快速康復外科理念在髖部骨折術后早期活動中的應用進展

胡玉麗 溫曉紅 徐菊玲 李盼

(湖州師范學院護理學院， 浙江 湖州 313000)

快速康復外科理念在髖部骨折術后早期活動中的應用進展

胡玉麗 溫曉紅 徐菊玲 李盼

(湖州師范學院護理學院， 浙江 湖州 313000)

快速康復外科； 髖部骨折術后； 早期活動； 循證護理

Fast track surgery; Hip fracture surgery; Early activity; Evidence-based care

快速康復外科(Fast track surgery，FTS)理念是指采用有循證醫學證據，把該理念應用到圍手術期以減輕手術患者生理及心理的創傷應激，減少患者住院費用，獲得快速康復的措施。該理念已成功應用于結腸、直腸、胃癌擇期等手術中[1-2]。在快速康復外科理念中，術后早期活動是髖部骨折術后康復關鍵的一步，術后早期活動有利于改善血液循環，促進胃腸和全身肌肉關節功能的恢復，促進傷口愈合，增加肺活量，減少肺部并發癥，預防下肢深靜脈血栓形成。現將快速康復外科理念在髖部骨折術后早期活動的應用進展進行綜述。

1 髖部骨折術后早期活動的定義

在分析相關文獻后，術后早期活動沒有明確的定義[3]，Gatt等[4]把術后早期下床活動定義為手術24 h內下床活動，手術后24 h在走廊內步行；Ramirez等[5]把術后早期下床活動定義為術后24 h下床活動。

2 FTS理念在髖部骨折術后早期活動中的應用

2.1術后早期活動的重要性 術后延遲活動會出現胰島素抵抗、肌肉萎縮、肌肉強度下降、肺功能降低、組織氧合下降、加重靜脈淤滯及血栓形成等癥狀[6]。Bandholm等[7]證明術后康復效果不明顯，可能是由于康復措施強度不夠或延遲活動所造成。骨科患者長期臥床會導致下肢深靜脈血栓的形成，在歐美國家，髖部骨折術后未行預防性治療的患者中有40%～70%合并下肢深靜脈血栓形成，而其中肺栓塞的發病率為1%～5%[8]。Kamel等[9]在研究131例髖部骨折術后的患者早期活動中認為，髖部骨折術后延遲下床活動與術后新譫妄和肺炎的發生以及住院時間的增加有關。他推薦鼓勵髖部骨折手術后早期下床活動。由此可見術后早期活動十分重要。

2.2術后早期下床活動應用的時間 國內早期下床應用的時間較早的為術后第4天，大多為術后第7天，故髖關節置換術術后第1天下床行走定義為超早期下床活動[10]。Kamel等[9]在研究131例髖部骨折術后的患者早期活動中認為，髖部骨折術后早期活動應用的時間為(2±1.5)d。Oldmcadow等[11]在實驗中比較了髖部骨折手術后早期活動和傳統活動對病人康復的影響，認為早期活動應用的時間為術后24～48 h下地行走，傳統活動應用的時間為術后72～96 h下地活動。其中評價內容包括4個方面:(1)行走的距離。(2)從平躺到坐起。(3)坐起到站起所需要的幫助級別。(4)術后第7天能不能獨立行走。用Iowa輔助級別量表[11]來測量功能狀態水平，急癥病房的住院時間。結果，早期活動組在術后第7天能夠行走更遠的距離，在移動過程中需要較少的外力幫助，17.2%的患者出院后直接回家，而傳統活動組只有3.2%的患者出院后直接回家，因此可看出早期活動有利于患者的康復。Kristian等[12]在一個98例髖關節置換術類實驗性研究中，推薦術后當天由物理治療師和作業治療師指導患者下床活動訓練，發現快速外科理念應用在髖關節置換術后，明顯提高了患者的術后健康相關生活質量。

2.3FTS術后早期活動的應用

2.3.1FTS國內現狀 術后早期活動是快速康復外科理念的重要環節，目前FTS在國內無統一的實施標準，在國內主流醫學、護理網站檢索文獻，“快速康復外科”“髖關節術后”“術后早期活動的應用”，獲得的文獻經分析后均無統一的標準，故FTS在國內的應用亟待開展。

2.3.2FTS理念在術后早期活動的應用 英國南安普敦大學附屬醫院建議術后活動模型表為:(1)術后第1天床邊坐1 h，2次/d，原地行走30 s。(2)術后第2天床邊坐2 h，2次/d，助行器下行走100 m。(3)術后第3天床邊坐2 h，3次/d，行走100 m，2次/d。(4)術后第4～5天床邊坐2 h,3次/d，行走100 m,4次/d。(5)術后第5天鼓勵患者日常活動。(6)術后第6天鼓勵患者穿自己的衣服，完全獨立活動，是否能走樓梯則需物理康復師進一步評估，患者逐步恢復到正常活動[13]。趙志芳等[14]人通過47例對髖部骨折術后患者早期下床活動的研究，規范了早期下床活動功能鍛煉：(1)麻醉清醒后做趾、踝關節主動屈伸及股四頭肌等長收縮練習10次/h。(2)術后第1天上午行趾、踝、膝關節主動屈伸及髓關節被動外展、內收練習，下午患者扶助行器、醫護人員把持康復帶扶助下床病室內行走1次，時間<10 min。(3)術后第2天起重復前一天的練習，下床在病室附近行走2～3次，距離適當延長，時間<30 min。(4)術后第3天起增加坐位練習，選擇坐位時臀部高于膝部的凳子，時間<30 min。熊劍秋等[15]研究認為，術后第1天除做踝泵運動外，指導進行股四頭肌等長收縮放松練習，每次持續5 s，協助進行仰臥位被動屈髓、屈膝運動，活動范圍髓25°、膝45°,30次/組，2組/d，注意髓、膝關節屈曲不能超過90°，術后第2天將床頭搖高45°～60°繼續上述練習。術后第3天床頭搖高至90°，進行坐位練習，20 min/次，3次/d。如坐位無頭暈等不適，即可在護理人員協助下用助行器站立，逐步練習行走。在這些研究中，早期下床活動減少了患者的住院時間、費用、并發癥等問題。

