重癥患者規范化腸內營養護理流程的研究進展

程艷艷 姚惠萍 蔣培余 李茜

(湖州師范學院,浙江 湖州 313000)

重癥患者規范化腸內營養護理流程的研究進展

程艷艷 姚惠萍 蔣培余 李茜

(湖州師范學院,浙江 湖州 313000)

腸內營養； 規范化護理； 危重癥患者

Enteral nutrition； Protocolized nursing； Critically ill patients

危重癥患者因為全身炎癥性反應、身體各個器官的功能發生障礙，加上其各個臟器的功能和貯備能力均明顯降低而引起輕重不等的營養不良，可明顯影響患者的療效和預后[1]。營養情況迅速下降或發生營養不良(體質量比過去一個月降低或增加5%，或體質量為理想體質量±20%)是存在于危重癥患者中的普遍臨床現象。與一般的患者相比較，重癥患者的營養不良發生率明顯增高，而且是影響危重癥患者預后的重要因素。營養支持已成為危重癥患者搶救及治療的重要基礎，大量臨床證據[2-3]證明，在入住ICU的第1周內，早期腸內營養可促進腸道免疫，降低應激代謝反應，維持微生物多樣性，提高了臨床療效與護理或腸外營養治療的標準。因此，重癥醫學認為，予其科學合理的腸內營養治療，可提高重癥患者的各項生理指標[4]。腸內營養能夠保護腸道功能，降低腸源性感染的發生率，改善重癥患者的預后，減少住院費用。美國重癥學會(SCCM)在2016年2月發布的《重癥患者喂養指南》同樣推薦重癥患者應在入ICU24～48 h內啟動腸內喂養(Enteral nutrition,EN)。但是由于喂養不規范阻礙了腸內營養的實施，所以在醫療單位建立并實施規范化的營養管理流程來提高喂養達標率尤為重要。鑒此，我們對腸內營養護理流程的進展作如下綜述。

1 國內外營養支持方式的發展

南丁格爾說過：“凡是用心護理患者的護士都可以發現，每天都有患者在富足中挨餓，其原因是缺少有效的能使患者吸收營養的方法?！?0世紀60年代后期，腸外營養(PN)與腸內營養(EN)已開始在臨床上應用，并取得了明顯的療效。20世紀90年代應用“當胃腸道功能良好并且能夠安全使用時，那么就使用它”的原則[5]?，F在，腸內喂養對患者有良好的治療效果得到了廣泛的認同。臨床營養支持廣泛使用的原則為：凡是腸道功能良好者，就可以應用腸內喂養，重癥患者的營養喂養也適用此原則。加拿大的一項全國抽樣調査[6]顯示，在接受腸內營養喂養的患者中，有58%達到了目標能量需求量，但大多數危重患者未接受腸內或腸外營養治療。到2013年，加拿大的急救護理指南又進一步完善，對危重患者的營養治療提出了新的規定，并肯定了營養治療是重癥監護室的一項重要治療措施[7-8]。一項來自澳大利亞和新西蘭的研究[9]表明，重癥患者接受腸內喂養者只有43%，其使用率并不高。在美國、法國等國家，對重癥患者的營養支持也都有著相應的治療指南以確保營養支持規范化的實行。2015年許媛[10-11]教授牽頭的一項對我國150家教學醫院ICU的調查顯示，EN和PN的比例均為38%，EN加PN為19%。而國外臨床營養相對較成熟地區PN的占比僅為8%，EN為69%，EN加PN為18%[12]。腸內喂養是重癥患者營養治療的一種重要治療措施，盡早對患者開展腸內喂養可有效降低病人的死亡率。

