髖臼骨折患者發生急性栓頭型深靜脈血栓的護理干預

宋曉征 楊偉偉 王佩 時雪婷 劉穎穎 常燕

(河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院，河南 洛陽 471000)

髖臼骨折患者發生急性栓頭型深靜脈血栓的護理干預

宋曉征 楊偉偉 王佩 時雪婷 劉穎穎 常燕

(河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院，河南 洛陽 471000)

目的探討髖臼骨折患者發生急性栓頭型深靜脈血栓的護理干預措施。方法回顧分析2014年1月-2016年11月，我科收治的髖臼骨折患者，發生急性栓頭型深靜脈血栓34例，總結護理干預措施：危急診上報、術前評估、下腔靜脈濾器置入、應用抗凝藥物、髖臼骨折手術前后、下腔靜脈濾器取出術后等護理干預措施。結果34例患者無一例出現肺栓塞，髖臼骨折術后無出現出血并發癥。結論急性栓頭型深靜脈血栓要及時上報處理，下腔靜脈濾器置入術及相關干預措施是髖臼骨折及早手術的關鍵。

髖臼骨折； 急性栓頭型深靜脈血栓； 下腔靜脈濾網； 護理

Acetabular fractures; Acute embolism of deep vein thrombosis; Inferior vena cava filter; Nursing

髖臼骨折發生下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發病率為7.8%～33%，血栓脫落后易發生肺栓塞[1]。急性栓頭型深靜脈血栓比DVT更嚴重，指在超聲檢查下(彩色多普勒)可見靜脈內徑增寬，血栓頭端在靜脈內隨呼吸輕微擺動，極不穩定，隨時可能發生脫落。栓子一旦脫落，隨回心血流可到達腹肺動脈、冠狀動脈、顱內動脈等重要血管，危及患者生命。急性栓頭型深靜脈血栓，根據JCI標準下危急值管理制度，被定為危急值[2]。2014年1月-2016年11月，我科收治的髖臼骨折患者中發生急性栓頭型深靜脈血栓34例，現就護理干預措施報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月-2016年11月我科收治的髖臼骨折患者中發生急性栓頭型深靜脈血栓34例，其中左側髖臼后柱、后壁骨折7例，左側髖臼前柱、前壁骨折3例，右側髖臼橫形骨折3例，左側髖臼T型骨折4例，左側髖臼橫行合并后壁骨折4例，右側前柱并后半橫行骨折4例，左側雙柱骨折3例，右側髖臼后柱、后壁骨折3例，右側髖臼前柱、前壁骨折3例。其中，男26例，女8例，年齡34～76歲，平均年齡49.5歲。急性栓頭型深靜脈血栓類型：16例左側腘靜脈，6例右側腘靜脈，4例左側股總靜脈及股深靜脈，2例右側股靜脈下段，2例左側股靜脈及腘靜脈，2例左側股靜脈及股淺靜脈，2例左側腓靜脈。34例患者在經過下腔靜脈濾網置入后，均在全麻下行髖臼骨折切開復位內固定術。

1.2結果 有1例患者髖臼骨折術后第6天，血漿纖維蛋白原測定3.42 g/L，停止尿激酶藥物應用，現用血栓通等常規藥物。34例患者均未發生肺栓塞。

2 護理

2.1危急值上報 34例患者在入院后，常規下肢彩超檢查，超聲室檢查人員在確認患者發生急性栓頭型深靜脈血栓時，2 min內電話通知護士站，護士接到電話，立即在“危急值”處理登記本上進行登記：年、月、日、時間，患者姓名、ID號、住院號、患者歸屬科室、檢查項目、報告結果、報告者、記錄者，登記后復讀，經出具報告人確認無誤后，2 min內通知管床醫師或值班醫師，相關醫師需在接到報告6 min內做出處理，立即請介入科醫生會診，并將接到報告時間及處理情況記錄于病程記錄中。囑患者絕對臥床，患肢嚴格制動，禁止按摩、理療。

