利妥昔單抗治療兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例的觀察與護理

裘 妃，章 毅，王秀玲，潘麗麗，林 敏

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310000)

?

·個案護理·

利妥昔單抗治療兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例的觀察與護理

裘 妃，章 毅，王秀玲，潘麗麗，林 敏

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310000)

總結1例兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎行利妥昔單抗治療的護理。護理重點為做好特殊用藥護理，加強安全護理、預防壓瘡，給予營養支持，積極預防并發癥，做好疾病相關知識的健康宣教及隨訪。經過2個月的治療和護理，患兒好轉出院。

兒童；N-甲基-D-天冬氨酸；受體；利妥昔單抗；護理

N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-metllyl-D-aspartate re-ceptor，NMDAR)是一類離子型的谷氨酸受體，該受體過度激活導致的細胞毒性作用是癲癇、癡呆及卒中等一系列臨床表現的潛在發病機制[1]。抗NMDAR腦炎臨床特點包括記憶障礙、精神癥狀、意識水平下降及呼吸障礙等，血液和腦脊液抗NMDAR抗體陽性可確診本病[2]。研究[3]顯示，抗NMDAR腦炎的發病率占全部腦炎發病率的4%，在所有急性免疫介導的腦炎中發病率僅次于急性播散性腦脊髓膜炎，占第2位。2015年4月，本院神經內科收治了1例抗NMDAR腦炎患兒，使用利妥昔單抗治療，并通過積極對癥支持治療及整體護理，2個月后好轉出院。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，11歲，體質量25 kg，因反復抽搐7 d、發熱6 d、胡言亂語2 d收治入科。入科時患兒意識欠清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，偶有胡言亂語，頸略抵抗，四肢肌張力偏高，呼吸平穩，胃納差，無嘔吐，自行排尿暢，尿量中等。實驗室檢查顯示：血白細胞15.43×109/L，尿常規、糞常規及血生化、血氣分析、超敏C-反應蛋白、紅細胞沉降率、細菌抗體測定均為正常；磁共振顯示右側額葉斑點狀影，胸部CT、腹部B超、腹部CT均未見明顯異常；血及腦脊液抗NMDAR抗體為陽性。入院后予告病危，持續心電監護，血壓、血氧飽和度監測；維生素B6、維生素C、利巴韋林靜脈滴注，20%甘露醇靜脈泵注，阿立哌唑口服，并予靜脈注射用人免疫球蛋白20 g靜脈滴注(連用2 d，共40 g)。入院第2天患兒抽搐1次，表現為雙眼凝視，牙關緊閉，四肢僵直，持續1～2 min緩解，經注射用丙戊酸鈉1 mg/(kg·h)靜脈泵注止痙，并予甲強龍治療，后未再出現抽搐。入院第3天出現尿潴留，予留置導尿。入院后1周意識障礙逐漸加重，予留置胃管，鼻飼牛奶，并予奧氮平鼻飼。入院3周后予拔除導尿管，自行排尿暢，尿量中等。入院4周后應用利妥昔單抗治療。入院6周(應用利妥昔單抗2次)后偶爾能對答，但仍有胡言亂語。入院7周(應用利妥昔單抗3次)后意識轉清，能正確對答，聲音偏低，能自行進食，予拔除胃管，無嗆咳及嘔吐，無明顯口角抽動及雙上肢不自主抖動。入院8周(應用利妥昔單抗4次)后意識清，能正確對答，聲音偏低，能扶走，步態欠穩，病情好轉，準予出院。

2 護 理

2.1 特殊用藥護理

2.1.1 利妥昔單抗 利妥昔單抗是新一代抗腫瘤藥物，能特異性地與跨膜抗原CD20結合，與B細胞上的CD20抗原結合后，啟動介導B細胞溶解的免疫反應[4]。

2.1.1.1 用藥前準備 應用利妥昔單抗前醫生向家長講解藥物的作用及注意事項，并簽署知情同意書；用藥前檢查患兒血常規、血T/B細胞亞群、血Ig、補體、感染篩查、巨細胞病毒/EB病毒抗體、腎功能等指標，為患兒建立兩路靜脈通路；病房內備好吸氧裝置、吸引器、心肺監護等搶救設備。利妥昔單抗輸注前1 h給予甲強龍及奧美拉唑靜脈滴注，布洛芬混懸液及西替利嗪滴劑口服。

