預(yù)見性護(hù)理在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者手術(shù)中期護(hù)理管理的應(yīng)用

胡牡丹，沈惠青

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

·手術(shù)室護(hù)理·

預(yù)見性護(hù)理在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者手術(shù)中期護(hù)理管理的應(yīng)用

胡牡丹，沈惠青

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

總結(jié)32例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者手術(shù)中期的預(yù)見性護(hù)理。預(yù)見性護(hù)理措施主要是麻醉前的心理護(hù)理，術(shù)中做好體位安全，預(yù)防角膜炎、壓瘡、低體溫、術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)中避免意外拔管等。2例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，30例患者手術(shù)過(guò)程順利。

預(yù)見性護(hù)理；食管腫瘤；手術(shù)中期

術(shù)中護(hù)理（intra-operative nursing）是指患者從安置在手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備手術(shù)到手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)至恢復(fù)室、病區(qū)或其他部門期間的護(hù)理，是圍手術(shù)期護(hù)理的中間階段，手術(shù)室護(hù)士是其護(hù)理管理的實(shí)踐者，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理管理，提高患者術(shù)中護(hù)理安全，對(duì)保證患者順利完成手術(shù)具有重要意義。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間短、疼痛輕、住院時(shí)間短、短期生活質(zhì)量較好等方面的優(yōu)點(diǎn)，是食管癌外科治療的主要發(fā)展方向[1]，但該類手術(shù)難度大、步驟多、時(shí)間長(zhǎng)，再加上全麻、側(cè)臥位等風(fēng)險(xiǎn)因素，增加了手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)中期護(hù)理管理的難度。預(yù)見性護(hù)理[2]可以及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的護(hù)理問題，及早采取有效的措施，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果。2013年12月至2014年11月，本院手術(shù)室對(duì)32例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男29例，女3例；年齡43～75歲，平均63歲；均經(jīng)胃鏡檢查及病理證實(shí)為食管鱗癌、腺癌，診斷明確，各項(xiàng)檢查完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分；均施行靜脈麻醉下食管癌切除并淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

1.2 方法 胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除Ivor-Lewis術(shù)式12例，胸腹腔鏡聯(lián)合頸部切口吻合食管癌切除McKeown術(shù)式20例。

1.3 結(jié)果 2例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，30例患者手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺2例，胸胃支氣管瘺1例，乳糜胸1例，肺部感染1例，經(jīng)積極治療與護(hù)理，32例患者術(shù)后17～104 d恢復(fù)良好出院。

2 預(yù)見性護(hù)理

2.1 麻醉實(shí)施前的預(yù)見性心理護(hù)理 多數(shù)患者在手術(shù)前會(huì)存在恐懼、焦慮、緊張、擔(dān)憂等各種心理反應(yīng)，這一系列心理反應(yīng)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使患者的腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，引起血壓升高、心率加快等一系列生理反應(yīng)，直接影響手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的治療效果[3]。患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前表現(xiàn)更加明顯，常有哭泣、四肢發(fā)冷、發(fā)抖、意識(shí)域狹窄、對(duì)手術(shù)環(huán)境與器械等異常敏感等不良情況，食管癌患者高齡居多，胃管的留置增加其不適感，心理反應(yīng)更為突出，及時(shí)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施尤為重要。給予房間內(nèi)播放柔和的背景音樂，使患者感到輕松愉悅，消除不良體驗(yàn)；加強(qiáng)與患者的有效溝通，如與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的聊天，主動(dòng)引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的緊張和恐懼心理，并加以疏導(dǎo)；介紹儀器設(shè)備的用途，消除陌生感；護(hù)理和麻醉準(zhǔn)備過(guò)程中盡量減少一些不必要的噪音，盡快幫助患者進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)順利完成手術(shù)。通過(guò)護(hù)理措施的施行本組患者能正確認(rèn)知手術(shù)，麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備配合度良好，術(shù)后訪視回饋對(duì)術(shù)前心理護(hù)理一項(xiàng)均表示滿意。

