食管異物伴食管穿孔行胃造瘺1例患兒的術后護理

李 美，陳曉飛

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310000)

食管異物伴食管穿孔行胃造瘺1例患兒的術后護理

李 美，陳曉飛

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310000)

總結1例食管異物伴食管穿孔行胃造瘺患兒的術后護理。護理重點為做好術后常規護理，加強創口及胃造瘺管的護理、腸內營養的護理，對家長做好出院指導。經近5個月的治療和護理，本例患兒食管穿孔愈合良好，順利關瘺，各項營養指標及發育正常。

食管異物；食管穿孔；胃造瘺術；兒童；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.033

食管異物為有意或無意將物體吞入，導致停留于食管狹窄處的病變，是常見的急重癥[1]。小兒生性好動，而且對周圍事物感到好奇，特別到了口欲期，容易吞食異物，如扣式電池、硬幣等[2]。食管異物導致食管穿孔可引起嚴重并發癥甚至危及生命。食管穿孔后需要等待瘺口自然形成，愈合需要較長時間，如無愈合希望，需行手術修補。經皮穿刺內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是通過胃鏡介導放置胃造瘺管進行腸內營養，而不需行外科手術及全身麻醉的一項微創胃造瘺技術[3]。PEG主要適用于經口攝食障礙，胃腸功能正常，需長期管飼營養支持或需長期胃腸減壓者。通過PEG進行腸內營養支持，在改善患者營養狀況、減少并發癥方面較鼻胃管飼腸內營養具有明顯優勢[4]，同時不易意外拔管，提高了患者的生活質量。胃造瘺術后的護理對患者的營養支持和疾病預后有著重要作用。2013年7月，本院消化科收治1例食管異物并發食管穿孔行PEG患兒，經治療和護理，5個月后順利關瘺，康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，1歲4個月。因“聲嘶2 d伴頸部腫脹1 d”于2013年7月29日入院。患兒于2 d前無明顯誘因出現聲音嘶啞，1 d前，發現患兒頸部腫脹，無發熱、吞咽困難、嘔吐，飲食正常，無腹痛、腹瀉，頸部無明顯觸痛，遂就診于當地醫院。胸片顯示：胸廓入口處金屬高密度影，食管硬幣首先考慮。胃鏡顯示：距門齒13 cm處食管右壁見直徑0.8 cm裂口，黏膜充血水腫，腔內未見明顯異物嵌頓，食管中下段和胃內未見明顯腫塊和異物。為進一步治療來本院。入院查體：體溫37.1℃，脈搏124次/min，呼吸24次/min，血壓104/66 mmHg，體質量12 kg，意識清，精神軟，頸前區略腫脹，無明顯壓痛，咽充血，雙側扁桃體無明顯腫大，心律齊，兩肺呼吸音粗，腹部軟。頸、胸部CT顯示食管上段陽性異物，伴食管穿孔、周圍炎癥改變可能，診斷為食管異物伴食管穿孔。于7月30日全身麻醉下行直接喉鏡+食管鏡檢查+取異物術，術中見食管入口有異物嵌頓，黏膜充血腫脹，周緣可見多量膿苔，予以鉗除，取出1枚1角硬幣，后行胃鏡檢查，見食管前壁可見氣泡冒出，食管變形，繞開食管穿孔處，順利送達胃底，并在胃鏡下行胃造瘺術，手術過程順利。術后予禁食，胃腸減壓，注射用甲硝唑磷酸二鈉及頭孢噻肟鈉抗感染，注射用奧美拉唑鈉抑酸及輸液等治療。術后第6天經胃造瘺管予全營養配方奶粉喂養，逐漸增加腸內營養量，于8月13日帶管出院。9月9日行食管造影顯示：食管穿孔后上胸段(相當于T1高度)輕度狹窄，頸段(相當于C7)前方竇道形成考慮。10月22日本院門診食管碘油造影顯示：食管穿孔造瘺術后復查，食管頸段(相當于C7)前方竇道形成較前片相仿，請結合臨床；胃食管反流征象。予逐漸增加經口喂養的奶量，75 ml/3 h，同時每3 h經造瘺管喂養100 ml，過程順利。2014年1月13日消化道造影顯示，食管連續，無狹窄。于1月14日行胃鏡下胃造瘺管拔除+關瘺。術后予禁食、輸液，1 d后停禁食，全營養配方奶粉30 ml/3 h經口喂養，逐漸加量，無吞咽困難，無胸悶等不適。1月19日復查腹部立位片未及異常，原腹部造瘺口處愈合，表面結痂，無膿性分泌物，全營養配方奶粉90 ml/3 h經口喂養無不適，患兒病情平穩，康復出院。

2 護 理

2.1 術后常規護理 術后持續心電監護，嚴密監測生命體征，連續動態無創監測患兒血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化。密切觀察頸部及胸部的并發癥，主要是食管壁損傷致食管炎癥向周圍擴散，形成食管周圍膿腫、縱隔膿腫及胸腔積液等嚴重并發癥。重視患兒主訴，觀察有無胸痛、胸悶等不適；控制感染，遵醫囑應用抗生素；保護靜脈通路，維持水電解質平衡，做好口腔護理，注意有無黏膜破損及口腔異味等。本例患兒無感染征象，無胸悶不適主訴，無口腔黏膜破損等情況。