2.2下腔靜脈濾網置入術的護理

2.2.1術前評估 (1)健康史：患者有無外傷、手術、妊娠分娩，有無長期臥床、輸液史等，有無出血性疾病。34例患者均未行髖臼骨折手術。(2)身體狀況：下肢發生脹痛的時間、部位及腫脹程度，足背動脈搏動有無減弱或消失，小腿皮膚溫度和色澤有無改變。(3)全身情況：觀察有無出血傾向。(4)輔助檢查：協助做好各種常規檢查，了解全身各臟器功能，有無肺栓塞癥狀，急性栓頭型深靜脈血栓的部位、范圍和形狀等。

2.2.2宣教及疏導 護士向患者宣教急性栓頭型深靜脈血栓的形成原因及危害性，告知患者體位限制活動的重要性，并行下腔靜脈濾網置入術的必要性，向患者耐心介紹手術醫生、手術過程以及術后注意事項，以及科室內部成功病例，消除患者思想顧慮，使其接受和配合手術。

2.2.3體位 膝關節屈曲5°～10°，腿下墊軟枕，避免碰撞肢體及搬動，忌突然變換體位。下腔靜脈濾網置入術后，平臥位，股靜脈穿刺點給予敷料加壓包扎，500 g鹽袋加壓8 h，穿刺側肢體伸直制動6～8 h，觀察穿刺點部位有無滲血、腫脹，及時換藥。保持室內溫度適宜。

2.2.4測量周徑 測量患肢和健肢的周徑，在髕骨上緣10 cm和髕骨下緣10 cm測量，每天1次，動態觀察肢體腫脹情況，測量患肢皮溫，估計末梢循環狀況。

2.2.5應用抗凝藥物護理 下腔靜脈濾網置入術后，經患肢足背靜脈留置針加壓推注尿激酶溶栓，劑量常用尿激酶10萬U加生理鹽水20 mL，一日2次推注，時間常定在AM 9∶00和PM 9∶00，每次推注時膝上和踝上10 cm扎上靜脈輸液用的止血帶，每推5 mL，停歇2～3 min，再次推注5 mL，如此反復，直至把藥推完，推注時間要在20 min以上。推注完后用12 500 U肝素鈉加生理鹽水250 mL的稀釋液10 mL加壓脈沖式封管，止血帶保留1～2 min后去除。推注時注意觀察足背的顏色，如果顏色青紫較甚，給于踝上止血帶松開1～2 min后，再給于扎上。股靜脈留置管和足背靜脈同步推注，方法、時間相同。股靜脈封管液和足背靜脈封管液相同，每日4次封管，AM 9∶00、AM 3∶00、AM 9∶00、AM 3∶00，AM 9∶00和PM 9∶00封管在尿激酶應用后。定期監測凝血功能，觀察患者有無牙齦出血、有無鼻出血、胸前及肢體皮下有無出血點，女患者月經期間注意觀察月經量是否增加，及時和醫生溝通。定時監測凝血時間、尿常規、大便潛血試驗，準確記錄凝血酶原時間。避免碰撞肢體，刷牙用軟毛牙刷，觀察皮膚有無出血點，牙齦有無出血，觀察有無頭痛、鼻出血、皮膚紫癜、血尿、黑便等，如有不適及時告知醫生。如果出血是由于抗凝劑過量所致，應暫停或減量使用藥物，必要時給予魚精蛋白拮抗。

2.2.6飲食指導 指導患者進食高纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食，囑患者多飲水，多食新鮮水果、蔬菜，禁食生冷硬及太燙的刺激性食物，順時針按摩腹部，600次/d，指導患者叩擊四縫穴、勞宮穴，刺激腸道蠕動，保持大便通暢。

2.3髖臼骨折術后護理

2.3.1生命體征的觀察 密切觀察患者有無意識障礙，監測血壓，脈搏，呼吸，體溫的變化，并做好記錄。觀察傷口有無出血、滲血情況，傷口引流量，四肢活動情況，如體溫過高予以對癥處理。

2.3.2功能鍛煉 下腔靜脈濾網置入期間及髖臼骨折固定術后，可指導患者踝關節跖屈背伸訓練，配合股四頭肌等長收縮，收縮、舒張各15 s。指推髕骨：左右、上下、斜上斜下方向。肺部鍛煉：縮唇式深呼吸、咳嗽、擴胸運動、上肢伸展運動、伸懶腰運動。腹肌鍛煉：收縮、舒張各15 s。術后7～14 d,鼓勵患者主動活動髖、膝、踝關節；對于髖臼后方骨折屈髖小于90°，避免內收、內旋，對于髖臼前方骨折，避免外展、外旋。各項鍛煉，每天2次，每次15～30 min。

