手術室護士參與過敏性體質患者個性化麻醉用藥方案的護理實踐

廖春燕 錢玉秀 侯利環 練會招 黃芝蓮

(暨南大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州 510630)

手術室護士參與過敏性體質患者個性化麻醉用藥方案的護理實踐

廖春燕 錢玉秀 侯利環 練會招 黃芝蓮

(暨南大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州 510630)

目的探討手術室護士參與個性化麻醉用藥方案制定，對確保過敏性體質患者手術安全的必要性。方法手術室護士通過參與術前多學科討論，了解患者藥物過敏史及麻醉用藥方案，如避免使用已知有過敏史的抗生素及高致敏麻醉藥物；采用氣體吸入麻醉替代肌松劑完成麻醉插管，早期建立安全氣道，確保呼吸道通暢；選擇低致敏的肌松劑并采用脫敏療法。術中嚴密監測生命體征及皮膚征象，及早發現過敏反應。備齊急救藥品及設備，及時配合急救。結果患者預期順利完成手術，未發生過敏反應。結論手術室護士由于全程參與術前的病案討論及術中用藥方案的確立，明確各個環節的注意要點及急救措施，能夠做到及時發現病情變化，及時配合搶救，確保了手術患者的安全。

手術室護士； 過敏性體質； 個性化； 麻醉用藥； 護理

Operating room nurses； Allergic constitution； Personalized; Anesthesia schemes； Nursing

臨床上將容易發生過敏反應和過敏性疾病而又找不到原因的人稱之為過敏性體質[1]。該類患者在合并其他疾病需要外科手術時，因其特殊的過敏體質，在選擇麻醉治療方案時需謹慎對待。據文獻報道[2-3]，麻醉誘導用藥中，易誘發過敏或類過敏反應的為肌松劑、乳膠類及抗生素類等，由肌松劑誘發者高達60%。臨床實踐中尚缺乏對圍術期過敏反應的快速診斷方法，圍手術期過敏反應仍是有待于進一步認識和重視的領域。過敏體質患者在接受全麻下手術治療時，具有高度潛在的不良反應風險。我院1例過敏體質的膽石癥患者，經術前多學科討論，制定個性化麻醉方案，通過采用肌松肌脫敏療法，順利完成經腹腔鏡下行膽囊切除、肝內膽管、膽總管切開取石手術，現將護士參加實施過程的臨床護理實踐報告如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲。曾因膽石癥在外院擬行全麻下行“膽總管切開取石、T管引流手術”，但在全麻誘導期間出現過敏性休克(具體藥物不詳)，經搶救后生命體征恢復平穩，放棄手術治療。現該患者因出現反復上腹部痛、加重入住本院，經保守治療無效，擬全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除、肝內膽管、膽總管切開探查、取石術。檢查結果 CT示：肝后葉膽管內多發結石，肝后葉膽管及膽總管管腔擴張及膽汁淤積、泥沙樣結石。 B超診斷：肝內膽管結石，肝內膽管擴張。膽囊炎，膽囊沉積物。膽總管擴張并多發結石。無明顯手術禁忌證。

2 護理

2.1關注患者抗生素的過敏史，嚴密監測用藥過程中過敏反應 據患者主訴曾對多種抗生素有過敏史，包括先鋒、頭孢、新朗歐、左氧氟沙星、莫西沙星等。手術室護士與主管醫生溝通，了解到該患者術前使用亞胺培南西司他丁納治療，使用過程中未出現過敏反應。亞胺培南是一種最新型的β-內酰胺抗生素，無需皮試。但在手術室使用抗生素時，護士必須和麻醉醫生進行有效的溝通。待麻醉穩定后，在麻醉醫生嚴密監測生命體征下緩慢滴注。使用過程中，一旦發現患者血壓下降、血氧降低等生命體征不穩定、皮膚出現皮疹、蕁麻疹等藥物過敏反應癥狀時，應立即停藥，并采取相應的急救措施。

2.2參與術前多學科討論，知曉患者個性化麻醉誘導用藥方案

2.2.1避免使用高致敏性麻醉藥 根據臨床經驗，成人全麻誘導常規用藥種類及順序為鎮靜藥力月西(咪唑安定)或依托咪酯、鎮痛藥芬太尼、肌松藥卡肌寧(阿曲庫銨)、深度鎮靜藥物有丙泊酚等。經術前外科、內科、皮膚科、麻醉科等多學科會診討論，認為該患者在外院手術麻醉誘導期間引起過敏性休克，可能是選用了卡肌寧、丙泊酚等易引起過敏的藥物引起。據文獻[2]報道，麻醉誘導用藥中易誘發過敏或類過敏反應的為肌松劑、乳膠類及抗生素類等，由肌松劑誘發者高達60%。因此，在手術中應避免再次使用此類高致敏性藥物。

