頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標的監測

徐冬梅 楊慧

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇 常州 213001)

頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標的監測

徐冬梅 楊慧

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇 常州 213001)

目的通過監測頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果的相關指標，有效識別并控制護理風險，提高頸脊髓損傷患者的呼吸道管理質量。方法確立頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標，并應用于臨床，收集季度和年度監測數據，進行動態分析。結果2015年收治的67例患者中，發生呼吸道梗阻5例，發生率7.46%；2014年收治的59例患者中，發生呼吸道梗阻9例，發生率15.25%。通過監測有效地控制了護理風險，降低了呼吸道梗阻的發生。結論監測頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標，能有效降低頸脊髓損傷患者呼吸道梗阻的發生率，降低死亡率，為骨科專科護理質量控制提供參照性信息。

頸脊髓損傷； 護理敏感性指標； 護理風險； 呼吸道管理

Cervical spinal cord injury; Nursing sensitivity index; Nursing risk; Respiratory management

護理質量敏感指標由評估護理服務的程序和結果、定量評價和檢測影響患者結果的護理管理、臨床實踐等各項功能的質量構成，是指導護士的工作流程及護士可測量的評價標準[1-2]。其主要包括結構指標、過程指標、結果指標[2]。美國護理質量指標國家數據庫(NDNQI)提供“結構-過程-結果”的季度和年度報告評價護理質量，有利于通過護理敏感性指標促進護理質量[1]。為促進頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量的持續提升，我院于2015年1-12月建立了頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標，并應用于臨床，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014-2015年我院共收治頸脊骨損傷患者126例；分析敏感性結果指標應用前后患者呼吸道梗阻發生情況。

1.2方法

1.2.1成立骨科專科護理質量敏感性指標研究小組 研究小組成員共計10名，包括主任護師1名，副主任護師4名，主管護師3名，護師2名；學歷層次為研究生2名，本科生8名，其中擁有江蘇省骨科專科護士3名。該小組人員均具有10年以上骨科臨床護理經驗，能夠正確客觀地判斷各種骨科臨床疑難復雜病例并發癥的癥狀并提供解決方法。

1.2.2擬定頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標 通過查閱大量國內外文獻及臨床實際經驗積累、專家咨詢、研究核心小組討論，篩選指標，最終將呼吸道梗阻的發生這一影響患者最終護理結果的指標確定為頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標，計算方法為：頸脊髓損傷患者呼吸道梗阻發生率=呼吸道梗阻發生的例數/單位時間內頸脊髓損傷患者總例數×100%。

1.2.3質量控制

1.2.3.1相關專科培訓 由臨床經驗豐富的江蘇省骨科專科護士負責組織全科護理人員進行學習培訓，要求每位護理人員必須完全掌握頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標的監測，并能熟練地為患者提供優質的專科護理。

1.2.3.2監測方法 患者入院后即運用“頸脊髓損傷圍手術期呼吸管理評估量表”進行評估，總分>30分者，證明患者存在嚴重呼吸系統問題，應在傷后72 h內運用“頸脊髓損傷患者呼吸功能觀察護理單”進行全面觀察，每班評估并記錄，及時采取前瞻性的預防和干預措施，保證專科護理質量，同時記錄患者本班是否發生呼吸道梗阻現象，如發生，需詳細記錄發生的次數。同時科室護理質量控制小組運用“頸脊髓損傷患者呼吸功能評估護理質量評價標準”評價護理質量，評價并記錄責任護士觀察護理過程中存在的問題，每季度和每年度統計頸脊髓損傷患者總例數、發生呼吸道梗阻的例數及發生梗阻的原因，同時針對存在的問題進行原因分析，提出整改措施，并進行質量跟蹤，予階段性總結。

1.3效果評價 統計頸脊髓損傷患者呼吸道管理護理質量敏感性結果指標監測實施1年后全院骨科頸脊髓損傷患者呼吸道梗阻發生率。

2 結果

2015年度共收治頸脊髓損傷患者67例，發生呼吸道梗阻5例，發生率為7.46%；2014年度共收治頸脊髓損傷患者59例，發生呼吸道梗阻9例，發生率為15.25%。通過監測有效地控制了護理風險。降低了呼吸道梗阻的發生。

