視頻輔助治療肛瘺臨床研究進展*

崔 燦，干 丹，梁榕鈺，王云云，王振宜

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院肛腸科，上海 200437)

肛瘺是肛腸科常見疾病之一，因肛門局部反復腫痛流膿嚴重影響生活質量[1]。公元前400年前古書已有具體描述[2]。我國宋代古籍《太平圣惠方》中也有“夫痔漏者，由諸痔毒氣，結聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合。時有膿血，腸頭腫痛，經久不差，故名痔漏也?！钡让枋觥８丿浀闹饕∫蚴羌毦址父仉[窩及肛門腺體，致使腺體感染化膿，后自行潰破或經膿腫切開引流術后形成感染性瘺管，瘺管持續存在，一般很難自行愈合。而目前國內外藥物治療尚無良好的治療效果，手術治療仍是治愈肛瘺的最有效的方法之一[3]。本文介紹視頻輔助治療肛瘺(Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)國內外臨床研究的進展，并就VAAFT的臨床應用作業展望。

1 VAAFT的提出

肛瘺患者及時就診及早期進行外科治療對肛瘺預后起著重要作用。在初診及肛瘺手術開始時用金屬探針探查瘺管以明確內口及可能存在的慢性膿腫和相關的分支瘺管，通常被認為是成功治愈肛瘺的關鍵。有研究報道術后復發率達20%，即便是單純性瘺管也有較高復發率，多數是因為未能明確找到內口位置及分支瘺管的存在。傳統的瘺管切除術及切割掛線用于單純性肛瘺，術后失禁率達12%，對于進行二次手術的復雜性肛瘺患者至今復發率仍較高。而2006年P M率先發明了VAAFT。因其能識別瘺管走形、辨別瘺管內口位置、清除瘺管組織等優點而受到人們重視。該手術方式最大的特點就是能在可視的情況下用肛瘺鏡清除瘺管[4]。肛瘺鏡可以明確的辨別內口和分支瘺管及膿腔的位置等。臨床治療效果較好。

2 手術適應范圍

目前并未沒有相關確定的臨床手術適應范圍。臨床研究納入相關病例如：(1)VAAFT對于成人腺源性肛瘺研究稍多，兒童肛瘺也有涉及[5]。(2)肛瘺鏡一般適用于復雜性及高位肛瘺[6]。(3)克羅恩病相關的肛瘺也有研究，但排除伴有克羅恩病相關的腸炎等[7]。(4)急性肛周膿腫，結核、癌癥相關的瘺管也不包括在內。

3 VAAFT手術步驟

術前準備：(1)麻醉體位：采用椎管內麻醉，取截石位。(2)器械準備：VAAFT有一個治療包，包括肛瘺鏡、一個氣密裝置(閉孔器，充填器)、一個單極電極、一個鏡刷、0.5 mL合成氰基丙烯酸酯。肛瘺鏡有一個8度角的目鏡和光源通道，也有一個操作通道或者沖洗孔，直徑是3.3×4.7 mm，可操作長度是18 cm。有一個可拆卸手柄方便操作。肛瘺鏡有兩個分接口，其中一個可連接的1%甘氨酸甘露醇溶液(5000 mL袋)，其用量根據瘺口的位置而定。

診斷階段。第一階段是診斷階段：目的是要正確找到肛瘺的內口和可能瘺管分支或感染腔。通過外口插入肛瘺鏡，注入甘氨酸甘露醇，充填器顯示在畫面的下緣，以確保肛瘺鏡的正確方向。肛瘺的走行會清晰的顯示在屏幕上。有時外口周圍有非常堅硬的瘢痕組織，常須切除這些瘢痕組織以保證肛瘺鏡可以插入。插入肛瘺鏡然后等待甘氨酸甘露醇溶液打開瘺道?？梢酝ㄟ^上下左右輕柔的動作緩慢的推進肛門鏡，這些操作是為了讓肛瘺可以適應或容納肛瘺鏡，進而拉直瘺管，椎管內麻醉可以確保這一操作。通過不斷的噴射溶液以確保管腔內最佳的視覺效果。直到找到內口位置。這時，助手肛門內插入牽開器(肛門鏡)，把手術室的照明燈調暗，可以在直腸上清楚看到肛瘺鏡的照明燈光。有時內部的開口很窄，只能通過觀察直腸黏膜背后的肛瘺鏡光口的位置確定內口。醫生在內口邊緣縫合2～3針，以作為標記，而不是關閉內口。