2.2 術(shù)中護(hù)理安全的預(yù)見性護(hù)理

2.2.1 體位安全的預(yù)見性護(hù)理 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)涉及的體位方式有3種，胸部手術(shù)時(shí)前傾45°左側(cè)臥位、腹部手術(shù)時(shí)人字形分腿平臥位、頸部手術(shù)頸仰臥位，針對(duì)不同體位特點(diǎn)分別進(jìn)行要點(diǎn)防護(hù)。前傾45°左側(cè)臥位：重點(diǎn)防護(hù)臂叢神經(jīng)避免受壓，男性患者保護(hù)生殖器不受壓，女性患者避免左側(cè)乳腺過(guò)度受壓，在完成體位擺放后，妥善調(diào)整；人字形分腿平臥位：重點(diǎn)防護(hù)膝關(guān)節(jié)部位避免懸空，使用40 cm×26 cm×2 cm大小的薄軟枕對(duì)折后墊入，采用薄棉型寬約束帶約束固定，增加舒適度；頸部仰臥位：頭部頭圈固定，保護(hù)耳朵，肩下墊軟枕，頭部懸空者使用2 cm左右厚度的薄軟枕增加頭圈高度，保護(hù)頸椎。本組患者體位擺放安全舒適，術(shù)野暴露良好，無(wú)組織壓迫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 角膜炎的預(yù)見性護(hù)理 由于全身麻醉和肌松藥物的作用，角膜反射消失，眼部肌肉松弛，患者會(huì)出現(xiàn)閉眼不全，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的麻醉作用，淚液分泌減少，蒸發(fā)增加，使眼睛失去天然的保護(hù)作用，術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜充血、畏光、流淚、疼痛，嚴(yán)重者甚至角膜感染[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，全麻患者未進(jìn)行妥當(dāng)?shù)难鄄勘Ｗo(hù)，角膜損傷的發(fā)病率高達(dá)44%，使用醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼可以減少發(fā)病率[5]。在全麻后把護(hù)眼貼貼于患者眼部，防止空氣中的灰塵、異物對(duì)暴露角膜的傷害，使術(shù)后角膜炎的發(fā)生率降至最低，增加患者術(shù)后的眼睛舒適度[6]。本組30例患者采用護(hù)眼貼保護(hù)，術(shù)后無(wú)角膜炎發(fā)生；2例患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因未使用護(hù)眼貼，采用紅霉素眼膏聯(lián)合無(wú)菌敷貼閉合上下眼瞼的方法，其中McKeown術(shù)式患者1例因在頸部實(shí)施吻合，增加角膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)眼干的不適反應(yīng)，48 h后不適感消失。

2.2.3 壓瘡的預(yù)見性護(hù)理

2.2.3.1 手術(shù)中壓瘡 手術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中，以術(shù)后1～3 d最多見。壓瘡在住院患者中的發(fā)生率為1%～11%，而手術(shù)患者則高達(dá)4.7%～66%[7]，＞70歲老人術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比一般人增加了2倍。食管癌患者年齡大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、特殊體位變換多、進(jìn)食梗阻導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良等因素使手術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。術(shù)前訪視時(shí)依據(jù)壓瘡監(jiān)控表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合評(píng)估患者的皮膚、營(yíng)養(yǎng)等狀況；術(shù)中安置手術(shù)體位搬運(yùn)患者時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，尤其是受壓部位；手術(shù)床上的床單保持平整、干燥、無(wú)碎屑；同時(shí)注意保暖，防潮。本組1例患者因胸部手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)200 min，且術(shù)中無(wú)法調(diào)整受壓部位，在左側(cè)胸前區(qū)出現(xiàn)條索狀排列小水泡，約0.1 cm×0.2 cm大小，長(zhǎng)度2 cm，形成Ⅱ度壓瘡，術(shù)后保持局部清潔干燥后自行愈合。

