肝素誘導的血小板減少伴血栓形成1例患者護理

王瑤瑤，呂敏芳

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

·個案護理·

肝素誘導的血小板減少伴血栓形成1例患者護理

王瑤瑤，呂敏芳

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結1例肝素誘導的血小板減少伴血栓形成患者的護理。護理重點是心理護理、血栓形成期護理、抗凝劑用藥護理、下腔靜脈濾器置入術后護理及出院指導。患者經抗凝劑治療及置入下腔靜脈濾器后未出現肺栓塞和其他嚴重并發癥，康復出院。

血小板減少；血栓形成；下腔靜脈濾器置入術；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.032

肝素誘導的血小板減少癥指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘導的血小板減少，若同時并有血栓形成，則稱為肝素誘導的血小板減少伴血栓形成綜合征(heparin-in-duced thrombocytopenia with thrombosis syn-drome，HITTS)。HITTS是由肝素誘導的免疫反應造成血小板減少但血栓發生率明顯增加的疾病，其病情兇險，致殘致死率極高[1]。2014年10月，本院腎臟內科收治1例急性腎損傷合并HITTS患者，經過血液透析、抗感染、下腔靜脈濾器置入術、抗凝等綜合治療及護理后康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，65歲，因“尿少9 d，全身水腫3 d，胸悶1 d”于2014年10月20日入院。入院診斷：急性腎損傷。予血液透析、降壓、利尿、抗氧化、改善微循環、營養心肌、鎮咳平喘、抗感染及調節腸道菌群等治療。經血液透析及激素治療后肌酐由1 445 μmol/L降至122 μmol/L。11月2日患者出現活動后胸悶、氣急、惡心嘔吐并逐漸加重，血小板計數17×109/L，血漿纖維蛋白0.54 g/L，D-二聚體>20 000 μg/L，尿潛血3+，尿紅細胞4+，大便隱血2+。下肢血管B超提示廣泛血栓形成，肺CT血管造影(CTA)提示右肺動脈主干栓塞。患者病情危重，科室組織多學科病例討論，建議置入下腔靜脈濾器，并停用肝素鈉，改用阿加曲班抗凝治療。患者于2014年11月17日行下腔靜脈濾器置入術以防止肺栓塞發生。經阿加曲班抗凝、抗感染等治療及護理后血小板逐漸恢復正常，住院35 d后康復出院。

2 護 理

2.1 心理支持與溝通 本例患者治療前期較順利，在治療過程中突然病情變化，且病情危重，治療復雜，使住院時間延長，同時由于腔靜脈濾器置入術費用較高，患者十分擔心療效，出現焦慮和恐懼。醫護人員向患者及家屬解釋本病發生的原因、腔內血管介入治療的意義和必要性，以及手術經過和注意事項，消除患者緊張、恐懼心理，增強戰勝疾病的信心。經過心理疏導患者能主動配合治療和護理。

2.2 下肢血栓形成期護理 囑患者絕對臥床休息并下肢制動，鼓勵患者一切活動在床上進行，向患者及家屬宣教禁止下肢按摩及擠壓，指導患者上半身抬高15°，抬高患肢20～30°，膝關節屈曲15°，這種體位能使患者髂股靜脈呈松弛不受壓狀態，可緩解腘靜脈牽拉。鼓勵患者適當進行足背屈活動，做好肢體保暖，促進下肢血液回流，減輕患肢腫脹[2]。病情記錄中動態描述下肢血栓情況，如對比雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度及感覺、足背動脈搏動情況，每天測量雙下肢同一平面的周長并記錄。飲食上給予低鹽、低脂、富含纖維素的飲食，進食易消化食物。本例患者比較胖，長期臥床休息易便秘，在血鉀正常的情況下指導患者進食蔬菜、水果，保持大便通暢，以免腹壓驟增導致血栓脫落發生肺栓塞[3]。住院期間，患者在護士指導下進行床上活動，未發生肺栓塞。

2.3 抗凝劑用藥觀察與護理 本例患者在透析中使用肝素抗凝，使用抗凝劑后患者出現血小板急劇下跌，經多科會診考慮HITTS伴血栓形成，遵醫囑予0.9%氯化鈉30 ml+阿加曲班10 mg以1.5～3.5 ml/h微泵輸注，根據活化部分凝血活酶時間(APTT)調整給藥速度(APTT控制在正常值1.5～3倍)。阿加曲班的主要不良反應是導致出血和血小板減少[4]。在用藥期間觀察患者牙齦、鼻腔、皮膚、黏膜有無自發出血及便血、血尿、靜脈穿刺處出血等征象，同時觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱腦出血傾向，監控患者血小板、肝功能、凝血時間。在靜脈穿刺時壓脈帶勿扎得過緊、過久，注射后要延長壓迫進針部位直至出血停止。本例患者在規范使用阿加曲班抗凝及下腔靜脈濾器置入預防血栓等綜合治療后，血小板計數由17×109/L恢復到112×109/L，血漿纖維蛋白原由0.54 g/L升至5.66 g/L，D-二聚體由>20 000 μg/L下降至3 280 μg/L，四肢皮膚大片瘀斑較前有所消退，全身皮膚無新發出血點。