手術階段：第二階段是手術階段。在這個階段的目的是瘺管壁的破壞、清潔和內口的封閉。首先，我們取出充填器，更換電極，在直視下連續破壞瘺管壁。沿著瘺管壁逐漸的將瘺管壁燒灼為白色碎片，注意不要忽略任何的感染組織和瘺管分支。鏡刷清除壞死組織，當瘺管是直行時，也可用福克曼勺挖出。連續用沖洗液噴射以確保壞死組織通過內口進入直腸，內口雖然被縫針標記，但未被關閉[4]。

4 VAAFT臨床研究進展

在20世紀的70～90年代肛瘺的治療多是以瘺管切除術或部分瘺管切除術為主，即切斷括約肌等方式進行治療。90年代后有人發明了“非切除”的手術方法。使術后肛門功能遺留問題降低[8]。另外微創手術作為一種新型的手術方式，包括LIFT、肛瘺栓等都對于肛瘺的治療起到了很好的治療作用。但上述治療方法即便是熟練操作，仍然有較高的復發率。并且不能識別瘺管走行及其分支、盲瘺等。而治療肛瘺又以清除相關感染、確定瘺管主干的內口和與之相關的分支管道，避免在治療過程中影響肛門功能為目的。瘺管切除術、瘺管切開術治療單純性肛瘺據報道有將近6.5%的復發率。與切割掛線相關的復發率和失禁率分別為12%和18%[9]。

視頻輔助下的肛瘺治療與其他肛瘺治療方式相比，有更高的滿意度，治愈率，恢復率，因為該手術損傷性小，并且如果手術失敗在原始位置可以進行多次嘗試。治療肛瘺的關鍵有3點，分別是確認瘺管走形，確認瘺管內口，保護肛門括約肌。而對于肛瘺鏡這些條件都可以滿足。與瘺管切開術和瘺管切除術相比，后者損傷性較大；肛門功能損傷性較大。肛瘺鏡一般適用于復雜性及高位肛瘺，而相較于傳統掛線治療仍存在爭議。黏膜瓣推移聯合肛瘺膠治療成功率為54%。LIFT術需要較高的操作技術成功率在57%～95%之間。

4.1 國外研究

O Schwandner等人通過對VAAFT聯合黏膜瓣推移術治療克羅恩病伴有復雜性肛瘺患者進行可行性和初步研究。VAAFT聯合黏膜瓣推移術治療克羅恩病伴有復雜性肛瘺的患者都納入到研究中，疾病處于穩定期、沒有嚴重感染和肛周膿腫的患者納入其中。而由克羅恩病引起的直腸炎和之前有直腸切除史的患者則排除在外。VAAFT應用于13位克羅恩病相關的肛瘺患者。手術完成率為85%(11/13)。 11例患者中(平均年齡34歲，64%為女性)，經括約肌的復雜性瘺管8例，括約肌上瘺管2例，直腸陰道瘺1例。56%(5/11)患者同時服用生物制劑治療。36%(4/11)的行VAAFT的患者行糞便轉移療法。手術平均時間22 min(18～42)min。存在分支瘺管VAAFT術前不能診斷出的，64%(7/11)可以識別。沒有肛門功能異常時間發生。術后平均隨訪9個月，成功率為(82%)(9/11)。沒有肛門功能惡化的記錄。其結果證明了VAAFT結合黏膜瓣推移術治療克羅恩病相關瘺管有更高的可能性識別隱藏的分支瘺管和令人滿意地短期治愈率。甚至，85%的完成比例已經很令人滿意。