2 ICU患者早期腸喂養的意義

ICU患者由于各種原因導致的機體缺血、缺氧、循環障礙均可引起胃腸功能嚴重受損，腸功能衰竭是ICU患者晚期多器官功能衰竭中最危險的并發癥之一，并且是引起ICU患者死亡的重要原因。Rice等[13-14]認為，EN有利于維護腸道結構，特別是EN能刺激上皮細胞生長與增生，維護腸道黏膜組織和絨毛高度，保證上皮細胞間緊密聯系、促進腸道的血液循環通暢。腸內營養能促進腸黏膜的修復、增加腸蠕動，并且能加快血液在胃腸道及肝臟的流量。另外，EN還能刺激胃腸道激素的分泌，為腸道本身和機體提供營養物質，維護胃腸道的免疫系統和正常菌群，防止腸黏膜的酸中毒。ICU患者早期腸內喂養能防止腸源性感染，維持正常的腸道通透性，提高免疫功能，避免腸功能衰竭的發生，糾正機體持續的營養及能量負平衡。腸內喂養為ICU患者提供必要的營養物質，為機體糾正代謝的紊亂，對提高ICU患者的預后有著重要的作用。早期腸內喂養是指患者入住ICU 24 h內，在血流動力學穩定以及無禁忌證的情況下開始腸內營養。這樣可以減少感染性并發癥的發生，縮短ICU住院時間，而且可降低后期糾正營養不良的難度。因此，重癥患者在條件允許的情況下，應盡早使用腸內喂養。

3 營養時機的選擇

根據專家共識[15-16]，對于高營養風險(例如NRS-2002≥5或者NUTRIC≥6)或嚴重營養不良的危重癥患者來說，在嚴重創傷后的早期首先要補充血容量，可保證臟器及各組織的血流灌注[17]。所以，在血流動力學尚不穩定時，不能開始腸內喂養。當內環境穩定后，可以給予患者營養喂養。應激反應早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥患者，實施“允許性低熱量喂養”，并應充分考慮受損臟器的耐受能力。有研究[18]證實，重癥患者何時開始營養支持，取決于病情及對病程持續時間的預測。凡是病程可能大于3 d的患者，都應盡早給予腸內喂養。應在血流動力學穩定的前提下再予以考慮安全有效的腸道喂養。當患者內環境穩定后，必須盡早予營養支持，從患者入ICU 24～48 h內就應開始。2016年2月由美國重癥醫學會和美國腸內腸外營養學會公布的《重癥患者營養指南》中建議：預計3 d內不能完全經口攝食且血液動力學穩定、胃腸道尚存功能的重癥患者都應接受早期腸內喂養[19]。

4 早期腸內營養的用量和速度

有研究[20]表明，僅有50%左右接受腸內喂養的ICU患者能達到標準喂養量,為104.6 kJ/(kg·d)。英國管飼指南[25]建議，一般情況下，按104.6～125.4 kJ/(kg·d)的標準提供喂養量。個體的目標需求量由目前的營養狀況而定。喂養不足和過量都是不利的，會引起不同的代謝并發癥。104.6～125.5 kJ/(kg·d)的標準喂養量對于患者來說比較合適，對于營養極度不良的患者，應該以少于41.8 kJ/(kg·d)的喂養量開始，持續最低水平的管飼(10 mL/h)能有助于維護腸道功能，減少并發癥的發生[21]。ICU患者在急性應激期時，根據“允許性低熱卡”原則喂養量為83.7～104.6 kJ/(kg·d)，這樣可避免腸內喂養相關的并發癥。對ICU患者來說，營養供給時應考慮到機體的器官代謝功能狀況，及對補充營養物質的利用情況，在應激狀態穩定后，能量供應量需適當增加至125.5 kJ/(kg·d)[22]。

5 腸內營養的途徑

腸內喂養的途徑包括常見的鼻胃管、十二指腸管、空腸管及空腸造瘺管[23-24]。腸內喂養作為營養支持的首選途經，正在不斷發展與完善。選擇喂養途經的原則：滿足腸內營養需求，患者感覺舒適，置管簡單方便，對患者的損害小。一般來說，經胃進行腸內營養是比較推薦的途徑，因為這種方法較符合生理學，且操作簡單、容易實現且經濟實惠。對經胃營養不耐受或有返流和誤吸高風險的重癥患者，適合選擇經空腸進行腸內營養。預計停留≤4周者使用鼻胃管，優點是無創、簡便經濟；缺點是鼻胃管容易刺激鼻咽部，形成潰瘍，繼而出血，且易脫出、堵塞和返流。使用鼻腸管的優點是減少嘔吐、誤吸；缺點是半臥位和坐位，若胃動力差，進入空腸不僅幾率小，而且時間長。預計停留時間≥4周者使用胃造口，其優點是減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸風險，增加舒適度，提高生活質量。缺點是價格昂貴，患者不易接受[25]。

