上尿路結石致高血壓發病機制及治療的研究進展

王黎明綜述王敏，李道兵審校

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州遵義563000)

上尿路結石致高血壓發病機制及治療的研究進展

王黎明綜述王敏，李道兵審校

(遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州遵義563000)

在臨床工作中可見到部分高血壓患者與上尿路結石有關，解除上尿路梗阻可明顯緩解高血壓癥狀。上尿路結石使腎臟入球小動脈收縮而減少腎臟血流量，導致血管緊張素Ⅱ分泌增加、機體水鈉排泄障礙及尿利鈉激素分泌減少，進而使機體血壓升高。為了讓更多臨床醫師了解上尿路結石也是高血壓的危險因素，深入研究上尿路結石致高血壓的發病機制及合理的治療措施勢在必行。本文重點綜述上尿路結石致高血壓的發病機制及治療。

尿路結石；輸尿管梗阻；血管緊張素Ⅱ；高血壓

尿路梗阻性高血壓是指尿路梗阻性疾病發展而導致的一種繼發性高血壓，占繼發性高血壓的首位。其中上尿路結石在我國西南地區是造成尿路梗阻最常見原因之一，并具有發展為惡性高血壓概率高的特點。臨床醫師不易發現此類高血壓疾病的實質病因，長期單純靠降壓藥物控制血壓治療效果不理想，最后患者因錯過最好的治療時機而導致腎功能衰竭及心腦血管疾病。

1 發病機制

1.1 激活腎素—血管緊張素—醛固酮(RAAS)系統上尿路結石導致尿路梗阻后機體血栓烷A2 (TxA2)的釋放的數量會相應增加，TxA2可使腎臟入球小動脈明顯收縮明顯收縮而減少腎臟血流量。據國內相關報道，上尿路結石引起的上尿路梗阻后的幾個小時內，腎臟血流量就開始下降，至24 h后，降為腎臟正常血流量的一半，至2個月時降為正常值的12%[1]。腎血流量的減少將激活RAAS系統，促進腎臟的腎小球旁器分泌腎素(一種酸性蛋白酶)[2]。腎素具有強大的蛋白水解酶活性，進入血液后作用于肝臟時能將產生的血管緊張素原(屬α球蛋白)生成10肽的血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ隨血液流經肺循環時，機體肺血管內皮等處產生的血管緊張素轉換酶2將AngⅠ轉變為8肽的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)[3-4]。AngⅡ作為RAAS系統的最重要的效應分子，具有強烈的收縮血管作用和正性變力作用[5]。AngⅡ也可通過細胞的Na-Ca通道，使細胞內Ca2+離子濃度增加，引起血管收縮，從而血壓升高。同時AngⅠ、AngⅡ還可經機體的血管緊張素酶A的作用轉變為7肽血管緊張素Ⅲ(AngⅢ)，其升高血壓作用雖僅為AngⅡ的1/2，但刺激醛固酮產生的作用明顯強于AngⅡ[6-7]。

1.2 機體水鈉潴留水鈉潴留是引起高血壓的重要因素之一。腎臟是排泄水和鈉的主要器官，上尿路結石使水鈉排泄障礙而致水鈉潴留。腎臟入球小動脈的收縮使腎臟有效血容量降低而激活RAAS系統，使腎小球毛細血管血壓下降，有效濾過壓降低。同時上尿路引起的尿路梗阻后腎小球和腎小囊內壓力將持續地升高，使腎臟有效濾過壓降低，最終腎小球濾過率降低致水鈉潴留。同時腎臟遠曲小管和集合管重吸收水鈉的能力主要受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的調節，醛固酮和ADH通過增加腎臟遠端小管和集合管上皮細胞對水鈉重吸收致水鈉潴留，長期上尿路結石引起的腎臟有效循環血量下降是ADH和醛固酮分泌增多的主要原因。由于水鈉潴留使機體血管平滑肌細胞內水鈉含量增加，血管壁內皮細胞腫脹增厚引起血管腔隙明顯縮小；血管平滑肌細胞腫脹使血管壁彈性減低，血管阻力將明顯增加致機體血壓升高。血管平滑肌細胞內水鈉增多可增強血管壁對兒茶酚胺的反應性和提高對AngⅡ的親和力來增加升壓反應。因此，水鈉潴留是上尿路結石致高血壓的主要決定性因素[6]。