3 討論

3.1建立呼吸道管理護理管理質量敏感性結果指標的意義

3.1.1建立的基本性 敏感性指標檢測建立于指標本身具有極大的特異性，頸脊髓嚴重損傷，特別是頸脊髓完全性損傷患者肋間肌功能完全喪失[3]，由3～5腹側神經根支配的膈肌成為主要的呼吸肌，因此，完全性脊髓損傷容易產生潮氣量減少，氣道清除分泌物的能力減退，很容易發生肺炎，進一步影響肺灌注和氣體交換[4]。此外，還存在繼發脊髓損傷導致損傷平面上行的可能，如呼吸道護理管理不嚴，護理措施未及時完成，易導致患者肺部感染、管腔堵塞、切口感染、血氧飽和度下降、咳嗽反射障礙、呼吸道分泌物無力咳出，從而發生呼吸道梗阻。頸脊髓損傷患者早期死亡最常見的原因是呼吸系統并發癥[5]，完全性頸脊髓損傷患者早期死亡率高達21.4%[3]。而傷后72 h是脊髓水腫高峰期，常因波及呼吸中樞而導致呼吸困難甚至呼吸衰竭[6]，所以頸脊髓損傷后72 h內患者呼吸道的管理尤為重要。頸脊髓損傷節段的高低對呼吸肌功能的影響程度不同[7]。C3及C3以上平面的頸脊髓完全性損傷，由于患者的膈肌和肋間肌均發生失神經支配，患者往往在損傷的瞬間或很短時間內就因呼吸功能衰竭而死亡[8]，C4節段頸脊髓內存在部分隔神經的上運動神經元，一旦發生該平面的頸脊髓完全性損傷，對于隔肌的運動功能有一定影響，患者仍容易因呼吸功能衰竭發生早期死亡。

3.1.2建立的科學性 該指標主要以護理程序的“結構-過程-結果”三個維度模式的護理指標來作為理論基礎，通過專家咨詢、臨床實際經驗積累制定指標，明確規定指標的定義、計算方法、監測和質控方法，客觀科學地衡量頸脊髓損傷患者呼吸道管理的專科護理質量。

3.1.3實施的可行性 該指標監測與質控過程中均采用表格式測量方法,監測和質控者只需花較少的時間便能得出指標的準確數據,并通過簡單計算方法得到指標數據,從而分析季度及年度的護理結果指標,對護理質量作出基線數據,進行動態分析，完成護理質量控制，促進護理質量的持續提升。

3.2對護士病情觀察能力的影響 該指標明確細化了頸脊髓損傷患者呼吸道管理的監測與質控，包括病情評估、觀察內容、護理措施，護士在護理過程中知曉自身病情觀察是否全面細致、護理措施是否落實，從而提高護士病情觀察實際能力及發現問題和處理問題的能力。

3.3指導護士進行前瞻性的護理干預與質量控制 該指標可以定量反映頸脊髓損傷患者呼吸道管理的護理質量,動態監測和評估護理質量持續改進效果。在數據收集、分析和結果發布的過程中,體現護理質量管理的目標性、可測量性。護士可采取前瞻性的護理干預,促使護理干預措施的落實,從而保證頸脊髓損傷患者的專科護理質量,減少并發癥的發生,降低呼吸道梗阻的發生率。

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[3] 邵將,賈連順,朱巍，等.頸髓損傷早期死亡影響因素與時間分布[J].中華骨科雜志,2007,27(8):561-565.

[4] 莫軍.高位頸段脊髓損傷手術患者的循環呼吸系統護理管理體會[J].中國醫藥指南,2011,9(34):446-447.

[5] National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury:Facts and figures at a glance[J].Journal of Spinal Cord Med,2005,28:379-380.

[6] 張靜榮,羅運蓮,葉正云.29例經脊髓損傷高位截癱患者不同時段并發窒息的原因分析與護理干預[J].國際護理學雜志,2010,29(9):1297-1299.

[7] 遲大明,朱悅.頸髓損傷后氣管切開相關因素分析[J].中華創傷雜志，2005，21(12) :899-902

[8] Kang SW,Shin JC,Park CI,et al.Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients[J].Spinal Cord,2006,44:242-248.

徐冬梅(1975-)，女，江蘇南通，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

楊慧，E-mail：1084964079@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.013

2017-06-15)