妊娠合并急性早幼粒細胞白血病產后DIC 1例的護理

宋厲麗

(浙江省杭州市余杭區第一人民醫院，浙江杭州 311100)

妊娠合并急性早幼粒細胞白血病產后DIC1例的護理

宋厲麗

(浙江省杭州市余杭區第一人民醫院，浙江杭州 311100)

總結1例圍生期初發急性早幼粒細胞白血病合并產后DIC患者的護理。做好DIC的觀察及護理，化療期間注意藥物不良反應的觀察，加強輸血護理、產后護理及預防感染，做好患者及家屬的社會心理支持，出院時加強健康指導，使患者安全度過產褥期。經治療護理，患者轉危為安，康復出院，繼續鞏固化療。

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10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.036

急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓細胞白血病，主要特點為骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞為主，APL的出血癥狀與其他類型白血病相比更為嚴重，表現為彌散性血管內凝血(DIC)，甚至致命性大出血，最終造成早期死亡[1]。妊娠合并白血病患者由于其血細胞異常及凝血功能障礙，對母兒危害較大，可造成流產、早產、胎兒宮內生長受限、胎死宮內等，甚至造成孕產婦死亡。2013年11月，本院血液科收治1例圍生期初發APL合并產后DIC患者，經治療護理，患者轉危為安，康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，23歲，孕37周。2013年11月20日因產檢發現全血細胞減少收住入本地婦幼保健院，當時血常規示：白細胞1.8×109/L,血小板26×109/L，血紅蛋白113.0 g/L。11月23日因“胎兒宮內窘迫”在全麻下急診行子宮下段剖宮產術，術中取出一活嬰，胎盤完整，術中出血800 ml，術程順利，術后予抗感染、輸注紅細胞支持治療。因不能排除血液系統疾病于11月25日轉入本科進一步治療。入院查體：體溫37.5℃，脈搏91次/min，呼吸24次/min，血壓143/84 mmHg，意識清楚，貧血貌，雙上肢可見瘀斑，雙下肢輕度水腫，胸骨壓痛陽性，淺表淋巴結未觸及腫大，腹部切口敷料干燥，帶入留置導尿管1根。血常規檢查示：白細胞1.1×109/L, 血紅蛋白84 g/L，血小板28×109/L，凝血酶原時間(PT)14.0 s，纖維蛋白原123.5 mg/dl，活化部分凝血活酶時間(APTT)37.8 s，凝血酶時間(TT)20.9 s，D-二聚體18 960.0 μg/L。11月26日行骨髓穿刺術，骨髓常規報告骨髓幼稚粒系細胞異常增生，原始粒細胞占1.5%，異常早幼粒細胞占2.5%，考慮APL；免疫分型提示：APL，低中危。立即予口服全反式維甲酸(ATRA)40 mg/d聯合靜脈滴注三氧化二砷(As2O3)10 mg/d誘導分化治療。11月27日夜間患者出現尿道滲血，尿液中混有少量鮮紅色血液，量約200 ml，產科會診后排除子宮復舊不全，考慮DIC導致出血。予止血芳酸、止血敏、輸血漿930 ml、纖維蛋白原3.0 g，血小板33 U止血治療，輸紅細胞3.5 U糾正貧血。12月8日患者自訴口服ATRA過程中出現視物模糊，持續性頭痛，高熱，活動后胸悶氣促，下肢浮腫。查白細胞14.5×109/L,顱腦CT檢查排除顱內出血，考慮為誘導分化綜合征(又稱為維甲酸綜合征),予加用地塞米松、呋塞米等對癥處理后好轉。12月30日復查骨髓常規提示骨髓完全緩解，予以出院。此后患者接受6次鞏固化療以及維持治療至2015年11月，復查骨髓一直處于緩解狀態。

2 護 理

2.1 DIC的觀察及護理 DIC是產科最嚴重的并發癥之一，其發病急,變化快，病程異常兇險，母嬰死亡率極高[2]。本例患者因妊娠合并白血病，DIC的發生原因是由大量白血病細胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少和凝血因子缺乏引起。若血小板<20×109/L時，可發生自發性出血，危及生命。護理上嚴密觀察患者生命體征及皮膚、臟器有無出血癥狀，正確留取標本，動態觀察血常規及DIC各種指標，發現異常及時報告醫生。觀察顱內出血癥狀，如劇烈頭痛，惡心，嘔吐呈噴射狀，呼吸急促，視力模糊，雙側瞳孔不等大等。為避免引起和加重出血情況，保持床單位整潔，無皺褶，按時翻身，避免長期受壓使皮膚破潰。勤剪指甲，勿挖鼻，勿抓撓，勿揉擦眼睛。減少注射次數，注射和骨髓穿刺后延長按壓時間，直至穿刺處無滲血。血小板降低時尤其注意預防顱內出血，避免情緒激動、興奮、煩躁，保持情緒穩定，減少環境及探視者的刺激；囑患者排便時勿用力，以免增加腹壓誘發顱內出血。本病例出現肉眼血尿,予止血藥、輸注血漿、纖維蛋白原以及血小板后好轉。

2.2 藥物不良反應觀察 ATRA和As2O3均可單獨用于治療APL，具有完全緩解率高、病死率低等優點，但易產生耐藥并引發維甲酸綜合征、高白細胞血癥、肝損傷等[3]。維甲酸綜合征是ATRA誘導治療APL時發生的最嚴重并發癥，主要的臨床表現為發熱、體質量增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰竭甚至死亡。維甲酸綜合征發生原因不明，一般發生時間為ATRA治療的第7～14天。本病例服用ATRA后，出現持續性頭痛，高熱，活動后胸悶氣促，下肢浮腫，考慮為維甲酸綜合征，予暫時停服ATRA，持續低流量鼻導管吸氧，呋塞米利尿、地塞米松靜脈注射對癥處理，1周后癥狀緩解。