1.3 其他鈉利尿激素的變化機體的鈉利尿激素主要包括內源性洋地黃物質(EDLS)的增加和心鈉素(ANP)。長期慢性上尿路結石可使腎臟功能受損，機體血容量增加是刺激EDLS分泌的主要因素之一。EDLS是下丘腦分泌的一種傳統的鈉利尿激素，EDLS通過競爭抑制使Na-K-ATP酶活性減弱、Na+-Ca2+交換增強、細胞內Na+濃度明顯增加，致血管平滑肌細胞內Ca2+濃度增高引起機體血管收縮升高血壓[7-8]。同時EDLS濃度增加亦可使全身血管對AngⅡ的升壓作用反應性增加。ANP主要是由心肌細胞合成、貯存及釋放，分布在心臟、垂體、肺、腎上腺等一些外周組織和器官。ANP通過顯著抑制血管平滑肌細胞鈣內流作用對內皮素生物學效應的拮抗[9]；ANP具有抑制ADH和AngⅡ的作用，并可調節兒茶酚胺的代謝使機體血管舒張，是機體水鹽代謝調節的重要物質[10]。

1.4 其他上尿路結石致高血壓可能與血管活性物質的量減少如血管內皮源舒張因子(EDRF)、降鈣素基因相關肽(CGRP)等均有關聯[11-13]。慢性上尿路結石引起尿路梗阻可誘發腎臟促紅細胞生成素(EPO)分泌增加，促進機體紅細胞生成增多，使血液粘稠度與外周循環阻力增加，可能也是血壓增高的因素之一。同時上尿路結石引起尿路梗阻可使交感神經興奮性增高引起機體血管收縮，腎臟血流量下降促進腎素分泌導致機體水鈉潴留[14]。同時交感神經亦可以通過使機體小動脈收縮造成全身血管的阻力明顯增加致機體血壓升高。

2 相關治療

對于上尿路結石致高血壓滿足手術指針的患者應優先考慮通過手術治療(包括ESWL、PCNL、URL及開放手術取石)來解除梗阻癥狀。同時術后通過調整不良的生活方式的一般治療和給予藥物輔助治療可到達滿意的效果。不同降壓藥物的藥代動力學特點，不同的患者選擇降壓藥物時需個體化考慮。目前根據國內外多個指南中，腎臟疾病的血壓應該控制130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[15-16]。

2.1 一般治療對于輕度上尿路結石引起梗阻還未達到需通過手術解除梗阻的指征患者，若血壓輕度升高，可調整生活習慣、戒煙、適宜飲酒、加強運動、多飲水、保持良好心態，有助于保持血壓的平穩。

2.2 手術治療上尿路梗阻后基本病理改變是梗阻部位以上壓力增高，尿路擴張積水，梗阻長時間不能解除，最終將導致腎積水和腎功能衰竭引起一系列并發癥。臨床上部分患有上尿路結石患者在較短時間內出現血壓到達180/100 mmHg以上，同時此類高血壓藥物治療的順應性低，手術解除梗阻后很多血壓恢復正常且不再依賴降壓藥物控制血壓。故滿足手術指征的患者盡早解除梗阻是緩解上尿路結石所致高血壓的有效方法。其中直徑≤2 cm的腎結石及輸尿管上段結石可行ESWL；鹿角形結石、直徑≥2 cm的腎結石及輸尿管上段較大結石可行PCNL；中下段輸尿管結石可行URL；其他復雜性上尿路結石可考慮行開放性手術治療。

