腸粘連致腹內疝19例診治體會

龔杰，黃雄，宋云，徐爾侃，何山

（1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563003；2.成都市第六人民醫院普外科，四川 成都 610017；3.遵義醫學院成都附屬醫院普外科，四川 成都 610000）

腸粘連致腹內疝19例診治體會

龔杰1，3，黃雄2，宋云3，徐爾侃3，何山3

（1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563003；2.成都市第六人民醫院普外科，四川 成都 610017；3.遵義醫學院成都附屬醫院普外科，四川 成都 610000）

目的總結腸粘連所致腹內疝的臨床特點和診治難點，提高對本病的認識和及時診斷治療。方法回顧性分析我院2013年1月至2016年1月收治的19例腸粘連合并腹內疝患者的臨床資料。結果19例患者均經過手術探查證實診斷，術后發生并發癥9例，其中切口感染5例，炎性腸梗阻4例。本組病例無死亡，均康復出院。結論腸粘連所致的腹內疝臨床較為少見，表征不明顯，容易漏診或誤診，且病情進展迅速，易導致腸絞窄和腸壞死等嚴重后果，需引起臨床上的高度重視。

腸粘連；腹內疝；診斷；治療

粘連是腹部手術后幾乎難以避免的并發癥，只要進行過腹腔內手術操作即有可能腸粘連。因腸管、腸系膜、腹膜等緊密粘連導致各組織器官解剖關系錯綜復雜，形成操作上的雷區，尤其在急診手術情況下各腹部外科醫生更是如履薄冰。腸粘連的急診手術主要因為急性腸梗阻，而其中一定比例是粘連性腹內疝引起，內疝的形成更是增加了手術難度，提高了腸嵌頓、壞死的概率。對于多數外科醫生來說，粘連性腸梗阻是非常熟悉的疾病，而對于腸粘連形成的腹內疝卻認識不足，國內外也少有報道。對于粘連性腸梗阻，多數外科醫生會趨向于保守治療，特別是在患者體征不重的情況下，但是往往體征加重的時候很可能嵌頓腸管已經壞死，因此，如何及早判斷有無粘連導致腹內疝的形成對于挽救嵌頓的腸管至關重要。本文回顧性分析我院近年來經手術證實的腸粘連所致腹內疝患者的臨床資料，以期提高對本病的認識和及時診斷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年1月我科19腸粘連合并腹內疝的患者，其中男性13例，女性6例；年齡20～79歲，平均50.4歲；所有患者均有腹部手術史，具體手術方式分別為胃潰瘍穿孔修補術5例，胃大部切除胃空腸吻合(BillrothII式)術2例，大腸癌手術5例(其中Hartmann術3例，Miles2例)，闌尾切除術7例(其中3例同時有剖宮產手術史)。發病至就診時間為3～25 h，平均10.5 h。本次發病距前次腹部手術時間為9個月～7年，平均16個月。

1.2 臨床表現 本組病例均表現為突發不同程度腹部陣發性疼痛，隨著時間推移進而呈持續性絞痛，伴腹脹(12例)、惡心嘔吐(7例)、肛門停止排氣排便(3例)；其中9例既往有反復腹痛、腹脹發作病史，多次經保守治療后緩解，其余均為首次發作；1例有劇烈運動的誘因。查體時可見腸型及蠕動波3例；腹部不對稱隆起1例；腹部均有不同程度的壓痛，腹部有明顯壓痛及肌緊張4例，其中有1例患者甚至表現為拒按；聽診腸鳴音減弱2例，腸鳴音亢進17例，可聞及氣過水聲9例；診斷性腹腔穿刺抽出血性液體1例。

1.3 輔助檢查 本組患者血常規均可見白細胞總數、中性粒細胞比例不同程度升高。所有患者均于我院急診外科行立位腹部X線平片，19例均見小腸不同程度的積氣、積液，其中有4例可見明顯增粗腸袢及氣液平。所有患者腹部CT均可見不同程度的腸管擴張及液氣平，其中1例可見小腸于一側腹部聚集成團現象，影像學診斷考慮不排除腹內疝形成可能；1例同時可見回盲部區域廣泛滲出性改變，闌尾明顯增粗，考慮急性闌尾炎伴腹膜炎可能。

