社區慢性病綜合管理

胡思東

資料顯示，伴隨社會老齡化問題的日益突出，心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病對中老年人生命健康所造成的威脅也越來越大[1]。如何在社區中對此類慢性疾病潛在發病人群進行綜合管理，使慢性疾病得到有效防治，進而減少家庭與社會的負擔，是本文討論之目的所在。筆者總結我社區慢性病綜合管理的經驗，以期為廣大同仁提供參考。現報道如下。

1 慢性病的特點與防治

慢性病是與急性病相對而言的，慢性病特點為病程持續時間久，常反復發作，且多缺少有效的治療手段。隨著社會老齡化越來越嚴重，慢性病發病率也快速增長，這一現狀一方面減少了社會健康勞動力的補充，另一方面亦加重了社會經濟負擔，降低了居民生活水平。可以說慢性病與人們的健康及生活質量息息相關。那如何有效的預防慢性病的發生呢？研究表明，慢性病為多種因素共同作用所致，其中包括個人因素、環境因素、生物學因素與衛生保健等，其中最主要的是個人因素。據調查顯示，多數慢性病患者發病是因患者自身不健康的生活方式所導致，如嗜煙、酗酒、不健康的飲食習慣及缺少運動等。因此，積極糾正此類不良生活行為，通過健康宣教促使人們養成健康的生活方式對慢性病的預防有著積極作用。同時，及早發現慢性病發病危險因素，做到“早發現，早治療”，對于預防和控制慢性病的發生、發展亦具有重要意義。

我國自20世紀90年代始，就在大城市的社區中開展慢性病防治工作，主要以高血壓、糖尿病等病種為主。社區慢性病防治工作的開展，對于減少慢性病的發生，減緩慢性病的病程進展起到了積極作用。根據世界衛生組織的資料統計，社區開展慢性病防治工作，單針對罹患心腦血管疾病的患者，每年就可挽救逾百萬人的生命，對于人類社會的發展具有重要意義。

2 慢性病的“四化”管理

社區慢性病綜合管理，是以社區為單位，對社區內的居民進行慢性病的管理，管理的目標是社區內居民發病率較高的慢性病。在社區內實行慢性病管理，通過采取有效宣傳與切實舉措，幫助社區居民進行慢性病的防治，以降低慢性病發病率，進而提升居民整體身體素質，保障健康[2]。在進行社區慢性病綜合管理時需要注意，慢性病管理不應盲目和背離科學性， “四化”管理模式即為1種有效的綜合管理模式，即規模化、規范化、信息化和專業化。

2.1 規模化管理 針對社區慢性病的管理必須實現規模化，即在對慢性病患者進行管理的同時，還應加強對于一般人群的健康管理，促使人們養成健康的生活方式。資料顯示，慢性病已經成為中國人民健康的頭號威脅。且中國的慢性病發病年齡在逐年降低，而發病人群逐漸擴大，這使得慢性病成為了影響我國經濟發展的一個重要問題。從這個角度來看，慢性病已不單是單純的醫學問題或公共衛生問題，還成為了一個發展問題，開展慢性病規模化管理已刻不容緩。

2.2 規范化管理 所謂規范化管理，是建立和規范各類社區居民的健康信息，對慢性病進行“全民”管理與防治，慢性病防治工作的開展要按照規范化的要求進行操作，根據本社區的特點，制定有針對性的慢性病防治工作措施與管理流程。要想有效的防治社區慢性病，就必須要改變傳統的管理策略，形成并加強系統、規范的慢性病管理模式。如在社區建立社區衛生服務中心與社區衛生服務站，為社區居民提供慢性病防治服務，對慢性病的發生和發展的全過程進行管理。確保慢性病管理工作不僅要做到及時治療慢性病，更應注重慢性病的預防，防治一體才能夠更好的保障廣大居民的健康。

2.3 信息化管理 社區慢性病信息化管理是建立在網絡化基礎上的。其優勢在于為社區居民建立健康信息檔案后，各居民的檔案會形成系統網絡，通過居民健康信息檔案可對居民的身體健康狀況進行了解。慢性病信息化管理的另一個優勢是可實現遠程會診的功能，社區居民可通過網絡求助醫師，在不需要會面的情況下，醫師通過讀取居民的健康信息卡獲得居民的健康信息，提供遠程會診，這種形式可極大提高診治效率。此外，社區慢性病信息化管理，還可隨時更新居民的健康信息檔案，出現新病情變化及時留檔備案，亦可提升此后會診醫師的工作效率。

2.4 專業化管理 社區慢性病防治工作的開展，必須要有專業的醫師團隊來負責，其中包括責任醫師、責任護士、指導專家、質量員、信息員及理療師等多學科人員。社區慢性病管理的專業化對于社區居民具有重要意義，因為責任醫師在慢性病管理方面具備獨特優勢，其所掌握的各類疾病防治相關知識，可以為居民提供可靠的診治服務，同時又可為居民提供健康講座服務，提高居民的防病就醫意識。質量員、信息員和理療師更可為居民提供追蹤式管理，指導個體化康復訓練，與醫護人員協同合作[3]。

綜上所述，隨著我國進入老齡化時代，慢性病發病率與病死率逐年上升，慢性病治療所造成的經濟負擔給患者及其家庭造成極大壓力。故不斷提高社區衛生服務能力的同時，通過“四化”完善社區慢性病綜合管理體系，對有效防治慢性疾病，保障居民健康有著重要的意義。

[1]劉軍安,童葉青,吳晶,等.城市社區慢性病管理模式及工作機制的實踐探索[J].中國初級衛生保健,2015,29(6):78-79.

[2]譚穎然.社區慢性病管理工作的服務模式與價值分析[J].內蒙古中醫藥,2013,32(21):128-129.

[3]馬文華.社區慢性病管理的意義與服務模式探討[J].中醫藥管理雜志,2010,37(9):837-838.