(shù)后肛門功能的影響因素

2.1 手術(shù)因素 低位直腸癌保肛手術(shù)需要切除直腸系膜內(nèi)的Meisner神經(jīng)叢，導(dǎo)致其發(fā)動的直腸內(nèi)外反射性便意消失，肛門排便反射和控便能力下降；手術(shù)操作不同程度地?fù)p傷盆底及直腸周圍肌肉，造成肛門自主控便能力和收縮功能降低，影響了肛門的排便功能；腫瘤位置位于腹膜返折以下，尤其是腫瘤位置位于肛提肌平面4 cm以下，其手術(shù)吻合口距肛緣就愈近[11-12]，肛門的排便功能損傷也越嚴(yán)重。

2.2 解剖生理改變 低位直腸癌保肛術(shù)后，部分或全部直腸壺腹被切除，取而代之的“新直腸”容積明顯縮小，最大耐受容量明顯降低。直腸順應(yīng)性是直腸最大耐受容量與最大耐受容量時直腸壓力的比值。趙耀等[13]研究結(jié)果表明直腸順應(yīng)性與肛門功能呈正相關(guān)，低位直腸癌保肛術(shù)后直腸順應(yīng)性下降，肛門控便功能也隨著下降。

2.3 放射和化學(xué)治療 Stephens等[14]研究表明,放射治療會使患者在直腸癌低位保肛術(shù)后出現(xiàn)短期和長期的結(jié)直腸功能下降。接受新輔助放射和化學(xué)治療的患者發(fā)生術(shù)后長期LARS的風(fēng)險是接受單純手術(shù)患者的2倍有余[4]。朱曉明等[15]研究表明新輔助治療不會改變肛門內(nèi)括約肌的大體形態(tài)，但是會破壞肛門外括約肌的超微結(jié)構(gòu)，進而影響肛門功能，對內(nèi)括約肌全切除的患者影響更加明顯。鄭芳等[16]研究認(rèn)為新輔助化學(xué)治療可將括約肌及陰部神經(jīng)進行纖維化，減弱了對大便刺激的反應(yīng)敏感度，造成了患者術(shù)后LARS的發(fā)生，在放射治療過程中注意保證足夠照射的基礎(chǔ)上，還要保護腫瘤遠(yuǎn)側(cè)肛管部分內(nèi)外括約肌免受損害。這提示放射治療的危害可能獨立于括約肌損傷等手術(shù)因素，其相關(guān)機制尚需進一步的研究。

2.4 心理因素及患者依從性 患者在明確直腸癌的診斷后，心理會受到沉重的打擊，能保留肛門在術(shù)前可能會使患者得到稍些安慰。但是患者術(shù)后由于LARS的刺激，不僅對患者的生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，同時也帶給患者強烈的心理刺激，可誘發(fā)不同程度的心理刺激反應(yīng)，影響控制排便的能力[17]。陳艷秋等[18]報道患者出院后遵醫(yī)行為放松，導(dǎo)致術(shù)后肛門功能恢復(fù)延緩。

3 干預(yù)方法

3.1 術(shù)后盆底肌鍛煉 盆底肌鍛煉指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主收縮以加強控便能力，具有簡單易學(xué)、無不良反應(yīng)、不受客觀條件限制的特點，成為護士對術(shù)前、術(shù)后的重要宣教內(nèi)容之一[19]。鐘紫鳳等[20]報道行肛提肌鍛煉，反復(fù)收縮、舒張肛門2次/d，5～10 min/次，做提肛運動3次/d，每次>5 min，肛門失禁癥狀有所減輕。潘莉娟等[21]、羅愛萍等[22]報道將回腸保護性造口術(shù)后患者隨機分為兩組，觀察組予特殊的盆底肌訓(xùn)練方法，對照組采用常規(guī)護理，觀察組較對照組術(shù)后排便次數(shù)明顯減少、控便能力提高，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示早期持續(xù)地進行盆底肌訓(xùn)練有助于提高控便能力、減少排便次數(shù)。但盆底肌訓(xùn)練可控性差，患者鍛煉依從性存在不確定性。