2.3 藥物治療對于上尿路結石致高血壓患者梗阻癥狀不明顯及血壓未到達160/90 mmHg情況下可考慮給予藥物對癥治療。但應堅持避免腎損害藥物、低劑量開始、聯合用藥的原則[17-19]。首先考慮的藥物應該是能抑制RASS系統活性的藥物，它通過阻斷RAAS系統能有效控制高血壓和減少蛋白尿，從而阻止腎臟病慢性進展[20]。常用藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ATRA)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)及利尿劑等。大量的臨床觀察已經證明，ACEI對腎性高血壓患者有顯著的降壓效果。ACEI可擴張腎臟出球小動脈，糾正腎小球內高灌注、高濾過及跨膜高壓降低腎血管阻力，使腎血流量相應增加[21-22]。ACEI通過阻斷血管緊張素轉換酶、增加緩激肽和血管緊張素1～7的作用延緩腎損害進展療效十分顯著，故適用于大量蛋白尿及糖尿病腎病的患者[23]。ATRA同樣具有降低蛋白尿、降壓理想及保護腎臟功能的特點，對收縮壓和舒張壓均有較明顯的降壓作用。同時ATRA能增加患者尿酸排出及消除ACEI所致的咳嗽和高血鉀等副作用。CCB與ACEI相比雖不是腎臟病降壓首選藥物，卻因其確切的降壓效果、較少不良反應和禁忌證成為應用最廣泛的降壓藥物[24]。CCB主要通過血管平滑肌細胞收縮和細胞內外Ca2+移動影響心肌細胞使心肌細胞收縮性活動降低，外周血管擴張血壓下降。同時CCB可使患者腎小球濾過率、腎血漿流量升高，而腎血管阻力與機體正常值差別不大。利尿劑類藥物常用藥物包括袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑。長期服用利尿劑類藥物容易發展為惡性高血壓，故不推薦長期服用。同時在使用藥物治療時，可產生腎血流量進一步減少、腎功能損害等副作用，因此藥物治療提倡在解除上尿路梗阻患者的短期輔助降壓治療。同時患者在用藥過程中應嚴密監測其腎功能和電解質，一旦出現腎功能減退及電解質紊亂，即應立即停止使用。

3 展望

上尿路結石致高血壓有藥物控制不理想且需長期用藥的特點，單靠藥物治療去控制相應的癥狀，常常導致相應的副作用。沒有發現疾病的實質而延誤病情，導致最后引起腎功能衰竭。故對于有泌尿系結石相應癥狀的患者出現血壓升高，尤其是沒有高血壓家族病史的患者，需進一步完善泌尿系統相關檢查，盡早除外上尿路梗阻因素。不提倡盲目給予藥物治療，臨床醫師可以通過泌尿系B超了解有無腎積水及上尿路梗阻因素存在，從而提高此類高血壓的診斷能力及患者的治愈率。如果在患上尿路結石或梗阻后出現高血壓，可能要考慮上尿路梗阻引起的高血壓，在藥物控制血壓的基礎上應盡早通過外科手術方法解除梗阻[25]。由于西南地區是結石的高發地區，很多泌尿系結石患者根本無任何臨床癥狀，若不能對患者進行及時有效的根本治療，長時間慢性梗阻就會引起腎積水、腎功能衰竭、心衰等一系列并發癥，直接影響患者生命健康。因此，要加強宣傳教育讓患者認識到尿路梗阻性疾病也是引起高血壓的危險因素之一，定期隨診復查做到早發現、早治療，提高患者的生活質量。

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Pathogenesis and treatment of hypertension induced by upper urinary calculi.

WANG Li-ming,WANG Min,LI Dao-bing. Department of Urological Surgery,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563003,Guizhou,CHINA

In clinical work,some patient's high blood pressure is related to upper urinary calculi,and relieving the upper urinary tract obstruction can significantly ease the symptoms of hypertension.Upper urinary tract stones cause the constriction of glomerular afferent arteries and reduced renal blood flow,leading to the increase of angiotensinⅡsecretion,the body water and sodium excretion disorders and the decrease of natriuretic hormone,and thus result in hypertension.In order to allow more clinicians to understand upper urinary calculi as a risk factor of hypertension, further study on the pathogenesis of hypertension caused by upper urinary tract stones and reasonable treatment measures is imperative.This article focuses on the pathogenesis and treatment of hypertension caused by upper urinary tract stones.

Uriuary calculi;Ureteral obstruction;AngiotensinⅡ;Hypertension

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.039

R544.1

A

1003—6350（2017）08—1318—03

2016-09-19)

李道兵。E-mail：lidaobing6080@163.com