1.4 術前診斷 術前14例診斷考慮為急性粘連性不完全性腸梗阻，1例診斷急性闌尾炎伴腹膜炎、不完全性腸梗阻，1例診斷為腹內疝合并腸壞死、全腹膜炎，3例診斷為急性完全性腸梗阻：不排除腹內疝形成可能。19例術中均證實為腹內疝。

1.5 治療方法 本組患者均因腹痛急診入院，14例經保守治療無效后積極手術治療，4例急診行剖腹探查術，1例急診行剖腹探查＋闌尾切除術。術中19例均見腹腔內不同程度粘連環或粘連帶形成，小腸疝入其中，其中1例同時合并急性化膿性闌尾炎。術中發現有2例患者同時合并有部分小腸自胃大部分切除(BillrothII式、結腸前吻合)術后吻合口后方疝入所致的內疝；1例合并小腸自Miles術后盆底腹膜裂隙疝入所致的裂隙型腹內疝；1例疝入的小腸發生系膜扭轉，且部分小腸與原闌尾切口下方腹壁粘連密切。手術方式主要包括：粘連帶松解、疝入腸管復位、修補裂隙或潛在裂孔、腸切除吻合術、闌尾切除術。術中共有10例腸管出現血運障礙，其中1例小腸已明顯變黑、壞死，其余9例積極行溫水熱敷及2%利多卡因局部系膜封注后有5例腸管恢復活力，4例腸管血運無明顯改善；總共5例行腸切除腸吻合術。術后常規予以禁食、胃腸減壓、抗感染、補液、營養支持、維持機體水電解質平衡及早期下床活動等治療。

2 結果

本組19例均治愈出院，無死亡。19例分別于術后3～7 d腸功能恢復,進流質飲食,逐漸過渡至普通飲食。其中4例于術后7～10 d出現炎性腸梗阻，再次禁食、加強抗感染及補液對癥治療后梗阻解除；5例患者于術后5～8 d出現切口感染，予以換藥引流后切口愈合。

3 討 論

腹腔內臟器或組織自其原來的位置，經過腹腔內一個正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個異常的腔隙者稱為腹內疝(internal abdominal hernia)。腹內疝根據其病因可以分為先天性腹內疝、后天性腹內疝及混合型腹內疝。由先天因素引發的腹內疝極為少見，而后天因素多是由腹部手術后小腸疝入粘連所致的疝孔形成，臨床上以此類為主。

3.1 先天性腹內疝 先天性腹內疝一般具有典型的疝環、疝囊、疝內容物等結構。如先天性發育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結腸系膜裂孔、閉孔裂孔等，均為先天性腹內疝的發生基礎[1]。

3.2 后天性腹內疝 (1)粘連型：任何腹部手術后均可致不同程度的腹腔臟器之間、臟器與腹壁之間的粘連帶而形成間隙，成為腹內疝的發生基礎，其中粘連帶是構成疝環的重要成分。(2)Roux-en-Y式吻合術后腹內疝：無論是結腸前或結腸后的吻合，吻合口間隙的存在均有可能成為腹內疝的潛在危險因素，其發病率高達6.7%，Roux-en-Y術后腸梗阻的病例中75%由內疝引起[2]。而對于吻合后是否關閉腸系膜裂隙目前業界尚未達成共識，Chowbey等[3]的對比研究顯示：未縫合腸系膜裂隙腹內疝發生率為3.5%，而常規縫合后下降為1.7%。但另一項權威研究發現縫閉腸系膜裂術后腸梗阻等并發癥更高[4]。(3)直腸癌根治術(Hartmann或Miles術式)后裂隙型腹內疝：本術式腹腔內形成兩個空隙，一是腹壁造口的結腸與腹壁之間的空隙，術后未縫合乙狀結腸系膜與左側腹膜裂隙，小腸疝入致腹內疝；二是盆底腹膜縫合不當或術后腹脹所致盆底腹膜裂開形成間隙，腸管進入即可造成腹內疝。(4)膽總管探查T管引流術后腹內疝：T管與腹壁、肝臟、膽總管之間形成的空隙，腸管可經此孔隙形成腹內疝。

