頸外靜脈穿刺在血漿置換血管通路中的應用及護理

劉國華 雷尚芳 張永紅

(湖北省十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院感染科,湖北 十堰 442000)

頸外靜脈穿刺在血漿置換血管通路中的應用及護理

劉國華 雷尚芳 張永紅

(湖北省十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院感染科,湖北 十堰 442000)

目的探討頸外靜脈穿刺在血漿置換血管通路建立中的應用及護理。方法采用連續離心式血細胞分離機對58例慢性乙型重型肝炎患者行181例次頸外靜脈穿刺建立血管通路，將其作為引血通路的109例次，72例次作為回血通路，均順利完成血漿置換治療，總結穿刺成功的經驗。結果頸外靜脈作為引血通路，即靜脈(頸外靜脈)-靜脈通路，血流量可以滿足連續性離心式分離的要求，作為回血通路的頸外靜脈即動脈-靜脈(頸外靜脈)通路，彌補了四肢靜脈無法穿刺的不足。未發生相關并發癥。滿足了四肢靜脈穿刺困難、血管條件差而需行置管完成血漿置換治療患者的需要。也為重型肝炎患者血漿置換血管通路的建立開辟了一個新途徑。結論頸外靜脈穿刺建立血管通路簡單易行，給臨床血漿置換治療血管通路的建立帶來了極大的方便，是一條安全、可靠、經濟、實用、方便快捷的臨時性血管通路，值得臨床推廣應用。

頸外靜脈； 血漿置換； 血管通路； 穿刺； 護理

External jugular vein; Plasma exchange; Bypass; Puncture; Nursing

血漿置換是國內應用最多且最為廣泛的非生物人工肝治療方法，無論是改善癥狀、體征，還是恢復肝功能指標均具有明顯的療效[1]。它可以暫時替代部分肝細胞功能，改善機體內環境，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件[2]。尤其在肝衰竭早、中期階段及時使用，可顯著提高患者存活率[3]。然而良好的血管通路是血漿置換治療順利進行的關鍵和前提。Tazi[4]認為血漿置換治療時首選外周大靜脈穿刺，只有在外周血管無法建立體外循環通路時才選擇深靜脈置管。近年來，頸外靜脈在臨床上得到了廣泛的應用，但應用頸外靜脈直接穿刺建立血漿置換血管通道的報道鮮見。為探討頸外靜脈穿刺建立血管通道的可行性，我們于2010年5月-2016年8月對58例肝衰竭患者行頸外靜脈穿刺建立血管通路進行血漿置換治療181例次，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2010年5月-2016年8月181例次接受頸外靜脈穿刺行血漿置換住院治療的58例慢性乙型重型肝炎患者。其中，男42例，女16例，年齡22～72歲，平均49.2歲。152例次行右側頸外靜脈一次穿刺成功， 9例次行左側頸外靜脈穿刺和20例次行右側穿刺失敗再行左側穿刺。181例次中將頸外靜脈作為引血通路的109例次，72例次作為回血通路順利完成血漿置換治療。

1.2方法

1.2.1血漿置換方法 采用連續離心式血細胞分離機(COM.TEC血細胞分離機，德國費森尤斯公司)及配套的一次性耗材管路和穿刺針，采用ACD-A血液抗凝劑和連續性離心式分離模式，血流速度保持在50 mL/min左右。每次置換血漿為患者的一個血漿容量，1次/3 d，2～3次為1個療程。電腦智能化的操作界面，各種人性化的故障報警系統，可顯示患者血容量等各項實時指標及機器各項運轉指標，由經過專業培訓的護師根據患者自身情況設置各種技術參數，分別在患者的不同部位建立引血和回血通路完成血漿置換治療。

1.2.2頸外靜脈穿刺法 首選右側頸外靜脈，如右側靜脈顯露不明顯或穿刺失敗則選左側。穿刺時，護士站立于患者頭部，協助患者頭低位或去枕平臥位，頭偏向一側，使頸外靜脈充分暴露，常規消毒，可讓患者深吸氣后屏住，由助手站在對側協助在鎖骨上輕壓頸外靜脈使其充盈并固定，以阻斷血流，使頸外靜脈充盈。穿刺護士先壓迫胸鎖乳頭肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點為穿刺點進行穿刺，左手拇指在穿刺點下方消毒范圍外繃緊皮膚固定血管，右手持穿刺針以60°角在血管上方進針進行穿刺，觀察有無回血和血管有無移動，見回血或估計針尖刺入血管立即降低穿刺針角度，沿血管前行1～2 mm,確定穿刺成功后固定，開啟血泵進行血漿置換治療，治療結束拔出穿刺針進行有效地止血，間隔治療時重新穿刺。

