兒童復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后殘余肺動脈狹窄支架植入治療5例的護理

王 玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

兒童復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后殘余肺動脈狹窄支架植入治療5例的護理

王 玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

總結(jié)5例兒童復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后殘余肺動脈狹窄行支架植入治療的護理。護理重點為治療前積極完善介入治療前的評估，做好患兒及家長的心理護理；治療后加強用藥護理，做好疼痛護理，重視并發(fā)癥觀察。5例患兒介入治療成功后均痊愈出院。

肺動脈狹窄；兒童；支架植入術(shù)；護理

法洛四聯(lián)癥(TOF)、肺動脈閉鎖(PA)、右心室雙出口等復(fù)雜先天性心臟病(CHD)外科術(shù)后常見殘余肺動脈狹窄，其發(fā)生的原因部分是原發(fā)病變本身就存在肺動脈分支狹窄而外科手術(shù)難以到達，另一部分是手術(shù)吻合口處瘢痕形成或血管牽拉、扭曲[1-2]。近年來介入支架植入術(shù)已逐漸成為治療殘余肺動脈狹窄的首選方法[3-4]。2015年8月至11月，本院心內(nèi)科對5例復(fù)雜CHD術(shù)后殘余肺動脈狹窄患兒實施肺動脈支架植入術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡3～14歲，平均年齡7.6歲；TOF術(shù)后左肺動脈狹窄2例，TOF術(shù)后右肺動脈狹窄1例，PA/室間隔缺損(VSD)術(shù)后左右肺動脈狹窄1例，TOF術(shù)后左、右肺動脈狹窄1例；術(shù)前壓力階差平均25.8 mmHg。

1.2 治療方案 全麻下行“左右心導(dǎo)管檢查造影術(shù)加(左或右)肺動脈支架植入術(shù)”。患兒取平臥位，右股動靜脈穿刺，常規(guī)肝素化，動脈血壓監(jiān)測，行左右室、肺動脈、左右肺動脈正側(cè)位造影，顯示肺總動脈直徑、長度及壓力，左右肺動脈直徑、長度及壓力，以及相應(yīng)的壓力差，選擇某公司相應(yīng)型號球囊擴張肺動脈支架，通過特定指引導(dǎo)管鋼絲、右心導(dǎo)管、椎導(dǎo)管插入右下肺動脈，將不同型號傳送鞘插入左或右肺動脈狹窄遠端口，選擇不同型號鞘裝球囊肺動脈支架植入輸送鞘中至狹窄中央，注射造影劑調(diào)整支架位置，選用不同型號球囊擴張支架，位置良好，測出支架植入后肺動脈直徑、長度及壓力差，撤離球囊，拔除導(dǎo)管，壓迫止血。

1.3 結(jié)果 本組5例患兒均成功完成支架植入術(shù)，術(shù)后壓力階差平均6.2 mmHg。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，予鼻導(dǎo)管吸氧，鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射后緩解；1例患兒術(shù)后訴腹部疼痛不適，出現(xiàn)雙手肌張力增高，右手呈爪形手，有手足抽動癥狀，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，鹽酸曲馬多止痛，奧美拉唑靜脈注射護胃，甲鈷胺靜脈注射營養(yǎng)神經(jīng)，維生素B1及維生素B6口服后癥狀消失。5例患兒住院時間8～10 d，平均8.4 d出院。隨訪6月余，5例患兒均無不適反應(yīng)發(fā)生。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 檢查評估 完善三大常規(guī)檢查，抽取血型、血常規(guī)、乙肝、凝血酶譜及術(shù)前免疫四項等，做好心臟彩色超聲、MRI、心電圖、胸片等檢查，通過心臟超聲評估肺動脈狹窄的程度，排除患兒心臟存在其他疾患、腦部器質(zhì)性疾病、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及肺部感染等情況，為進行支架植入術(shù)做好準備。

2.1.2 心理護理 患兒剛進行過復(fù)雜CHD手術(shù)，現(xiàn)在又要進行支架植入治療，患兒及家長均存在緊張及恐懼情緒。與患兒多溝通，采用傾聽、交談、誘導(dǎo)分散等方法[5-6]安撫患兒情緒，對家長進行相關(guān)手術(shù)方法及其細節(jié)過程的告知，消除其顧慮。本組患兒平均年齡7.6歲，有一定的認知能力，會對治療存在一定的緊張、疑慮及擔(dān)心，所以在入院后護理人員通過手機推送護理健康宣教知識，讓患兒及家長學(xué)習(xí)了解介入治療，緩解緊張情緒；在術(shù)前談話過程中盡量避免患兒參與，對家長做好溝通工作，讓其充分與患兒溝通交流，讓患兒充分放松自己。本組患兒治療前情緒穩(wěn)定。

