睡眠呼吸暫停對急性冠脈綜合征院內治療結局的影響

蘇靜怡 張金盈

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科 河南 鄭州 450052)

睡眠呼吸暫停對急性冠脈綜合征院內治療結局的影響

蘇靜怡 張金盈

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科 河南 鄭州 450052)

目的研究睡眠呼吸暫停綜合征(SAHS)對急性冠脈綜合征(ACS)院內治療結局的影響，評估其對ACS患者院內心源性死亡事件的預測價值。方法在153例ACS患者入院時對其進行GRACE風險評分，采用多導睡眠監測(polysomnography，PSG)對患者是否患有SAHS進行診斷，根據診斷結果將患者分為SAHS組和未患SAHS組，記錄并分析SAHS對ACS患者院內心源性死亡事件的預測價值。結果SAHS組院內心源性死亡率為15.6%，高于未患SAHS組(1.4%)，差異有統計學意義(P<0.05)。Cox比例風險回歸模型提示，SAHS是院內心源性死亡事件的獨立危險因素(OR=3.1，95%CI：1.2～7.8，P<0.05)。GRACE評分聯合SAHS的曲線下面積(AUC)為0.865(95%CI：0.812～0.901，P<0.05)，優于單獨GRACE評分或SAHS。結論SAHS是院內心源性死亡事件的獨立危險因素，SAHS檢測對ACS患者院內心源性死亡事件的預測具有積極意義。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；急性冠脈綜合征；心源性死亡

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)作為心內科常見的危急疾病，具有預后差、病死率高等特點，有效評估心源性死亡事件的危險因素對患者短期預后具有重要臨床價值[1]。全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分系統(GRACE風險評分)從年齡、收縮壓、心率、肌酐值、Killip分級、心肌酶譜、心電圖ST段情況和院前心跳驟停等8方面評估ACS患者院內死亡風險[2]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS)作為常見睡眠障礙疾病，表現為反復的低氧血癥，近年來越來越多證據表明其與心血管疾病有密切聯系[3]。本研究探討SAHS對ACS患者院內治療結局的影響，評估其對院內心源性死亡的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2017年2月鄭州大學第一附屬醫院收治的153例ACS患者為研究對象，其中男107例，女46例；年齡34～82歲，平均(58.4±11.7)歲；不穩定心絞痛(非ST段抬高型心肌梗死)98例，ST段抬高型心肌梗死55例。納入標準：年齡18～85歲；經《2015年歐洲心臟病學會非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷與治療指南》及《中華醫學會心血管病學分會2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》確診為ACS的患者。排除惡性腫瘤、妊娠等可能嚴重影響研究結果的基礎疾病或狀態，以及拒絕簽署知情同意書的患者。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2評估方法

1.2.1GRACE風險評分 記錄患者的基線資料及診療數據，對患者年齡、收縮壓、心率、肌酐值、Killip分級、心肌酶譜、心電圖ST段情況、院前心跳驟停共8項內容進行GRACE風險評分，評分≤108分為低危，109～140分為中危，≥140分為高危。

1.2.2多導睡眠監測 使用美國邦德安百公司生產的Embla N7000多導睡眠記錄系統對患者進行多導睡眠監測(polysomnography，PSG)。按照SAHS的診斷標準，將夜間7 h睡眠中呼吸暫停和(或)低通氣反復發作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)≥5的患者，診斷為SAHS。

1.2.3結局事件記錄 記錄患者入院期間新發心血管事件，包括再發ACS、反復發作的不穩定性心絞痛(≥2次)及院內心源性死亡事件，其中再發急性心肌梗死表現為新的異常Q波、新發的肌鈣蛋白值升高和/或新發的CK-MB異常峰值(超過正常值且高于前次檢測值兩倍以上)。心源性死亡定義為，因心肌缺血而導致患者心跳停止先于其他功能喪失而致的死亡，表現為：①突發意識喪失或抽搐、可伴有驚厥；②大動脈搏動消失；③心音消失；④嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發紺；⑤皮膚及黏膜發紺，瞳孔散大[4]。

1.3統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，應用Cox比例風險回歸模型對院內心源性死亡事件的影響因素進行分析。繪制受試者工作特性曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)，就GRACE風險評分和SAHS對ACS院內心源性死亡事件的預測價值進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床特點本研究中83例(54.2%)SAHS患者；所有患者平均GRACE評分為(152±31)分，屬于高危類別。在行冠狀動脈造影術的108例患者中，47例(43.5%)存在左主干嚴重狹窄和/或3支病變。住院時間6～14 d，中位數為8 d。29例(18.9%)患者發生心血管事件，其中5例(3.3%)再發心肌梗死，10例(6.5%)不穩定心絞痛反復發作，14例(9.1%)出現院內心源性死亡。