1.3結果 58例患者采用直接頸外靜脈穿刺建立血管通路行血漿置換治療181例次，一次穿刺成功172例次(95%),再次穿刺成功9例次(5%)。右側頸外靜脈血流量在50～55 mL/min152例次(84%)，左側頸外靜脈血流量在48～50 mL/min 29(16%)例次。當頸外靜脈作為引血通路時，偶有血流量低報警現象，可能是穿刺針刺激血管痙攣所致。經重新設置參數，微調穿刺針方向，逐漸達到離心式血漿置換所需的血流量，且機器不出現報警，順利完成治療，作為回血通路時均能100%保證回血通暢，未發生相關并發癥。

2 護理

2.1血管評估 專職護士接到血漿置換通知后要對患者的年齡、病情、血管條件、凝血功能、意識狀態及合作程度進行全面評估，做到心中有數，確保治療安全和手術順利進行。按照血管通路建立常規，依次進行四肢大靜脈、頸外靜脈、四肢動脈的彈性、充盈度、動脈的搏動、走向、深淺度、可能達到的血流量等情況的有效評估，判斷穿刺難度，同時做好血管保護，避免在四肢和頸外靜脈等大血管處采血、輸液，仔細查看外周血管有無淤血滲出，對靜脈血管條件較差,較難暴露的病人要有效評估雙側的頸外靜脈和四肢動脈，盡量不使用深靜脈置管。病人寧愿承受為數不多的幾次疼痛，也不愿接受深靜脈置管帶來的恐懼感和經費開支。另外，受技術條件和人員資質的限制，也使得醫院的部分科室不能常規開展深靜脈置管。我科選擇血管的原則是能用靜脈就不用動脈，能用四肢靜脈就不用頸外靜脈，能用動脈就不用深靜脈置管。使得有限的血管資源得到最大化的利用，減輕患者痛苦和經濟負擔。

2.2頸外靜脈作為血管通路的可行性 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，無靜脈瓣，距心臟較近，管徑粗、上段位置表淺，且位置恒定，顯露好，穿刺容易成功，直視下易行穿刺，是較理想的靜脈穿刺部位，特別是右側頸外靜脈更適宜建立血漿置換通路。因為右側頸外靜脈離上腔靜脈最近，循環干線短，血流量充足，可滿足治療需要，不影響患者下肢活動，便于觀察護理。當患者無法找到合適的四肢靜脈時，讓有經驗的專職護士直接穿刺頸外靜脈，要求護士穿刺技術嫻熟，力爭一次穿刺成功。對于周圍血管條件不好、不能保證兩條血管通路或無法滿足血流量的需求時，選用頸外靜脈作為引血通路，血流量相對不好的四肢靜脈作為回血通路，先穿刺四肢靜脈回血通路，再穿刺頸外靜脈引血通路，實現了血漿置換的靜脈(頸外靜脈)-靜脈通路；對周圍靜脈難以穿刺的患者，將周圍動脈作為引血通路，頸外靜脈作為回血通路，先穿刺頸外靜脈回血通路，再穿刺周圍動脈引血通路建立體外循環完成血漿置換治療，實現血漿置換的動脈-靜脈(頸外靜脈)通路。但頸外靜脈穿刺有一定的難度和風險，治療過程中病人的頭部活動受限，對于體態較胖，頸部短粗，肉眼看不見血管者，不宜選擇頸外靜脈，一旦穿刺失敗造成液體外滲壓迫氣管等，在拔針后壓迫止血時，可因誤壓頸動脈竇而導致心跳驟停。因此，選擇頸外靜脈穿刺時要十分慎重?？傊i外靜脈穿刺作為血漿置換術中簡便、快捷、安全、舒適、經濟的血管通路方式，更易為患者所接受[5]。

2.3雙人穿刺，提高穿刺成功率 頸外靜脈穿刺可單人或雙人操作，但由于穿刺部位在不常用的頸部，此處皮膚較松弛，在不能扎止血帶的情況下較難提高充盈度。平臥時，頸外靜脈在身體較低位置，血管前后有鎖骨和下頜角，穿刺針進針所遇阻力較大且血管充盈度隨患者的呼吸而波動，這樣的解剖位置給直接靜脈穿刺帶來了困難，同時該部位有血管、神經、氣管等重要組織器官，且頸動脈分叉隆起處為頸動脈竇，竇壁內有壓力感受器，因此在進行穿刺時，手指壓迫頸部的壓力不要過大，否則可刺激頸動脈竇的壓力感受器，反射性引起血壓下降，心率減慢，甚至心跳驟停。因此，應盡量雙人操作，由助手協助，在鎖骨上輕壓頸外靜脈使其充盈并固定，從而減輕阻力及避免穿刺針在血管內進退，減輕患者痛苦。讓具有頸外靜脈穿刺經驗的護士和助手協作的方法進行穿刺，一人負責穿刺，一人輕壓鎖骨上窩處頸外靜脈，可以在不使用止血帶的情況下有效阻斷血流，同時還可讓患者發出長的“啊”聲，使頸外靜脈充盈利于穿刺。按上述穿刺方法且有足夠把握的情況下再行穿刺，穿刺時要做到輕、穩、準，熟練穿刺技術，掌握進針角度，提高一次穿刺成功率，穿刺成功后由助手立即開泵引血。如一側穿刺失敗，切不要有心理壓力，要及時調整好心態，總結經驗，選擇另一側穿刺。本組由固定專人和雙人協助穿刺，使得頸外靜脈一次穿刺成功率高達95%以上，雙人穿刺可明顯提高頸外靜脈使用次數及一次穿刺成功率。