3.2 生物反饋療法 生物反饋療法是根據(jù)操作性條件反射原理建立起來的一種治療方法，Birk于1973年首次報道生物反饋療法，1974年Bleijenberg首先將生物反饋應(yīng)用于臨床，其中生物反饋中的反饋模式是通過電子工程技術(shù)，把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動轉(zhuǎn)化為聲音、圖象等可被感知的信息，利用生物反饋機制，通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練有意識地控制這些生理活動，達到控制某種病理過程，促進機能恢復(fù)的目的。有報道認(rèn)為，生物反饋治療對括約肌張力、直腸最大耐受及初始感覺容量升高的便秘治療有顯著療效[23]。陳玲等[24]研究結(jié)果顯示生物反饋訓(xùn)練組治療后排便次數(shù)較對照組明顯減少。

3.3 排便反射訓(xùn)練 張麗華等[25]報道排便反射訓(xùn)練促使低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能的恢復(fù)。具體操作方法：指導(dǎo)患者無論有無便意于早餐后都定時排便，白天如有便意立即在深呼吸的同時收縮肛門，并通過變換體位、聽音樂等方法減輕便意，從而訓(xùn)練患者腸道的儲便功能，同時予以心理支持以堅定能控便的信念，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

3.4 結(jié)腸灌洗 結(jié)腸灌洗是一種簡單有效的治療方法，使用具有錐形端的柔性管的灌溉泵，錐體插入肛管，指導(dǎo)患者每天用一定量的溫水灌入，可改善肛門功能，特別能改善失禁和便頻癥狀[26-27]。其機制可能一方面在于單純的清潔作用，另一方面大量液體進入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動，從而起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。在實際使用中，推薦大量(500～1 500 ml)、高頻(每周3～4次)、長期(6個月以上)的治療方案。但是反復(fù)機械刺激腸黏膜亦會引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，部分患者由于緊張、恐懼等因素致腸管痙攣，造成痙攣性疼痛，因此，在操作中按需操作，操作前需做好評估。

3.5 中醫(yī)治療 我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在直腸癌低位保肛手術(shù)后肛門功能康復(fù)中也有著重要地位。有研究[28]證實中醫(yī)辨證論治對直結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能紊亂具有良好的療效。劉光普[29]、章慧[30]報道術(shù)后口服中藥湯劑能補益中氣、改善肛門功能。桂林等[31]指出先針脾俞、胃俞、大腸俞，用提插捻轉(zhuǎn)法得氣后交替施術(shù)2 min起針，針后灸中脘、天樞，后針足三里、三陰交等穴位，證實針灸治療后患者每日排便次數(shù)及夜間排便次數(shù)較治療前明顯減少,排便急迫感及肛門失禁程度較治療前有所改善，利于術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)藥治療便秘方法靈活，符合人體自身調(diào)節(jié)規(guī)律，療效肯定。但中藥治療遠(yuǎn)期療效評價不足，又因受到制劑類型的限制，患者難以長期配合，且中藥目前不含瀉劑成分時作用不明確，使其在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用存在一定障礙。針灸治療具有簡便、廉價的特點，但在便秘的治療中因需要反復(fù)針刺不易為患者所接受，而且遠(yuǎn)期療效不夠理想。

3.6 骶神經(jīng)刺激 骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導(dǎo)線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用，可用于LARS的治療[8，26,32]，以改善肛門功能。但該項操作為侵入性操作，有感染和再次損傷的風(fēng)險，對設(shè)備和經(jīng)驗性操作有嚴(yán)格的要求，通常用作保守治療效果不佳時的替代方案。

4 結(jié) 語

直腸癌低位保肛手術(shù)發(fā)生LARS，增加了患者的痛苦，降低患者的生活質(zhì)量。影響低位保肛術(shù)后肛門功能的因素有手術(shù)因素、解剖生理改變、放射和化學(xué)治療、心理因素及患者依從性。為此，進行術(shù)后盆底肌鍛煉、生物反饋療法、排便反射訓(xùn)練、結(jié)腸灌洗、中醫(yī)治療、骶神經(jīng)刺激等，能改善肛門功能，促進盆底肌功能康復(fù)，從而改善LARS。

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王琴(1984-)，女，本科，主管護師.

2017-06-10

鐘紫鳳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R473.6

A

1671-9875(2017)12-1268-03