I Seow-En等將41例腺源性肛瘺患者納入研究中。低位括約肌間肛瘺和嚴重的肛周膿腫排除在外[2]，急性肛周膿腫，結核、癌癥相關的瘺管也不包括在內，作者納入的病例為腺源性引起的肛瘺。11例患者(27%)已經進行了肛瘺手術，5例(12%)已經進行3次甚至更多的手術。結果所有的患者都進行了診斷、電灼、瘺管刮除等階段。平均隨訪34個月的時間，首次治愈率為71%。12例患者復發或者并未治愈或應用各種方法處理內口之后再次進行VAAFT術。二次治愈率為83%。總之，釘合器封閉內口有22%的復發率，黏膜瓣推移封閉內口失敗率75%。6例患者用 OTSC 吻合夾系統封閉內口無復發。其結果可以總結出VAAFT可以鑒別瘺管并且能關閉內口。用這種方法適時關閉大的或者纖維化的內口成為手術成功與失敗的決定性因素。OTSC吻合夾系統呈現出最一致的結果，沒有導致潛在的肛周損傷。徹底的刮除瘺道和引流對于確保愈合是很重要的。其認為這種方法可以降低肛瘺術后的高復發率。

A Pini Prato 等人[10]認為VAAFT作為損傷性最小的治療成人肛瘺的方法，將其用于治療小兒肛瘺，用來評估該方法對小兒肛瘺的治療效果。其納入9例患者。男女比例為8∶1，平均年齡9.6歲。5例患者為自發性的，3例為醫源性的，1例與克羅恩病有關。8例患者進行了整個的VAAFT手術過程。剩下的5例或者行肛瘺鏡和切割掛線療法或者是肛瘺鏡加電灼法，并且兩者都沒有用黏膜環的方法關閉內口。手術平均時間為41 min。平均住院時間24 h，平均隨訪時間10個月。經過完整的VAAFT術的患者，肛瘺治愈。 80%未進行完整的程序的患者，瘺管復發。未有肛門失禁及漏氣漏液現象發生。其得出的結論認為VAAFT對于兒童來說是一種可行的、安全的方法。年齡稍大的兒童和青少年會因為VAAFT是一個有效的手術方法而受益良多。

4.2 國內研究

目前國內關于肛瘺鏡臨床研究不是很多，但陸續開展。楊浦區中心醫院劉海龍[11]進行了小樣本的臨床研究來評估肛瘺鏡治療復雜性肛瘺的治療效果。作者于2015-05—2015-07連續收集用肛瘺鏡治療過復雜性肛瘺的患者。肛瘺鏡成功的用于11例患者中，10例患者的瘺管內口采用褥式縫合，1例采用切割閉合器閉合。平均手術時間為(42.0±12.4)min。平均住院天數為(4.1±1.5)d。術后并發癥包括1例患者出血和肛周感染。隨訪1～3.2個月之后，成功率為72.7%(8/11)，沒有發現術后肛門功能異常的病例。其得到的結論為，肛瘺鏡治療復雜性肛瘺是有效、安全、損傷性小的手術，并能保護肛門括約肌。

通過現有的臨床數據發現，VAAFT并不影響括約肌功能，沒有術前和術后的并發癥發生。和其它微創手術相比，在沒有術后并發癥的情況下治愈率較高。它也是可以在術中觀察瘺管走形及其內口位置的方法中唯一的辦法。

而其與LIFT同為現在研究較為熱門的微創療法，尚存在一定差別。LIFT術因其損傷性小及最初的高治愈率的特點，被認為是VAAFT的主要競爭方法[12]。但是隨著LIFT臨床研究數據逐漸增多與其復發率與治愈率參差不齊，并且對于某些高位和括約肌間的瘺管的治療是很困難甚至不可能的，但仍需臨床大樣本數據驗證 。

VAAFT的研究過程中也存在諸多問題：對于直腸陰道瘺的處理是否會選擇VAAFT進行保護性的修補仍然需要觀察。VAAFT臨床的一個缺陷是不能用于像發生在某些慢性肛瘺中缺乏外口的肛瘺。另外對于一些彎曲走形的瘺管以及醫源性瘺管因為肛瘺鏡是直的管道不太適合肛瘺鏡治療。關于內口的處理P Meinero用吻合器來處理內口并用0.5 mL的粘合劑來加固縫合內口。而也有用黏膜瓣推移來處理內口的研究等，但臨床效果仍需進一步觀察。