2.2.2采用氣體吸入麻醉藥替代肌松藥，完成氣管插管 氣體吸入麻醉藥物以原形通過呼吸道排出體外，較少部分在體內經過代謝排泄。另外因局麻藥的過敏率非常低，未見有對吸入麻醉藥發生過敏的相關報道[3]。其血/氣分配系數低，且麻醉誘導蘇醒快，麻醉深度容易調節[4]。采用七氟烷氣體替代肌松藥卡肌寧，正常患者在接受亞麻醉濃度的吸入麻醉藥物，就可以產生滿足放置口咽通氣道的肌松條件；當達到麻醉濃度時，可以產生滿足氣管插管的肌松程度[5]。用氣體吸入麻醉藥后，立即建立氣道，避免麻醉過程中其他藥物過敏反應引起喉痙攣致插管困難，確保呼吸道通暢。

2.2.3肌松藥羅庫溴銨采用脫敏療法給藥 肌松藥是全身麻醉用藥的重要組成部分，其化學結構中含有的季銨基團是導致麻醉過程中發生過敏反應的常見原因[2]。羅庫溴銨作為一種廣泛應用的非去極化肌松藥，其組胺釋放作用及誘發類過敏反應少見。采用脫敏療法使用羅庫溴銨，從最小劑量開始、增加給藥頻率，每次用藥后觀察患者生命體征、皮膚紅疹、蕁麻疹等過敏情況，在確認無不良反應情況下再給藥。

2.2.4使用低致敏的鎮痛藥 據文獻報道[3]，人工合成阿片類藥物如芬太尼、阿芬太尼及瑞芬太尼，極少誘發過敏反應。

2.3嚴密監測生命體征及皮膚征象，及早發現過敏反應 過敏反應和類過敏反應的臨床表現多樣，包括皮疹、顏面水腫、呼吸道痙攣、血壓急劇下降、心率增快或減慢等。過敏性休克雖罕見發生，但極其危險，搶救不及時可威脅生命。麻醉狀態下，尤其是全身麻醉，患者無法表達不適，加之有手術無菌單等覆蓋身體，都會造成麻醉醫師不能及時發現過敏反應癥狀，從而可能延誤治療。該患者曾有過嚴重的麻醉誘導期過敏性休克史，因此在麻醉誘導及手術過程中應嚴密觀察患者皮膚、血壓、血氧等指標，及時發現異常情況以便及時處理。

2.4備好搶救藥物及設施

2.4.1支氣管痙攣解痙藥物 喉頭痙攣、喉頭水腫是導致患者呼吸困難及窒息死亡很重要的原因，需要常規準備好支氣管痙攣噴喉藥物。

2.4.2心血管活性藥物及激素類藥物 如腎上腺素、強的松龍、地塞米松等，抽吸好備用，使用藥簽標注藥物名稱、劑量。

2.4.3其他急救設備 備好急救車、吸引裝置、除顫儀等。該患者曾有過嚴重的麻醉誘導期過敏性休克史，此次經過術前多學科的討論，采用了個性化的治療方案，避免使用有過敏史的術前抗生素；使用氣體吸入麻醉下進行麻醉插管；選擇了療效可靠的低致敏肌松劑藥物，并采用了小劑量多次給藥的脫敏療法，達到了滿足手術需求的麻醉要求。巡回護士由于全程參與術前的病案討論及術中用藥方案的確立，明確各個環節的注意要點及急救措施，做到能夠及時發現病情變化，及時配合搶救，確保了手術患者的安全。

[1] 張艷麗.過敏性體質的原因分析與護理[J].中國實用醫藥，20011，6(5)：185-186.

[2] 宗亞楠,邱敏,盧劍,等.羅庫溴銨致過敏性休克1例[J].北京大學學報：醫學版，2015，47(5)：885-887.

[3] 馬麗,潘寧玲,馬亞群.手術中嚴重藥物過敏反應的診斷和處理[J].醫學綜述，2014(24)：4608-4609.

[4] 唐李雋,張瑩.七氟烷心肌保護作用研究進展[J].上海醫學，2010，33(8)：697-699.

[5] 于布為,薛慶生,羅艷.吸入麻醉藥物的研究進展[J].繼續醫學教育，2006，20(15)：26-36.

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.016

2017-05-27)

廣東省護理學專業教學改革研究項目(編號：GDHL201412020)

廖春燕(1980-)，女，廣東湛江，本科，護師，從事手術室護理工作

錢玉秀，E-mail：458886185@qq.com