2.2 創口及胃造瘺管的護理

2.2.1 創口的護理 觀察創口滲血情況，一般創口滲血多在置管48 h內發生，注意及時予壓迫胃造瘺口止血，出血較多時及時報告醫生止血。該患兒未發生創口出血。

2.2.2 胃造瘺管的護理 妥善固定胃造瘺管，避免打折、受壓或脫出，保持造瘺管通暢、無松動，觀察造瘺口敷料有無滲血，造瘺口周圍皮膚有無充血水腫，保證皮膚清潔干燥。每天使用聚維酮碘消毒傷口并更換敷料直至造瘺口瘺道形成。術后前3 d每日在空腹狀態下轉動胃造瘺管，左旋360°、右旋360°,防止局部黏連[5]。保持造瘺管固定且松緊適宜，胃造瘺術后3 d內固定較緊，以壓迫胃壁防止滲液，引起感染，3 d后通過開口紗布的厚度將盤片固定，使造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張為宜[6]。同時導管會有脫出、移位、堵塞、氣腹，胃內容物漏入腹腔致腹膜炎等并發癥。導管脫出比較常見且很嚴重，2周內脫落瘺道未形成者，需行開腹手術置管，2周后脫落者可從原瘺道置管。由于胃造瘺管管腔相對較大，堵管不容易發生，多由于奶液未搖勻或太稠，或進食前后沖管不當引起。研究[7]表明，胃造瘺管堵塞的發生與兩次管飼之間和給藥前后沖洗管道不徹底有關。所以要降低胃造瘺管堵管的發生，嚴格執行操作規范，以預防為主，定時沖管，如需從造瘺口注藥時，必須將藥物搖勻，并充分沖管。本例患兒在護理過程中，無造瘺管滑脫，且周圍皮膚經護理無紅腫破潰，在回家喂養時由于家長未及時沖管，發生堵管1次，采取更換體位及5%碳酸氫鈉沖管后均無效，改用尿激酶(1萬U/m1)1～2 ml沖管，20 min后導管重新疏通。

2.2.3 預防胃造口感染 造瘺口周圍皮膚感染通常是由于營養液外滲殘留于造瘺口周圍，細菌繁殖引起。置管時間過長、造瘺管變型及松軟、腹壓增高是導致營養液外滲的主要原因，此外沐浴時保護不當也會引起造瘺口感染。因此囑患者沐浴時避免淋濕造瘺口，保持皮膚清潔干燥。密切觀察造瘺口周圍皮膚情況、有無滲液，每班測量胃造瘺管置管長度有無變動；定期檢查腹部情況，避免腹脹的發生[8]。PEG前應用1次廣譜抗生素，可使造瘺管周圍感染發生率減少73%[9]。本例患兒未發生造瘺口感染。

2.3 腸內營養的護理 術后第5天開始，先用等滲鹽水10 ml/h經胃造瘺管持續泵注24 h后觀察造瘺口有無滲漏，然后每3 h予全營養配方奶粉30 ml經胃造瘺管重力滴注，速度控制在1 h左右，逐漸增加喂養量。腸內營養液現配現用，保證在4 h內輸注完畢，溫度控制在37～40℃，過高會灼傷胃腸道，過低會刺激腸道引起痙攣，出現腹痛腹瀉。每次管飼喂養前，先檢查胃造瘺管外露長度，有無異位，回抽是否有潴留超過總量的20%。管飼前后用20 ml溫等滲鹽水充分沖管，保持管飼通暢，將管道中食物沖洗干凈也能預防感染。管飼時及管飼后30～60 min，將床頭抬高30～90°，使胃內食物通過重力作用進入小腸，減少反流和預防吸入性肺炎[10]。喂養過程中注意觀察胃腸道并發癥和代謝并發癥。腹瀉是胃造瘺后行腸內營養最常見的并發癥之一，發生率為62%[11]，主要由于營養液滴注速度過快、濃度過高、溫度過低或胃腸動力差、個體耐受差異有關。在置管初期管飼前回抽胃殘留量超過總量的20%，予少量多餐，并逐漸增加每次管飼量及延長間隔時間后恢復正常。代謝并發癥主要表現為水電解質和酸堿平衡紊亂，如低鉀、低鈉血癥等。定期復查血氣分析、電解質、生化，測體質量，注意觀察尿量，大小便顏色及形狀。本例患兒采用一次性胃腸營養輸注器輸注營養液，每24 h更換1次輸注裝置；在腸內營養過程中出現腹瀉，大便呈黃色稀糊，每日5～7次，加強家長的宣教，注意奶具消毒，奶液現配現用，注意手衛生，避免污染，并將微生態制劑加入營養液中調整腸道菌群，經過上述處理后患兒腹瀉癥狀緩解；在腸內營養期間每周檢測血生化及血氣指標，無明顯電解質失衡、肝腎功能異常等情況發生。

2.4 出院指導 出院前3 d，責任護士向患兒家長詳細講解胃造瘺管護理知識和管飼方法，包括管路的固定、判斷導管頭端位置的方法、腸內營養液的配制和保存、正確的喂養。指導家長每日測定胃內容物pH值，在空腹狀態下抽取少許胃液滴在pH試紙上，pH 0～6確定為在胃內；告知每日檢查造瘺口處有無紅腫，記錄每日奶量，每周測體質量2次；沐浴時用腸造口袋粘貼保護在造瘺口周圍，淋浴后用消毒棉簽擦干造瘺管周圍皮膚，必要時涂上抗生素類軟膏，減少造瘺口感染；如有發熱、嘔吐、腹脹、腹瀉、血便黑便及造瘺管脫出等，及時就診，按醫囑定期門診隨訪。

3 小 結

本例患兒食管穿孔愈合時間較久，采用PEG置管喂養，減少了胃食管反流、吸入性肺炎、意外拔管等風險，也減少了鼻飼管喂養對鼻咽部的刺激等不適。通過近5個月的胃造瘺管腸內營養治療及定期的營養隨訪，患兒最終順利關瘺，各項營養指標及發育正常。

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李美(1986-),女,本科，主管護師.

2016-12-15

R473.6

B

1671-9875(2017)11-1226-03