治愈率也略有差別，PioTr waleGa所納入病例中大部分用褥式縫合方法關閉內口，在隨后的10個月的觀察隨訪中，痊愈為60%以上，和Meinero發表的87%痊愈率相比，證明不是那么成功?？紤]到與學習曲線與操作者的技術水平相關，在思路形成的原始期這個結果也是可以接受的。

對于現有的微創技術如組織膠或者蛋白膠等可以作為肛瘺鏡的補充以減少瘺管持續存在及瘺管的復發。但目前臨床研究較少，只有大樣本的研究才可以回答這個問題。

行VAAFT術需要花費較高的原材料費。但也有人認為VAAFT的手術費用實際上還是挺劃算的，和傳統技術相比，需要較短手術時間及便宜的術前準備措施并且設備是可以重復使用的，雖然包括較貴的操作費增加了起初的VAAFT的花費，但能達到較好的治療效果，恢復時間快，并且很快地回到工作崗位。但仍需要更多地隨訪，以明確其療效。

5 問題與展望

自肛瘺鏡提出以來，因其獨特的治療理念，受到了大家的關注，因其可以在可視的情況下辨別瘺管的走行，以及內口的位置。在肛瘺診斷層面，省去了做肛瘺造影及可視的肛瘺檢查等步驟。因其可以在可視的情況下關閉瘺管內口并且可以清除和閉塞治療后的瘺管，從而減輕了肛門括約肌的損傷[13]，且術后愈合留有很好的疤痕。對于復雜性肛瘺、括約肌上肛瘺、及克羅恩病相關的肛瘺都可以嘗試使用肛瘺鏡治療，但臨床效果仍有待臨床進一步驗證。

[1] 金煒，王振宜，孫建華，等.括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺臨床研究[J].上海中醫藥雜志，2013(10):53-56.

[2] SEOW-EN I，SEOW-CHOEN F，KOH P K.An experience with video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) with new insights into the treatment of anal fistulae[J].Tech Coloproctol，2016，20(6):389-393.

[3] 王芳，吳闖，金煒，等.括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的研究進展[J].結直腸肛門外科，2012(6):404-406.

[4] MEINERO P，MORI L.Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT):a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas[J].Tech Coloproctol，2011，15(4):417-422.

[5] LIAQAT N，IQBAL A，DAR S H，etal.Video Assisted Anal Fistula Treatment in a Child with Perianal Fistula[J].APSP J Case Rep，2016，7(1):3.

[6] ZARIN M，KHAN M I，AHMAD M，etal.VAAFT:Video assisted anal fistula treatment;bringing revolution in fistula treatment[J].Pak J Med Sci，2015，31(5):1233-1235.

[7] SCHWANDNER O.Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) combined with advancement flap repair in Crohn’s disease[J].Tech Coloproctol，2013，17(2):221-225.

[8] WALEGA P，ROMANISZYN M，NOWAK W.VAAFT:a new minimally invasive method in the diagnostics and treatment of anal fistulas--initial results[J].Pol Przegl Chir，2014，86(1):7-10.

[9] KOCHHAR G，SAHA S，ANDLEY M，etal.Video-assisted anal fistula treatment[J].JSLS，2014，18(3).

[10] PINI P A，ZANABONI C，MOSCONI M，etal.Preliminary results of video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) in children[J].Tech Coloproctol，2016，20(5):279-285.

[11] 劉海龍，肖毅華，張勇，等.一種新型視頻輔助肛痿治療技術治療復雜性肛痿的初步療效分析[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(12):1207-1210.

[12] CHIVATE S D.Comment on Meinero and Mori:Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT):a novel sphincter-saving procedure to repair complex anal fistulas[J].Tech Coloproctol，2012，16(6):465-466，467，469-470.

[13] 張玉茹，張秀，何金哲，等.肛瘺鏡治療肛瘺一例[J].中華普通外科雜志，2015，30(10):769.