多學科聯合治愈老年患者人造血管內瘺術后血清腫伴感染1例的護理

朱偉燕，熊曉玲，吳新元，周 燕，胡宏鴦

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310018)

多學科聯合治愈老年患者人造血管內瘺術后血清腫伴感染1例的護理

朱偉燕，熊曉玲，吳新元，周 燕，胡宏鴦

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310018)

總結1例人造血管內瘺術后血清腫伴感染老年患者的護理。護理要點包括嚴密監測病情變化，加強對出血傾向的觀察與護理，進行切口高滲鹽敷料換藥及負壓封閉引流，控制感染，做好心理護理及健康教育等措施。患者傷口愈合，康復出院。

人造血管內瘺；血清腫；感染；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.033

人造血管移植建立動靜脈內瘺(arteriovenous graft，AVG)主要用于血管條件差而無法建立自體動靜脈內瘺的維持血液透析患者[1]，AVG最常見并發癥有內瘺血栓形成、感染、假性動脈瘤、狹窄、出血等[2]，人造血管感染往往較難控制，若抗生素治療無效，需要完整切除整條人造血管[3]。本院腎內科收治1例AVG術后血清腫伴嚴重感染的老年患者，經清創、人造血管切除、高滲鹽敷料換藥、植皮及負壓封閉引流(VSD)等多學科聯合治療，傷口愈合出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，78歲，因“左前臂AVG術后1月，左前臂內瘺處紅腫20 d”診斷為“慢性腎臟病5期，左前臂AVG感染，中度貧血，雙腎囊腫，高血壓3級(很高危組)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，多源性室性早搏，陳舊性腔隙性腦梗死”于2015年7月16日收住入院。查體：左前臂AVG切口處敷料滲出明顯，肢端紅腫，皮膚溫度高，左肘部可觸及10 cm×5 cm腫塊，內瘺聽診雜音存在。實驗室檢查顯示：尿素氮20.8 mmol/L，血紅蛋白65 g/L，白細胞4×109/L，前降鈣素原0.5 ng/ml，總蛋白59.8 g/L，白蛋白32.2 g/L，鉀5.6 mmol/，磷1.88 mmol/L，超敏C反應蛋白5.3 mg/L，凝血酶原時間15.2 s，部分凝血活酶時間43.1 s， D-二聚體>10.00 μg/ml。入院即予傷口局部碘伏濕敷及加壓包扎，注射用亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素抗感染，血液透析治療；入院第3天在臂叢麻醉下行左前臂AVG血清腫清創引流術，術后繼續靜脈抗感染治療，并予每日常規換藥，患肢抬高。2015年8月10日患者左前臂皮膚出現紅腫，范圍約16 cm，局部皮膚溫度高，切口處出現腫塊，大小約6 cm×6 cm，高出皮膚4～5 cm，創面張力高，伴有大量淡黃色滲液，局部無波動。考慮切口愈合困難，于8月17日聯合血管外科再次行左前臂AVG切除+肱動脈修補術。術后1周，再次出現切口局部腫脹，考慮淤血，拆除2針縫線，擠壓少量淤血，未見活動性出血。8月26日至10月7日多次邀請傷口/造口專科護士會診，經過每日清創并以鎂鹽條填塞方式換藥后，左前臂手術切口部位創口由 1.8 cm×1.2 cm×1.5 cm縮小至1.5 cm×1.2 cm×0.2 cm ，創面基底由100%壞死組織轉變為100%新鮮肉芽組織，滲出明顯減少，但12～5點方向創口邊緣表皮內卷0.5 cm。10月9日整形外科會診后在局麻下行左上臂慢性潰瘍治療+取皮術+網狀皮片制備+植皮術+負壓封閉引流(VSD)。術后7 d拆除負壓引流，13 d拆線，局部使用瘢痕貼。11月14日患者出院。

2 護 理

2.1 嚴密監測病情變化 患者高齡，合并有冠心病、高血壓、多源性室性早搏、中度貧血、陳舊性腔隙性腦梗死，予以嚴密監測意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，準確記錄，發現異常立即報告醫生。入院后3月，患者血液透析中有明顯氣促、胸悶，上機后半小時左右發作，伴血壓下降，經給氧、地塞米松治療后，透析1 h左右可緩解，考慮與聚砜透析膜反應有關，改用尼普洛改良醋酸膜透析器透析，無胸悶氣促癥狀。

2.2 出血傾向的觀察與護理 患者血液透析后出現背部大片腫脹，考慮與凝血功能差、血液透析消耗凝血因子相關，急查血常規、凝血功能，予新鮮冰凍血漿200 ml改善凝血功能，血液透析時適當予肝素抗凝同時輸注新鮮冰凍血漿，監測血常規，凝血功能。1周后，患者凝血功能改善，背部腫脹逐漸消退。