6 ICU護士在營養支持中的作用

危重癥患者一般都存在營養風險，營養風險與患者的預后密切相關，早期腸內喂養可改善患者預后，所以急危重癥患者提倡早期腸內喂養。但在ICU臨床工作中，患者的目標喂養量很難達標，主要是因為醫護人員對腸內喂養流程的規范性執行不到位。護士是執行腸內喂養的直接操作者，應具備腸內喂養的基本知識，根據規范的流程進行腸內營養。與此同時，護士可根據患者的胃腸道反應采取適當的護理措施，促進患者的腸內喂養。重癥患者的臨床喂養中，護士扮演著重要的角色，但臨床護士對營養知識的掌握程度參差不齊，所以要建立規范化流程，促進腸內喂養的合理使用[26]。護士應學會評估患者營養狀況和營養風險，根據醫囑制定喂養方案，根據病情調整喂養速度，這種規范化的營養護理流程對其他的護理人員也是一種宣教[27]。

7 腸內營養不耐受現象的處理

重癥患者在治療過程中需要用到大量的抗生素，而抗生素對胃腸道的正常菌群有抑制作用，會引起真菌等生長速度增快，繼而影響胃腸道的正常菌群平衡，腸道功能被破壞，可導致嚴重的腹瀉[28]。馬月丹等[29]對ICU腸內營養相關性腹瀉患者的臨床護理表明，護士若能合理調節營養液的輸注速度與輸注量，并采取規范有效的護理干預措施，可有效減少腸內喂養患者并發腹瀉的發生。

8 腸內營養規范化流程

在國外，已經有了關于腸內喂養流程方案的研究。規范的腸內營養流程主要包括對患者營養狀況及胃腸功能的評估，腸內營養實施的時機、途徑和速度，耐受性的評估及不良反應的處理等。Doig等[30]的流程規范研究是反復評估是否能達到目標熱量的80%。Heyland等[31]進行了一項有關腸內營養流程規范管理的研究。實驗中把研究對象分成兩組，有規范化流程的腸內喂養組和沒有規范化流程的腸內喂養組。規范流程的細節沒有公開，但結果顯示兩者間存在顯著差異。同一研究小組提出了一個喂養流程稱為PEP UP協議。PEP UP的優點是允許護士調整供給速率補償程序中斷。例如一個患者的總目標是每天接受400～1 500 mL營養液的熱量，然后流程可能被中斷了幾小時，但要保證一天至少喂養9 h，那么可以由護士來計算新的速度，將是400～1 500 mL/9 h,約122 mL/h[32]。國外研究[33]顯示，通過規范化規范化營養護理流程在重癥患者中的應用，可以增加腸內營養的比例，縮短腸內營養的啟動時間，對減少并發癥，縮短ICU的住院時間，降低死亡率等都有重要的意義。

綜上所述，早期腸內喂養是ICU患者營養治療中的一個重要措施，其作用不僅在于能夠提供營養物質，且還能調節機體免疫防止炎性反應和多器官功能障礙，減少感染等并發癥的發生，從而改善預后。因此，對于不能維持自主進食的危重病患者，應在入院24～48 h內通過早期腸內喂養進行營養支持治療。對于各種原因引起的營養需求量不達標，護士需要采取規范化護理流程來提高腸內營養水平,如盡早進行腸內營養，減少不必要的營養中斷，根據患者的病情及機體狀況來提高或減慢腸內營養速度，提高護士對腸內喂養的認識等[35]。

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R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.007

2017-05-20)

程艷艷(1993-)，女，河南洛陽，本科，護師，從事急危重癥護理

蔣培余，E-mail：jpy@zjhu.edu.cn