2.3 輸血護理 白血病患者由于白血病細胞的浸潤，正常造血功能受到抑制，導致紅細胞、血紅蛋白、血小板等不同程度降低，因此需反復多次輸血治療[4]。輸血時嚴格做好輸血護理，紅細胞輸注速度遵循先慢后快原則，前15 min輸血速度不超過20 gtt/min。血小板功能隨保存時間的延長而降低，取回血小板后立即輸注，并以患者可以耐受的最快速度輸注，輸注前輕輕搖動血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷，搖勻時，出現云霧狀為合格，無云霧狀為不合格。輸注纖維蛋白原前先將纖維蛋白原及滅菌用水預溫至30～37℃，然后將預溫的滅菌注射用水注入纖維蛋白原中，置30～37℃水浴中，輕輕搖動使制品全部溶解，切忌劇烈振搖，以免蛋白變性，溶解后盡快使用，滴注速度一般以60 gtt/min左右為宜。本例患者共輸血漿930 ml、纖維蛋白原3.0 g，血小板33 U，紅細胞3.5 U，未發生輸血反應。

2.4 產后護理 患者產后進行化療，禁止哺乳，予口服維生素B6片0.2 g/次，3次/d產后回奶。維生素B6為水溶性維生素，可調節自主神經系統與下丘腦-垂體-卵巢軸的關系而抑制催乳激素的合成[5]，從而產生回奶作用。密切觀察患者產后子宮復舊情況，如子宮底高度、子宮體硬度及惡露量、顏色、性狀、有無異味等，注意腹部敷料有無滲血及切口愈合情況?；颊弋a后即行化療，體力差，給予蛋白質豐富的半流質，少量多餐進食增加營養。該患者產后回奶順利，子宮復舊正常，切口愈合佳。

2.5 預防感染 在化療過程中，患者的免疫力往往會降低，感染發生率也隨之上升[6]，嚴重者甚至可引起患者死亡，嚴重影響了患者化療的效果和身體健康。針對患者的情況，加強病室通風，嚴格限制探視人員，患者及陪護佩戴口罩，避免交叉感染；醫護人員在操作時嚴格無菌操作和手衛生，觀察患者每日體溫變化。做好導管護理，防止導管相關性感染。對患者進行健康教育，規律地檢查口腔黏膜情況，注重口腔衛生，每餐后和睡覺前清潔牙齒和牙齦，軟毛牙刷刷牙后使用等滲鹽水或3%碳酸氫鈉溶液漱口；教育患者避免刺激性食物和飲料，不食用過燙或辛辣食物，多吃蔬菜和低纖維食物；囑患者保持會陰清潔，及時更換衛生護墊。保持大便通暢，預防便秘、肛裂和痔瘡發生。本例患者一度出現過高熱，最高體溫為39.5℃，但考慮為白血病治療引起的發熱，排除外源性感染因素引起，未作特殊處理。

2.6 社會心理支持 APL患者在接受治療過程中及治療后，會因疾病和治療的痛苦產生心理上不穩定、威脅感和不安全感[7]。該患者及丈夫是外來務工人員，在建筑工地上班，家境困難。初為人母卻同時初發APL，對疾病了解甚少，且要承受巨額醫療費用及育兒壓力。兩人情緒一度低落，甚至悲觀絕望?？剖裔t護人員積極捐款，聯系當地媒體及社會公益組織，發起慈善捐助。護士主動與患者溝通交流，講解疾病常識，減輕其心理負擔，幫助其樹立戰勝疾病的信心。此后的治療過程中，患者和家屬情緒樂觀，對生活充滿希望，積極配合治療護理。

2.7 出院指導 出院時囑患者1周后復查血常規，按時來院鞏固化療，如疾病無復發，5年后方可再次妊娠[8]，向患者做好避孕知識宣教。PICC導管定期維護，囑咐該側手臂不提過重的物品或抱小孩，告知淋浴時保護導管方法，不要在置管側手臂扎止血帶，同時應避免在該側手臂測量血壓；飲食以高蛋白高熱量易消化食物；活動注意安全，避免受傷。

3 小 結

對圍生期初發APL合并產后DIC患者，密切觀察病情變化，采取積極有效的護理措施使患者度過DIC期；做好輸血護理，及時有效輸注成分血；如出現出血和化療及藥物不良反應等，及時處理；加強健康宣教，保證患者化療的順利進行，提高治療成功率，有效減輕患者的痛苦并延長患者的生命。

[1] 葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:603.

[2] 王恒瑞.產科彌散性血管內凝血的臨床護理體會[J].中國冶金工業醫學雜志，2012,29(1):70.

[3] 朱喜丹,陳梅,馮林,等.全反式維甲酸聯合三氧化二砷治療急性早幼粒細胞白血病的療效觀察[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(3):309-312.

[4] 祝麗麗，曾小箐.白血病患者多次輸血后產生抗-E抗體致配血不合1例報告[J].貴陽醫學院學報,2010,35(3):329-330.

[5] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2007:320.

[6] 王中棟,肖峰,錢文斌.白血病化療后繼發成人斯蒂爾病1例報告并文獻復習[J].浙江醫學,2014,36(8):718-719．

[7] 肖榮桃，郭麗艷，曹小紅，等.心理干預對小兒白血病患者心理狀況的影響[J].繼續醫學教育,2016,30(2):134-135.

[8] 陳玉珍.急性早幼粒細胞白血病并發DIC的護理體會[J].醫學理論與實踐,2013,26(2):231-232.

宋厲麗(1986-)，女，本科，護師.

2017-07-12

R473.71

B

1671-9875(2017)12-1340-03