2.2.3.2 醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡 是由醫(yī)療設(shè)備引起，可發(fā)生于任何與皮膚和黏膜相接觸的區(qū)域，通常不發(fā)生于骨隆突處，其好發(fā)部位與傳統(tǒng)壓瘡有所不同，近幾年越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)器械及麻醉相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備較多，極易引起。放置鏡頭的金屬曲羅卡在使用中因角度問題會(huì)對(duì)其周邊皮膚造成壓迫，使用薄軟的治療巾預(yù)防性的放置在受壓皮膚周邊，減輕壓迫；橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的三通管是前臂皮膚壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，使用自制紗布?jí)K或者海綿墊襯托于三通下，再用膠布固定于前臂，既可以固定有創(chuàng)管道又達(dá)到了避免皮膚壓迫的效果；經(jīng)頸部手術(shù)時(shí)，患者頭部偏向右側(cè)，體位擺放完成后，把氣管插管的充氣指示球囊用小膠布固定在導(dǎo)管本體上，避免球囊在面部和手術(shù)床面之間形成壓迫，牙墊周圍的唇黏膜和口周皮膚盡量調(diào)整自然狀態(tài)；血壓計(jì)袖帶在橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)完成后撤除捆綁，放松上臂皮膚；檢查扣式或夾式心電導(dǎo)聯(lián)線頭端有無(wú)壓迫皮膚，酌情調(diào)整電極片位置以免壓迫；Ivor-Lewis術(shù)式腹部完成空腸造瘺后，盡量減輕對(duì)造瘺管固定盤的壓迫，以減輕對(duì)皮膚的壓力，封閉夾用紗布包裹后避開受壓部位固定。本組患者無(wú)醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡發(fā)生。

2.2.4 術(shù)中低體溫的預(yù)見性護(hù)理 患者從麻醉前到手術(shù)結(jié)束期間監(jiān)測(cè)到的最低鼻咽部溫度低于36℃為低體溫。全麻手術(shù)50%患者處于低體溫狀態(tài)，33%患者體溫低于35℃。術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢、凝血障礙、免疫功能抑制、心肌缺血、術(shù)后滲血量增多、術(shù)后切口感染、機(jī)體的寒戰(zhàn)反應(yīng)等，給患者帶來(lái)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失。維持術(shù)中患者體溫正常是降低術(shù)中、術(shù)后麻醉并發(fā)癥的重要措施。采用綜合保溫措施，能減少術(shù)中及術(shù)后低體溫的發(fā)生[7]。本組2例術(shù)中發(fā)生輕度低體溫，核心溫度值在35.3～36.4℃之間，術(shù)后有寒戰(zhàn)，給予強(qiáng)化保溫措施后出復(fù)蘇室前癥狀緩解。

2.2.4.1 室溫的調(diào)節(jié)與控制 患者進(jìn)入手術(shù)間前預(yù)先把室溫調(diào)至24～26℃，手術(shù)開始后將室溫恒定在22℃，手術(shù)結(jié)束時(shí)再次調(diào)高室溫到24～26℃，減少患者因外界溫度低致散熱增加的熱量丟失。

2.2.4.2 體表加溫 一般選用覆蓋法或充氣式加溫毯加溫法進(jìn)行體表加溫。覆蓋法簡(jiǎn)單易行，選用柔軟的棉被及中單，覆蓋患者四肢末端等裸露部位，可以較好的防止體表體溫喪失。充氣式加溫毯是主動(dòng)加溫方法，防止低體溫的效果更為理想，但同時(shí)增加組織的耗氧，增加了壓瘡的危險(xiǎn)性，且有燙傷的隱患，使用時(shí)慎重選擇。本組24例運(yùn)用覆蓋法，8例運(yùn)用充氣式加溫毯加溫的方法。

2.2.4.3 內(nèi)部加溫方法 使用輸液加溫裝置、液體加溫、沖洗液加溫3種方式進(jìn)行內(nèi)部加溫。本組患者體腔沖洗液均使用恒溫箱中43℃的滅菌注射用水；輸注液體時(shí)，26例采用輸液加溫裝置加溫，6例采用恒溫箱加溫方式，均達(dá)到預(yù)期效果，各種使用液體的溫度保持在37℃左右，減少了熱量的丟失。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理