2.1.1.2 藥物配置及給藥 利妥昔單抗劑量為375 mg/m2體表面積，用等滲鹽水配置，取等滲鹽水375 ml加入利妥昔單抗注射液375 mg，配制后濃度為利妥昔單抗 1 mg/ml，給予靜脈滴注，第1～6小時輸注速度分別為10 ml/h、20 ml/h、40 ml/h、60 ml/h、80 ml/h、100 ml/h、100ml/h，輸液結束時用等滲鹽水沖管。每周1次，共4次[4]。

2.1.1.3 藥物不良反應觀察與處理 利妥昔單抗在輸注過程中極易發生嚴重不良反應，如過敏性休克、喉梗阻、呼吸困難等，嚴重時還可危及生命，不良反應一般在首次輸液后30 min～2 h發生。用藥時將級別護理改為特級護理，密切觀察生命體征變化，第1小時每隔15 min監測生命體征，后每小時監測1次至當日輸液結束。一旦發生不良反應，立即更換輸液器并予等滲鹽水輸注維持靜脈通路，報告醫生；如患兒體溫>38.5℃，寒戰、強直、黏膜充血、低血壓、皮疹、喉痙攣，立即停止輸液，密切觀察，待癥狀改善可予原速度一半進行輸液。發熱可口服對乙酰氨基酚，給予地塞米松、葡萄糖酸鈣、異丙嗪、腎上腺素應用，必要時腎上腺素可重復應用。如出現喉梗阻、吸氣困難應保持呼吸道通暢及吸氧，博利康尼(特布他林)及普米克氧氣霧化吸入，通知麻醉科、五官科進行氣管切開；并予等滲鹽水輸注治療。輸注利妥昔單抗結束后第1天晨起復查血常規、血T/B細胞亞群、肝腎功能。本例患兒在第1次輸注利妥昔單抗的第1小時后出現了胸悶、刺激性咳嗽、呼吸困難，立即給予保持呼吸道通暢，吸氧，暫停輸注利妥昔單抗，并予博利康尼(特布他林)1 ml及普米克2 ml氧氣霧化吸入，1 h后患兒癥狀緩解，生命體征平穩，繼續按原速度輸注。在后續的治療過程中未再出現明顯的不良反應，實驗室的各項檢查均為正常。

2.1.2 奧氮平 奧氮平屬于多受體作用的非典型抗精神病藥物，可使紋狀體多巴胺受體的敏感性顯著增高，從而出現遲發性肌張力障礙[5]。本例患兒本身就存在肌張力僵直的狀態，故更加密切觀察其肌張力的變化，如有進一步的進展及時報告醫生，適當調整藥量，患兒在服用奧氮平后肌張力得以緩慢改善。

2.1.3 口服甘露醇在腹部增強CT中應用的護理 口服甘露醇后，因其在腸道內不易被吸收，在腸腔形成高滲環境，不但可阻止腸腔內水分的吸收，還可使腸道組織內的水分進入腸腔，從而軟化糞便、刺激腸蠕動，加速大便排泄，達到排空腸道的目的[6]。兒童腹部增強CT前禁食6～8 h，為避免發生低血糖，進行補液支持治療。檢查前提前1 h分3次鼻飼甘露醇，每次間隔半小時，用后再行清潔灌腸。本例患兒鼻飼甘露醇及清潔灌腸后達到了排空腸道的目的，順利地完成了檢查。

2.2 安全護理

2.2.1 抽搐時護理 予專人陪護，備好搶救物品，特別是壓舌板，如有牙關緊閉狀態，予紗布包裹的壓舌板置于上、下臼齒間，防止舌咬傷；抽搐發作時移開一切可能導致患兒受傷的物品；保護抽搐的肢體，切忌抓緊患兒或制止抽搐，防止骨折或脫臼。本例患兒抽搐時表現為雙眼凝視，牙關緊閉，四肢僵直，持續1～2 min緩解，出院時該患兒未發生骨折或脫臼等不良事件。

