投保疾病險：留神合同漏洞

楊承慧 楊維松

隨著公眾理財意識和保險意識的不斷增強，給自己和兒孫購買包括意外險、醫療險、重大疾病險、教育金儲備險等在內的各種保險成為了不少老人的選擇，而由此引發的保險合同糾紛也呈現增多的趨勢，這起案件就是其中的一個典型案例。

確診疾病 理賠遭拒絕

江蘇省淮安市金湖縣陸女士在幾年前購買了某保險公司的一款“康寧終身保險”一份，保險金額為2萬元，保險期間為終身。

2013年11月18日，陸女士被江蘇省腫瘤醫院診斷為右乳腺惡性腫瘤、導管內癌。隨后對陸女士施行了右乳房單純切除術/右乳腺淋巴結切除術，后陸女士康復出院。一次手術下來治療費用花去了不少錢，并不富裕的她因治病變得更加拮據。

陸女士想起自己購買了一份康寧終身保險 ，記得當時代理人說過，如果得了什么重大的疾病，可以得到4萬元的賠償。可當陸女士去找保險公司要求理賠時，保險公司卻說陸女士得的是原位癌，不在理賠范圍內。

對此，這家保險公司客服解釋說，陸女士投保的這款保險合同第二十三條有明確規定，將癌癥列為重大疾病，并在合同尾部注釋：“癌癥指組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經病理檢驗確定符合國家衛生部歸屬于惡性腫瘤的疾病，但下列除外：……原位癌。”也就是說陸女士所患的右乳腺惡性腫瘤，導管內癌應屬可治愈的原位癌范疇，該款保險條款中也特別提到了，原位癌不在理賠之列，所以公司拒絕賠償。

陸女士就是吃了這方面的虧，原本以為購買了重大疾病險，可以減少自己今后在患癌癥這類重大疾病時的巨大開支，卻因為不理解保險合同中的相關術語以及忽略了相關細節，使得自己原本的投保目的落空。陸女士無奈遂訴至金湖縣人民法院，要求法院判決保險公司立即支付保險金4萬元。

而保險公司在審理中辯稱：對雙方之間存在保險合同關系沒有異議，但是根據保險合同約定，陸女士所患疾病不屬于重大疾病范圍，保險公司不應當支付保險金。

對簿公堂 法院判賠償

金湖縣法院經過審理后認為：原被告簽訂的保險合同符合法律規定，對雙方均有約束力。

本案中保險合同第二十三條將癌癥列為重大疾病，作為普通人來說都不難理解，但在合同注釋部分第五條對癌癥的內涵作出規定，并作出了“原位癌”等疾病不在保險范圍的除外限制。

法院認為，保險條款作為格式條款，在雙方對條款含義發生爭議時，首先應按照詞語、語句的通常含義理解，涉及專業術語時，除非如“癌癥”、 “癱瘓”、 “尿毒癥”等一般人可以理解并大致能界定范圍的詞語，否則保險人應當就該專業術語的排他性含義作出明確解釋并告知所引用的依據和標準。

就本案而言，即使按照醫學專業解釋，導管內癌屬于原位癌，但因被告設立該條款的目的是免除自己的責任，根據法律規定，被告不僅要對該條款中的專業術語向原告作出提示，而且要向原告作出明確的、常人可以理解的說明。現在被告并無證據證明被告履行了上述明確說明義務，并導致投保人對實際投保的癌癥范圍理解有誤影響其簽訂合同的真實意思。

鑒于被告未能履行明確說明義務，其所引用的除外條款對原告不發生效力。綜上，金湖縣人民法院判決，被告保險公司向原告陸女士支付保險金4萬元。

保險公司不服一審判決，向淮安市中級人民法提起上訴。淮安市中級人民法院經審理認為：雖然投保人在投保單中“雙方聲明”部分簽字，但聲明內容均為打印體，且該免責條款在保險合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標識進行提示，且保險公司對于免責條款中所涉及“原位癌”術語亦未作出常人能夠理解的解釋說明，導致投保人對實際投保的癌癥范圍理解有誤影響其簽訂合同的真實意思。故作出終審判決：駁回上訴，維持原判決。

如何識別問題條款

隨著公眾理財意識和保險意識的不斷增強，給自己或者家人購買包括意外險、醫療險、重大疾病險、教育金儲備險等在內的各種保險成為了不少老人的選擇，而由此引發的保險合同糾紛也呈現增多的趨勢。

山西董先生的妻子因腦干出血，醫治無效而去世。此后，董先生因為理賠問題與某保險公司打了一場官司。起因是雙方對腦中風存在不同的理解，而保險公司對腦中風又有嚴格的限定性規定。最終保險公司未按照重大疾病給予理賠，只是按照身故來理賠。

無獨有偶，寧波一位季女士為自己剛出生的孫女投保了一份由意外傷害險和醫療保險組成的保險合同，按照出生證明，孫女作為正常健康兒進行投保。隨著孫女日漸長大，出現行走異常的情況，經診斷為右馬蹄內翻足，并進行了手術治療。季女士到保險公司進行醫療保險理賠時，被告知右馬蹄內翻屬于先天性疾病，不在理賠范圍內。協商無果后，季女士將保險公司起訴到法院，法院經審理，認為孩子患的右馬蹄內翻不屬于被告免責范圍，判決保險公司賠付保險金6300元。

可見在保險公司層面上，應當樹立誠實信用的觀念，在設計合同時在語言表達上做到通俗易懂、內容上盡可能減少投保人的負累；在簽訂合同過程中對投保人實事求是地解釋合同條款，指出利弊。

另一方面也提醒廣大老年朋友，在購買保險時要認真研讀合同條款，熟知保險理賠范圍，以便更好地維護自己的保險權益。

（責編：孫展）