2.3.1 術(shù)中大出血 術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)是術(shù)中常見的突發(fā)應(yīng)急事件，定期由胸科專科小組組織針對(duì)性突發(fā)事件的應(yīng)急演練，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，護(hù)理人員熟悉并掌握應(yīng)急流程，一旦突發(fā)事件發(fā)生能夠嫻熟應(yīng)對(duì)；手術(shù)間內(nèi)常規(guī)準(zhǔn)備開放手術(shù)器械及用物，如胸?fù)巍o(wú)損傷止血鉗、備用吸引器、紗條、大鹽水巾、普理靈縫線等，減少因備物耽誤急救時(shí)機(jī)；護(hù)理人員堅(jiān)守崗位，守護(hù)患者安全度過(guò)手術(shù)期。本組2例患者因出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例為腹腔鏡下出血，1例胸腔鏡下出血多達(dá)3 000 ml，經(jīng)及時(shí)的積極救治后轉(zhuǎn)危為安，2例患者術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2.3.2 酸中毒和高碳酸血癥 32例胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除術(shù)均使用二氧化碳建立人工氣腹、人工氣胸，使用二氧化碳建立人工氣胸法的原理與人工氣腹的方法相同，是向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入二氧化碳，控制其流速，形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)持續(xù)正壓，使肺萎陷，達(dá)到術(shù)野顯露的目的[8]。術(shù)中人工氣腹調(diào)節(jié)充氣流速 8.5 L/min，壓力12～14 mmHg，人工氣胸調(diào)節(jié)充氣流速3 L/min，維持胸內(nèi)壓6～8 mmHg，協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者的心率、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓瑴p少人工氣腹、人工氣胸對(duì)呼吸循環(huán)生理功能的影響，保證運(yùn)用的安全性。本組患者人工氣腹、人工氣胸時(shí)血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，生理指標(biāo)在可接受的范圍之內(nèi)。

2.4 術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)中意外拔管的預(yù)見性護(hù)理 食管癌患者術(shù)后的引流管種類有胃管、空腸造瘺管、胸管、頸部負(fù)壓引流管等，其中胸管和胃管管路較長(zhǎng)，加之轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)患者意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后妥善安全放置各引流管，水封瓶雙重夾閉后放于患者雙腿之間，胃管負(fù)壓裝置、引流負(fù)壓球管路整理妥當(dāng)后放于頸側(cè)，空腸造瘺管紗布包裹后膠布固定于腹壁。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，注意防止引流管扭曲，折疊，保持引流的有效性。本組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中無(wú)意外拔管發(fā)生。

3 小 結(jié)

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，避免發(fā)生角膜炎、壓瘡、低體溫等，預(yù)見可能的術(shù)中并發(fā)癥，做好對(duì)應(yīng)措施，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中避免意外拔管的發(fā)生。通過(guò)預(yù)見性護(hù)理增加患者術(shù)中安全性，有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理并發(fā)癥，確保患者安全度過(guò)手術(shù)期。

[1]曾劍，周星明.食管癌微創(chuàng)外科治療的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤，2013，22（9）：728-732.

[2]李偉.預(yù)見性護(hù)理對(duì)改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥及VAS評(píng)分影響的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（21）：1965-1967.

[3]王剛.術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)食道癌患者恢復(fù)的影響[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

[4]朱振英.眼科診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：363-364.

[5]張秀華，林建玲，莫家全，等.醫(yī)用水凝膠眼療貼在脊柱外科全麻手術(shù)中預(yù)防眼部并發(fā)癥的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（9）：886-887.

[6]張琳娟，黎黎，吳越，等.全麻下垂體瘤手術(shù)患者兩種眼睛保護(hù)方法的效果觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：1323-1324.

[7] 陳遠(yuǎn)進(jìn)，李雪兒.綜合保溫護(hù)理預(yù)防經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)中體溫過(guò)低的研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15（2）：103-105，109.

[8]陳煥文，杜銘，吳慶琛，等.人工氣胸在腔鏡食管癌切除術(shù)中的臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（8）：789-791.

R472.3

B

1671-9875（2017）03-0288-03

胡牡丹（1981-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-11-16

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.030