2.4下腔靜脈濾網取出護理 髖臼骨折內骨定手術后，超聲下血栓消失，給予下腔靜脈濾網取出，注意傷口敷料加壓包扎，鹽袋500 g加壓8 h，患肢制動8 h，觀察傷口有無出血。

3 討論

3.1危機值突出的“急” 危急值(Critical values)指檢查結果高度異常，患者已處于高風險或危及生命狀態，如不及時處理，可危及患者安全甚至生命。危急值報告界值是經臨床科室、醫療質量與醫療安全管理委員會制訂。急性栓頭型深靜脈血栓，比深靜脈血栓更加可怕，血栓隨時可能脫落，造成致死性肺動脈栓塞，導致患者猝死。有1例患者在做超聲時，看到栓子脫落，隨血漂流，緊急啟動醫院搶救小組，就地會診、溶栓、搶救，患者才轉危為安。因此，看到危急值時，快速報告、緊急處理，密切觀察，能有效預防并發癥的發生。

3.2下腔靜脈濾網是髖臼骨折手術關鍵措施 髖臼骨折屬DVT高危類型骨折，術前骨折急性期有較高的DVT風險[3]，急性栓頭型靜脈血栓發生肺栓塞風險更高。下腔靜脈濾網置入可有效預防深靜脈血栓形成后肺栓塞的發生[4]。下腔靜脈濾器的應用使肺栓塞的發生率由60%～70%降至0.9%～5.0%。本組34例患者下腔濾網置入當天行髖臼手術5例，次日手術12例，第2～3天手術17例，術后14～21 d出院，未發生肺栓塞。

3.3并發癥出血的觀察 溶栓過程中出血是最常見并發癥，患者可有牙齦出血、消化道及泌尿道出血、穿刺點血腫、切口處滲血，最嚴重的是腦出血。Enden等[5]報道采用導管溶栓過程中發生率3.3%。張喜成等[6]報道33例患者行導管溶栓治療，有4例患者出現切口滲血或血尿等輕度并發癥。本組34例患者下腔靜脈濾網置入后，0～3 d內安排髖臼骨折切開內固定手術時，暫不給予溶栓藥物尿激酶應用，只給于低分子肝素鈣皮下注射，每日2次，髖臼骨折手術前晚上禁用低分子肝素鈣，預防術中出血。術后根據患者情況，給予尿激酶溶栓。姜坤等[7]建議下腔靜脈濾網術后溶栓時每4 h監測凝血指標，一旦觀察到出血發生或者血指標中FIB降至1.0 g/L水平或以下，應將尿激酶減量或停用。本組患者有24例(小腿血栓)經患肢足背靜脈泵入尿激酶溶栓，有10例(大腿血栓)經股靜脈導管溶栓，無嚴重出血并發癥發生。

[1] 潘風雨，孫海寧，呂松峰，等.骨科常見病臨床處置與術后康復[M].吉林：吉林科學技術出版社，2015：407-408.

[2] 杜天信，高書圖，郭智萍.河南省洛陽正骨醫院制度集[M].北京：九州出版社，2014：13-14.

[3] 李錫生，王殷紅,何亞萍,等.髖臼及骨盆骨折患者術前深靜脈血栓形成的影響因素[J].中國現代醫生，2014,52(5):5-6.

[4] 何秀芳，閻成美，林瑞嬌,等.下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入加置管藥物溶栓術護理[J].中國實用醫藥，2013,8(1):198-199.

[5] Enden T， Haig Y， Klow N E， et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis：A randomised controlled trial [J]．Lancet,2012,379：31-38.

[6] 張喜成,李曉強,陳兆雷,等.經大隱靜脈入路導管溶栓術治療混合型下肢深靜脈血栓形成[J].中華普通外科雜志，2013，28： 978-979.

[7] 姜坤，李曉強，錢愛民，等.導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成中尿激酶不同給藥方式效果比較的臨床研究[J]，中國血管外科雜志：電子版，2016,8(1):61-63.

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.023

2017-05-14)

宋曉征(1968-)，女，河南洛陽，本科，副主任護師，護士長，從事骨傷科護理工作