2.2 治療后護理

2.2.1 藥物護理 患兒介入治療1 d后從監(jiān)護室回病房，遵醫(yī)囑予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，阿司匹林口服預(yù)防血栓，抗生素預(yù)防感染。磷酸肌酸鈉每次1 g，1～2次/d，在30～45 min內(nèi)靜脈滴注，快速靜脈注射1 g以上磷酸肌酸鈉可能會引起血壓下降；阿司匹林3～5 mg/kg口服，1次/d，由于阿司匹林有較大胃腸道反應(yīng)，易引起惡心、嘔吐，有加重出血的可能，因此在用藥期間，監(jiān)測患兒血壓每8 h 1次，觀察有無惡心、嘔吐情況，觀察尿色、大便顏色及形狀的改變，注意全身皮膚及傷口有無出血點及出血情況發(fā)生。本組患兒均無藥物副作用出現(xiàn)。

2.2.2 疼痛護理 患兒麻醉藥清醒后，對于腹股溝傷口、翻身及紗布包扎會有不同程度的疼痛；同時介入治療過程中導(dǎo)絲及支架均在心臟附近來回移動，會不同程度的造成心肌細胞的受損，從而影響心臟傳導(dǎo)，出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛。采用兒童疼痛行為量表法(FLACC)及面部表情評分法(FPS-R)進行疼痛評估，評分均4分以下，給予行為療法，如放松法、想象法、患兒教育等，通過聽音樂、講故事、玩游戲或閱讀書籍等方法分散注意力，鼓勵患兒說出不適緩解緊張情緒；當評分均≥4分時，按醫(yī)囑給予藥物干預(yù)措施，如口服水合氯醛、散利痛等，或者肌內(nèi)注射曲馬多、嗎啡等，或靜脈滴注噴他佐辛等。本組1例TOF術(shù)后左肺動脈狹窄患兒治療后第1天出現(xiàn)偶發(fā)胸前區(qū)疼痛，不劇烈，約10 min自行緩解，予鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護，查床邊心電圖顯示竇性心動過速，Q-T間期延長，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴右心室高肥大，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射后緩解；1例TOF術(shù)后左右肺動脈狹窄患兒治療后第1天訴腹部疼痛不適，出現(xiàn)雙手肌張力增高，右手呈爪形手，有手足抽動癥狀，查電解質(zhì)存在低鈣情況，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，鹽酸曲馬多止痛，及其他對癥治療后，上述癥狀消失。

2.2.3 并發(fā)癥觀察 介入治療后常見的并發(fā)癥為支架斷裂、支架移位、支架球囊分離、球囊破裂、血管再狹窄、血栓及動脈瘤形成、肺動脈破裂、肺水腫等[7]，同時支架的植入可導(dǎo)致其他分支血管的堵塞。患兒治療后返回病房，予心電監(jiān)護，每4 h監(jiān)測血壓、心率、SpO2變化，每班觀察腹股溝傷口有無滲血、滲液情況；嚴密觀察足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺情況，以便了解穿刺側(cè)肢體的末梢血循環(huán)情況，若出現(xiàn)搏動減弱、肢體末梢發(fā)冷、皮膚蒼白或紫紺，則有血栓形成的可能，必要時按醫(yī)囑用尿激酶解除血管痙攣或溶栓治療，注意患肢保暖；出現(xiàn)肺水腫時，觀察有無呼吸異常，予端坐位，給予吸氧，做好心力衰竭、呼吸衰竭等急救處理準備，按醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管治療；支架斷裂、支架移位、支架球囊分離、球囊破裂均會造成異位栓塞，注意觀察有無栓塞癥狀，如有無胸痛、呼吸困難、紫紺、肢體感覺及活動度、皮膚顏色、意識改變、語言障礙等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即予介入及開胸手術(shù)方式取出支架，給予搶救治療。本組5例患兒均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

肺動脈分支的狹窄外科手術(shù)難以處理，而且瘢痕形成以及組織黏連都使再次外科手術(shù)的難度和風(fēng)險增加，球囊擴張和支架植入治療是殘余肺動脈分支狹窄的首選方法。護理重點為治療前完善檢查評估，做好心理護理；治療后重視用藥護理，加強疼痛護理，同時密切并發(fā)癥觀察，以促進患兒早日康復(fù)。

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[2] 謝育梅,張智偉,錢明陽,等.經(jīng)皮血管支架置入治療復(fù)雜先心病外科術(shù)后分支肺動脈狹窄[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(8):449-452.

[3] Santoro G,Gaio G,Palladino MT,et a1.Arterial duct stenting:do we still need surgical shunt in congenital heart malformations with duct—dependent pulmonary circulation[J].Cardiovasc Med(Hagerstown),2010,1l:852-857．

[4] Santoro G,Gaio G,Paladino MT,et a1.Stenting of the arterial duct in newborns with duct-dependent pulmonary circulation[J].Heart,2008,94:925-929．

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[6] 肖仁梅,趙紅英.小兒術(shù)后疼痛控制及護理進展[J].中國實用護理雜志,2005,21(1B):49-50.

[7] 李曉紅,高偉,黃美蓉,等.兒童血管支架植入術(shù)的早期并發(fā)癥分析[J].山東醫(yī)藥,2013，53(35)：67-68.

R473.72

B

1671-9875(2017)10-1077-02

王玲(1986-)，女，本科，主管護師.

2016-12-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.017