2.4術后早期活動疼痛的應用管理 研究[16]證實:術后疼痛會對患者的內分泌、循環、呼吸、免疫等系統產生十分不利的影響。疼痛常限制患者術后早期活動，使血流變緩慢，血液黏滯度增加，對于伴有深靜脈血栓的患者，可能會進一步加重原發疾病，從而造成嚴重的術后并發癥。因此應該制定疼痛評估規范[17]，采用數字疼痛評分量表[18],當天、術后24 h以及術后48 h由護士采用數字疼痛評分量表對患者進行疼痛評估,疼痛評分為>4分時，及時報告醫生，遵醫囑使用弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯合鎮痛等治療，待疼痛治療后積極鼓勵輔助患者下床活動。熊劍秋等[15]經過對患者充分鎮痛后，鼓勵患者下床取得良好效果。趙志芳等[14]通過術后每天采用視覺模擬評分法(Visual analogous score,VAS)評估疼痛程度，“三階梯”鎮痛原則，配合非藥物鎮痛法，達到充分鎮痛后積極指導患者下床活動，得出了較好的效果。

2.5應用FTS術后早期活動概念指導患者自我管理

2.5.1書寫早期活動鍛煉日記 在護理研究中，日記屬于非結構式或半結構式自陳法研究，是臨床上常用的有效自我管理方法之一[19]。胡穎等[20]研究顯示，日記可以提高患者的遵醫行為，增強對疾病的認知，宣泄患者情緒，保持積極心態。在術后早期活動時，神志清楚，雙上肢活動自如的患者，在早期進行活動鍛煉時，鼓勵每天寫鍛煉的日記，內容有鍛煉次數、時間、心情、恢復效果等。不能寫日記的患者，囑家屬、陪護記錄每天鍛煉的情況。在患者及家屬、陪護寫日記的過程中，提高了對早期活動的重視，減輕了長期臥床帶來的焦慮、抑郁等負性情緒，表達了患者的內心想法，促進個體身心健康[21]。

2.5.2正確的體力的保存方式 (1)每天根據病情計劃好鍛煉的時間，活動前后都要充分的休息。(2)每天體力保持充分時，再進行早期活動鍛煉。(3)向家屬、陪護或醫護人員述說自己在早期活動過程中的累與困難，得到他們的心理支持與幫助。(4)常用的生活用品，擺放離患者較近，方便患者拿取。(5)多聽音樂，放松疲勞的心情。

2.6術后早期活動應用的效果評價 術后早期活動應用的效果評價，內容有住院時間、費用，并發癥的發生率及患者的心理問題等。Kamel等[9]對131例髖部骨折手術后下床活動時間與住院結局的關系中進行了一個長達3年隊列研究中的回顧性觀察研究：對比早期術后活動與延遲活動發生的肺炎、壓瘡、新發譫妄等并發癥，以及住院費用、患者的心理問題等，得出早期活動降低了并發癥的發生率，減少了患者的住院費用及患者抑郁等心理問題。Kristian等[12]在一個98例髖關節置換術類實驗性研究中，評價了術后早期活動的意義，總結出術后早期活動明顯提高了患者的生活質量。March等[22]在1999年、新西蘭骨科專家在2003年系統綜述中評價了術后早期活動的重要性，建議大部分髖部骨折病人應該在術后24 h或者48 h進行適度的早期活動鍛煉[23]。在2007年循證醫學中心一項關于髖部骨折術后活動策略的系統綜述中[24]也評價了術后早期活動的意義，推薦術后48 h內早期活動，推薦級別為三級。SIGN[25]制定的髖部骨折管理中，評價了術后早期活動十分重要，也推薦術后24 h內進行早期負重活動和多學科的綜合康復[25-26]。

3 小結

快速康復外科理念強調的早期下床活動有利于保持肌肉的正常張力，促進血循環和組織細胞代謝，維持各器官系統的正常生理功能，同時可減少新譫妄的發生[12]。在國外很多國家已經采用快速康復理念對髖部骨折術后早期活動進行了大量樣本、長期時間的觀察研究，并取得了較好的效果，國內在這方面需要大量樣本進行隨機對照實驗才能得到最佳的效果。FTS理念早期活動的臨床路徑目前在國內還未制作引用，在以后的發展中可嘗試引用國外的臨床路徑[3]，在某些偏遠的市、縣醫院等，還未采取快速康復外科的理念在髖部骨折術后的應用，希望醫院能早期應用此概念，減少患者的住院費用，促進患者的早日康復。

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胡玉麗(1989-)，女，浙江湖州，碩士在讀，研究方向：外科護理

徐菊玲，E-mail：XJLQ125@ijhu.edu.cn

R472，R492

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.010

2017-06-13)