2.4 下腔靜脈濾器置入術后觀察與護理

2.4.1 穿刺部位護理 術后取平臥位，穿刺點加壓包扎6 h，穿刺肢體伸直制動8 h，8 h后指導患者用手緊壓穿刺處向健側轉動體位，避免屈膝、屈髖[5]。患者經股靜脈穿刺行濾器置入術，回病房后穿刺處“8”字繃帶法加壓包扎，繃帶不宜過緊，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度及有無淤斑，以免壓力過大造成皮膚缺血性壞死。觀察穿刺部位有無血腫和滲血,保持傷口敷料清潔干燥。

2.4.2 肢體護理 抬高術側肢體15～30°，指導患者做足趾、足背伸屈和踝關節活動，以利于靜脈回流，減輕腫脹。嚴密觀察足背動脈搏動情況、皮膚顏色和溫度及毛細血管充盈時間，詢問患者穿刺側下肢有無疼痛及感覺障礙[6]。在兩側下肢大、小腿中部及踝部3處同一水平處做標識，每天定時測量并與健側對比肢體周徑，了解治療效果。

2.4.3 預防出血 觀察患者穿刺點及全身有無滲血或出血傾向，觀察口腔、牙齦有無出血點，每天觀察大便顏色，嚴格遵醫囑給藥，定時檢查患者的凝血功能。

2.5 出院宣教 告知患者出院后注意休息，適當活動，睡覺時以平臥為主，可適當抬高術側肢體，避免術側側臥位，以免肢體受壓影響血液循環。囑患者出院3個月內避免負重勞動，避免過度彎腰動作，防止濾器移位。避免久站、久坐，保持大便通暢，防止用力排便增加腹壓而影響下肢靜脈回流。加強術側肢體的功能鍛煉，以促進下肢血液循環，對深靜脈血栓形成有預防作用[7]。飲食宜清淡、低脂，多進食含蛋白質、維生素、鈣、鐵豐富的食物，飲水2 000～3 000 ml/d，防止血液濃縮，降低血黏稠度。告知患者嚴格按醫囑服用抗凝藥3～6個月以上，定期復查出凝血功能，在醫生指導下調節藥物劑量，保證治療安全有效。用藥期間避免碰撞及擦傷皮膚、避免使用硬毛牙刷刷牙，禁止摳鼻、剔牙,以免損傷黏膜致出血。發現術側肢體出血腫脹、疼痛、皮膚色澤改變等，應及時就診。6個月復查拍攝腹部平片復查濾器情況，觀察其位置、形態有無異常，以后每年復查1次。

3 小 結

肝素誘發的血小板減少癥往往發生在首次使用的患者，起病驟急，病情危重，如不及時救治可危及生命。治療同時配以心理支持與溝通下肢血栓形成期護理、抗凝劑用藥觀察與護理、下肢靜脈濾器置入術后觀察與護理，同時做好出院宣教。

[1] Ban-Hoefen M,Francis C.Heparin induced thrombocy-topenia and thrombosis in a tertiary care hospita1[J].Thrombosis Res,2009,124(2):189.

[2] 王娟.腔靜脈濾器植入預防肺栓塞的護理[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(9):79.

[3] 劉捷妤.下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓患者的護理[J].當代護士(學術版),2014(9):39-40.

[4] 陳熙,蔡飛,李沁,等.阿加曲班治療下肢深靜脈血栓及其并發癥肺栓塞的臨床療效觀察[J].現代藥物與臨床,2013,28(5):734-738.

[5] 陳梅.下肢靜脈血栓介入治療的護理[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(22):130-131.

[6] 凌琴,湯遠興.晚期胃癌并發下肢深靜脈血栓患者的護理[J].護理與康復,2016,15(8):767-769.

[7] 李敏,王建偉.下肢深靜脈血栓介入治療的觀察與護理[J].當代醫學,2010,16(17):368.

王瑤瑤(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-11

呂敏芳，浙江大學醫學院附屬第二醫院

R473.54

B

1671-9875(2017)12-1332-02