3.3 混合型腹內疝 混合型腹內疝即先天性與后天性因素同時存在[1]。腸粘連是腹部外科手術后比較常見的遠期并發癥，是術后粘連性腸梗阻及腹內疝的發病基礎。對于粘連性腸梗阻，多數外科醫生采取保守治療，即是有文獻認為機械性腸梗阻保守治療24～48 h無緩解就有手術指征，但是當面臨粘連性小腸梗阻的時候，只要體征沒有加重，大多數外科醫師仍傾向于延長保守時間，有時延長甚至會達一周以上，因為雖然在大多數情況下手術中可以消除了以往的粘連，但是術后必然會產生更多新的粘連。但是如果合并有腹內疝，保守治療幾乎無效，自行復位的希望渺茫，如果等到出現腹膜炎體征加重時，往往腸管已經缺血壞死。本組有4例患者因自身就診時間原因導致腸管血運障礙，甚至1例患者就診時腸管就已壞死。14例保守治療病例中，也有6例因保守時間把握不恰當而出現腸管不同程度血運障礙，其中3例已無法挽救而不得不行腸切除吻合術，從而給患者帶來不可彌補的傷害。因此，如何盡早診斷腹內疝極為關鍵，凡是出現以下幾種臨床情況時需高度懷疑腹內疝形成：(1)既往有腹部手術病史；(2)患者癥狀較重，但是體征較輕且局限，后期逐漸出現體征加重，此時嵌頓腸管可能已經壞死，隨后癥狀體征持續加重；(3)多次腹部X線片檢查均提示同一部位粗大、孤立腸袢積氣、積液影，腹部CT提示局限性腸管擴張積液，有經驗的B超醫生也能發現局限腸管擴張，同時伴有或者不伴有腹腔積液；(4)腹腔穿刺抽出血性液體；(5)排除腸扭轉、套疊、腫塊等原因。此外，詳細的詢問病史，動態觀察腹痛程度、腹部體征變化及檢驗、影像學表現有助于對本病的早期診斷。

3.4 腹內疝的治療原則 腹內疝的治療原則在于早期診斷和早期治療[5-6]。早期診斷是難點也是重點[7]，大多于術中明確診斷。因此，臨床上對于高度懷疑腹內疝形成者，應積極手術治療。在手術方式上，除傳統的開腹手術外已有腹腔鏡治療案例[8-9]。但無論選擇何種手術方式，其治療原則均為：松解粘連，還納腸管，解除梗阻。臨床上急診探查時需注意以下幾點：(1)手術選擇壓痛最明顯處做探查切口，但應注意盡量避開原手術切口，因原切口下方可能有不同程度的粘連，手術時容易導致腸管損傷；(2)進腹后在原位尋找腸管擴張和狹窄交界處有助于發現疝環；(3)術中分離粘連時應動作輕柔，盡量選擇銳性分離，若疝內容物還納困難時，可考慮行腸減壓以降低疝入腸管張力，避免暴力導致腸管破裂；(4)應仔細甄別疝入腸管的活力，若發現腸管確有壞死，應積極行壞死腸段切除，對于腸管有血運障礙、懷疑有腸壞死可能者，可用溫鹽水紗布熱敷腸管及其系膜，2%的利多卡因封閉系膜根部，以緩解血管痙攣，根據實際情況仔細觀察15～30 min，若腸管確已失去活性，則果斷行腸切除吻合；(5)一旦發現臟器或者組織之間的裂隙或孔，應予以縫合閉合，同時，應特別注意避免有張力縫合，以防止因張力過高而導致撕裂，從而引起腹內疝的復發。(6)術中手術部位的創面、臟器不宜長時間暴露于腹腔外，應以濕棉墊保護覆蓋等措施[10]，以減少粘連形成。(7)關腹前積極采取有效的防粘連措施，如對于腹腔內的血凝塊、滲液、壞死組織及異物應徹底清除；可視情況使用可吸收縫線關閉腹膜；術后根據情況放置合理有效的腹腔引流；在腸管表面或者分離粘連創面涂抹醫用可降解防粘劑等[11]。

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R656.2+4

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1003—6350（2017）05—0819—03

2016-08-05)

黃雄。E-mail：huangxiong028@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.046