2.4體位護理 頸外靜脈沿頸部的生理弧度斜行分布，因其特殊的解剖位置和體位，穿刺成功率易受患者體位、有效的壓迫點和靜脈的充盈度等因素影響。良好的靜脈充盈度是靜脈穿刺成功的關鍵，讓患者保持有利于血流通暢的體位極為重要?；颊邚囊婚_始穿刺頸外靜脈到治療結束，始終要保持平臥頭偏向對側45°的體位，這個體位可使頸部皮膚固定頸外靜脈，減少靜脈滑動，并能使頸外靜脈顯露充分[6]，增加血流量，同時還能使頸外靜脈順勢而為保持直行，以便讓回心臟的血流經過穿刺針逆向抽出，進入體外循環。但頸部稍一活動勢必會出現引血壓力過低報警，可能的原因是患者體位變動導致針頭貼壁或針頭部分脫出血管所致，這時應立即減慢血流速度，適當調整患者頸部位置、穿刺針方向以達到滿意血流量，同時應防止針尖完全脫出血管外引起血腫和出血，在確保血流通暢的情況下，主動與患者進行有效地溝通與交流，鼓勵患者多講話、或唱歌，以增加頸外靜脈血流量，同時注意身體其他部位體位的舒適，減少患者由于長時間固定體位帶來的不適，讓患者能順利完成血漿置換治療。

2.5有效的壓迫點，防止并發癥發生 正確的壓迫穿刺部位，對提高血管反復穿刺使用率及穿刺成功率有重要意義關系。頸外靜脈穿刺失敗或拔針后，局部的有效壓迫和處理是預防術后并發癥的關鍵。壓迫位置要準確，要同時壓住兩個點，即穿刺針進皮膚處及進血管處。穿刺失敗或拔針后，用指腹沿血管方向縱行按壓紗布塊下的穿刺點，這樣能使皮膚針眼和血管針眼同時受壓，以免因壓迫位置不準確而引起皮下血腫，重型肝炎患者常規按壓10～15 min ，直至穿刺點無出血，按壓時只壓不揉，避免按揉針眼使局部皮下血腫形成，導致皮膚顏色青紫而影響再次穿刺[7]。應避開頸動脈竇壓力感受器，用力要適當，位置要準確，同時嚴密觀察病情變化。熟練掌握穿刺和維護技巧可有效提高一次穿刺成功率，減少并發癥發生。

3 討論

應用血細胞分離機進行血漿置換建立血管通路的方法有多種，其中外周靜脈穿刺法為最常用的方法。由于人工肝治療方法是臨時替代肝臟功能，治療在3～5次[8]，不需要建立永久性血管通路，且血漿置換時間短(2～3 h),因此在建立血管通路的方法中有更多的選擇，應更多的考慮經濟、有效、安全、方便及相關并發癥少的方法。在血漿置換過程中，頸外靜脈既可作為引血通路又可作為回血通路。對周圍血管條件不好、四肢靜脈穿刺失敗或無法滿足血流量的需求時選用頸外靜脈作為引血通路，其他靜脈作為回血通路；對無法穿刺四肢靜脈的患者，直接穿刺周圍大動脈作為引血通路，頸外靜脈作為回血通路，完成血漿置換治療，能滿足連續性離心式分離所需的血流量。特別是對穿刺困難、循環差、危重患者血管通路的建立提供了保障,是血漿置換治療血管通路的較好選擇。但血漿置換選擇頸外靜脈進行穿刺的機會相對四肢靜脈穿刺較少，一旦遇到特殊情況，頸外靜脈穿刺也是一個不錯的選擇。同時，頸外靜脈穿刺有一定的難度和風險，治療過程中病人的頭部活動受限，對于體態較胖頸部短粗肉眼看不見血管者，不宜選擇頸外靜脈，一旦穿刺失敗造成液體外滲壓迫氣管等，在拔針后壓迫止血時，可因誤壓頸動脈竇而導致心跳驟停，因此，選擇頸外靜脈穿刺時要十分慎重。

綜上所述，頸外靜脈穿刺建立血管通路簡單易行，給血漿置換治療血管通路的建立帶來了極大的方便，彌補了四肢靜脈無法穿刺或穿刺失敗喪失外周穿刺機會的不足。頸外靜脈穿刺是一條安全、可靠、經濟、方便快捷的暫時性的血管通路，為血漿置換治療血管通路的建立開辟了新的途徑。

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R473.51

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.028

2017-05-17)

劉國華(1966-)，女，湖北十堰，大專，副主任護師，護士長，從事感染科臨床護理和教學工作