2.3 切口高滲鹽敷料換藥 本例患者左肘切口有1.8 cm×1.2 cm×1.5 cm創口，2 cm左右潛行竇道，創面基底100%壞死組織，常規換藥效果不佳。高滲鹽敷料具有消除水腫，吸收滲液、細菌及壞死組織的作用，并能從創口內整塊取出，具有防止異物遺留的作用，故選擇高滲鹽敷料作為處理創口的材料[4]。予5%聚維酮碘溶液(PVP-I)消毒后，用剪刀、鑷子夾除部分壞死組織，根據創口的大小形態裁剪高滲鹽敷料，填塞于創口內，確保材料與創面充分接觸，不留死腔，創口外層予紗布覆蓋。每日換藥，換藥時分次去除疏松壞死組織，加強引流。創口逐漸縮小，創面大小約1.5 cm×1.2 cm×0.2 cm，基底100%紅色組織，滲出量少，無明顯異味，12點至5點方向創口邊緣表皮內卷0.5 cm，不宜縫合。

2.4 VSD護理 于左腹股溝切取適量面積皮膚，修成中厚皮片，打孔網狀，覆蓋創面，修剪醫用泡沫敷料，置于皮片上方，引流管從醫用泡沫內引出，創面旁開3 cm覆蓋半透的粘性薄膜后，引流管接負壓吸引，壓力調控在15～17 kPa，持續負壓，以泡沫敷料收縮明顯變硬、凹陷、薄膜下無明顯氣體積聚、創面密閉為有效的負壓；密切觀察創面有無出血、滲出及異味。若出現引流不暢，可能為壞死組織、血凝塊及分泌物堵塞了管道，截斷負壓源，使VSD材料鼓起，管型消失，逆行注入等滲鹽水浸泡，待造成堵塞的引出物變軟后，重新接通負壓源吸出。本例患者在VSD引流時無明顯引流物，未出現堵管現象。因本例患者創口部位在肘部，為避免反復活動造成敷料松脫，無效引流以致創口無法愈合，故在VSD引流期間予約束具使用。由醫生開出約束具使用的醫囑，護士做好記錄并每小時評估患者，檢查約束部位血液循環情況，每2 h記錄1次，7 d后拆除負壓引流，解除約束具使用。

2.5 控制感染 患者入院時炎癥指標偏高，且血紅蛋白、血白蛋白偏低，存在感染加重、創口難以愈合等風險。醫護人員在換藥過程中嚴格執行無菌操作，嚴密觀察引流液及創口的滲液情況，滲液多時及時更換高滲鹽敷料；根據醫囑使用注射用亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素、人血白蛋白、重組人促紅素注射液等，定期復查血常規及血生化；血液透析、換藥封管等操作時嚴格無菌操作。出院時患者血紅蛋白134 g/L，白蛋白37.1 g/L，無感染發生。

2.6 心理護理及健康教育 本例患者為老年患者，只能用方言交流，對環境不熟悉，且病情重，換藥時疼痛明顯，故患者對換藥存在恐懼心理，護士換藥時鼓勵安慰患者，采取針對性的心理疏導，安排家屬陪同，為患者提供一個安靜適宜、輕松愉快的環境，使患者以樂觀的情緒積極配合治療和護理。向患者及家屬講解VSD的護理技術，提醒家屬不可自行調節負壓，不可按壓VSD材料及牽拉引流管，避免引流管扭曲、受壓；按要求使用約束具，保持左上肢呈伸直外展狀態，切勿自行取下，夜間尤其加強觀察，保持約束具有效。本例患者心情平靜，知曉制動、引流的重要性，能配合醫生換藥。

3 小 結

高齡且合并多種基礎疾病的血液透析患者，AVG術后出現血清腫伴嚴重感染，治療護理難度大。本例患者接受多學科綜合治療，包括內瘺感染的處理、營養支持治療方案的確定、血液透析方案的調整，護理上密切配合各專科的治療，密切觀察病情變化，注意出血傾向的觀察與護理，做好創口高滲鹽敷料換藥和VSD護理，加強患者的心理護理及健康教育，促進患者早日康復。

[1] 吳春燕,王國紅,王文娟,等.血液透析病人人造血管內瘺并發癥的護理[J].中華護理雜志,2010,45(1):29.

[2] Soleymanian T,Sheikh V,Tareh F,et al.Hemodialysis vascular access and clinical outcomes: an observational multicenter study[J].J Vasc Access,2017,18(1):35-42.

[3] Benrashid E,Youngwirth LM,Mureebe L,et al.Operative and perioperative management of infected arteriovenous grafts[J].J Vasc Access,2017,18(1):13-21.

[4] 潘喆,王群敏,鐘紫鳳.高滲鹽敷料結合負壓封閉引流技術處理腹部術后切口感染1例的護理[J].護理與康復,2015,14(7):697-698.

朱偉燕(1976-)，女，碩士，主管護師，護士長.

2017-02-17

熊曉玲，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

R473.6

B

1671-9875(2017)12-1334-02