2.2兩組心源性死亡率SAHS組13例(15.6%)發生院內心源性死亡，未患SAHS組1例(1.4%)患者發生院內心源性死亡，兩組心源性死亡率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Cox比例風險回歸模型提示，SAHS是院內心源性死亡事件的獨立危險因素(OR=3.1，95%CI：1.2～7.8，P<0.05)。

2.3AUCSAHS的AUC為0.723(95%CI：0.690～0.759，P<0.05)，GRACE評分的AUC為0.778(95%CI：0.737～0.816，P<0.05)，GRACE評分聯合SAHS的AUC為0.865(95%CI：0.812～0.901，P<0.05)。

3 討論

全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分系統(GRACE風險評分)是目前ACS相關的最大規模的前瞻性研究，涵蓋整個ACS疾病譜，是對ACS患者危險分層和個體化治療的有力工具[5]，但GRACE評分未涵蓋近年來被認為與ACS關系密切的SAHS，本研究對此進行了探討。

SAHS具備可獨立引發ACS的機制，一方面其反復的低氧及高碳酸血癥，可引起交感神經興奮，使外周血管收縮，循環阻力增加，左心室后負荷加重，心排血量減少，誘發冠狀動脈痙攣；另一方面，SAHS引發的低氧狀態刺激血細胞生成增多，導致血液黏度增大，血流緩慢，受損的血小板可在血管內膜表面聚集產生小血栓，引發ACS。上述機制支持本研究的臨床數據分析結果：SAHS組心源性死亡率高于未患SAHS組，差異有統計學意義(P<0.05)，且COX分析結果顯示SAHS是ACS患者院內心源性死亡事件的獨立危險因素，提示患SAHS的ACS患者更易發生院內心源性死亡事件。SAHS患者常常伴有體質量指數(body mass index，BMI)增高，糖類與脂質代謝紊亂，上述因素也可能對ACS患者預后造成不利影響。

本研究結果提示在心血管病房中，及時采用便攜式多導睡眠記錄系統對ACS患者進行睡眠呼吸狀況評估，有利于判斷患者病情，為臨床診療提供指導。

[1] 馬冰寧,徐戈.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與心血管危險因素的相關性[J].廣東醫學,2015,36(16):2507-2508.

[2] Poldervaart J M,Langedijk M,Backus B E,et al.Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department[J].Int J Cardiol,2017,227:656-661.

[3] 廖穎,李衛國,陳開紅,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對急性心肌梗死短期預后的影響[J].心血管康復醫學雜志,2016,25(3):242-243.

[4] 朱鼎粵,朱繼金,溫漢春,等.GRACE評分對急性冠脈綜合征患者心源性死亡風險的預測價值[J].中國循證心血管醫學雜志,2015,7(1):27-30.

[5] 鄭志君,王曉蕊.急性冠脈綜合征患者危險因素與GRACE評分及心功能關系臨床研究[J]. 陜西醫學研究,2017,46(1):55-57.

TheimpactofSAHSontheoutcomesofacutecoronarysyndromeduringhospitalization

Su Jingyi, Zhang Jinying

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo study the impact of SAHS on the outcomes of acute coronary syndrome during hospitalization, and evaluate its predicting value of cardiovascular death during hospitalization.MethodsThe GRACE risk scores of 153 patients with ACS were calculated at admission, and a polysomnography was done to decide whether the patient has SAHS. The incidence of cardiovascular death during hospitalization was recorded and analyzed.ResultsThe cardiovascular death rate of ACS patients with SAHS during hospitalization is higher than patients without SAHS(P<0.05). Cox model analysis shows that SAHS is an independent risk factor of cardiovascular death resulted from ACS during hospitalization (OR=3.1, 95%CI: 1.2～7.8,P<0.05). The AUC when conducting GRACE score and SAHS detection at the same time is 0.865(95%CI:0.812～0.901,P<0.05), which is higher than GRACE or SAHS alone.ConclusionSAHS is an independent risk factor of cardiovascular death resulted from ACS during hospitalization. SAHS detection has a positive meaning over the prediction of cardiovascular death among patients with ACS during hospitalization.

sleep apnea-hypopnea syndrome; acute coronary syndrome; cardiovascular death

R 541.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.006

2017-04-30)