2.2.2 預防壓瘡 本例患兒長時間臥床， Braden Q Scale評分為15分，故給予每班評分；保持床單位清潔、干燥；指導家長參與預防壓瘡的護理活動，每2 h為患兒翻身1次，應用小枕頭支撐，使用三角墊，保證30°側臥；每3 h更換尿布，每天擦浴更衣，大小便后及時用溫水洗凈、擦干；骨隆突處貼敷貼及潰瘍貼加以保護，避免骨突處受壓。該患兒無壓瘡發生。

2.3 營養支持 對于不能經口進食的患者，通過鼻飼予營養支持，可以保持腸黏膜細胞及其功能的完整性，防止菌群失調引起的腸源性感染，對機體康復有極為重要的作用[7]。對于兒童而言，主張重力滴注，利用重力的作用將營養液緩慢輸入患兒體內，避免營養液過快、過多地進入胃內。本例患兒入院后1周意識障礙逐漸加重，予留置胃管，采用重力滴注法鼻飼牛奶，開始時給予30 ml牛奶，1次/3 h，后逐漸加量為60 ml、90 ml、120 ml、150 ml,1次/3 h，入院7周后能自行進食，予拔除胃管，出院時患兒體質量從原來的25 kg增加到27 kg。

2.4 并發癥護理 導尿管長期置于尿道內，破壞尿道的正常生理環境及膀胱對細菌的機械防御能力，降低尿道黏膜對細菌的抵抗力，致細菌逆行引發尿路感染[8]。留置導尿期間保持尿道口清潔，每天用PVP-I消毒會陰2次，每周更換引流袋2次，根據導尿管類型定時更換引流管，引流袋不可高于膀胱水平位置，平時夾閉導尿管，使留置導尿形成一個相對無菌的環境，不輸液時每4 h排空引流袋1次，輸液時每2 h排空引流袋1次。本例患兒未發生明顯的并發癥。

2.5 出院宣教及隨訪 向家長講授跌倒可能導致的不良后果，使其認識到危險性，教會識別跌倒的危險因素及預防措施。講授體育鍛煉能增加軀體的靈活性、步態的穩定性，幫助肢體保持平衡能力，且能增強肌肉力量及組織的柔韌性是簡便快捷、安全有效預防跌倒的方法[9]。訓練可從簡單到復雜，同時注意患兒的耐受性，根據情況作出調整。告知家長按醫囑定時定量服藥的重要性，切記不能自行減量或停藥。該患兒出院后已于外院進行康復訓練，1月后來院復查無明顯異常，現每月復查，予電話隨訪。了解到患兒能定時定量服藥，未再發生抽搐，病情穩定。

3 小 結

抗NMDAR腦炎患兒入院時病情危重，治療較多，做好利妥昔單抗、奧氮平等特殊用藥的護理，正確配置藥物和控制合理的輸注速度，密切觀察藥物的不良反應，加強患兒的安全護理，重視營養支持，密切觀察病情變化，預防并發癥的發生，做好出院健康教育及隨訪，促進患兒康復。

[1] 何鳳珍.美羅華治療B細胞淋巴瘤不良反應的預防及護理[J].天津護理,2009,12(6):23-25.

[2] Vitaliani R,Mason W,Anees B,et al.ParaneopIastic encephalitis,psychiatric symptoms,and hypoventilation in ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2005,58(4):594-604.

[3] Granerod J,Ambrose HE,Davies NW,et al.Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England:a multicentre,population-based prospective study[J].Lancet InfectDis,2010,10(12): 835-844.

[4] Dalmau J,Laneastcr E,Martinez—Hemandez E,et al.Clinical experi—enee and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR en—cephalitis[J].Lancel Neuml,2011,10(1):63-74.

[5] 沈漁邨.精神病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2009:797-799.

[6] 王玉梅.口服甘露醇用于婦科腸道清潔的護理體會[J].醫學理論與實踐,2009,22(3):345.

[7] 蔣艷華,王國良.顱腦手術后昏迷患者的早期腸內營養支持[J].廣東醫學,2002,23(8)：817-818.

[8] 苗桂萍,王娟,朱歡.留置導尿患者尿路感染的相關因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(8):1608-1609.

[9] 張瑞敏,楊春玲.護理風險管理與患兒安全[M].北京:軍事醫學科學出版社,2009:317-326.

裘妃(1986-)，女，本科，護師.

2017-02-13

R473.72

B

1671-9875(2017)06-0696-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.036