ECMO支持下在危重患者長(zhǎng)途院際轉(zhuǎn)運(yùn)的案例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱文亮 代榮欽 王海波 張霞 朱世超 秦秉玉 邵換璋

(河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)部 河南 鄭州 450003)

·案例報(bào)道·

ECMO支持下在危重患者長(zhǎng)途院際轉(zhuǎn)運(yùn)的案例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱文亮 代榮欽 王海波 張霞 朱世超 秦秉玉 邵換璋

(河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)部 河南 鄭州 450003)

體外膜肺氧合；危重癥；轉(zhuǎn)運(yùn)

體外膜肺氧合(ECMO)作為一種體外循環(huán)技術(shù)，其治療的有效性、安全性受到越來(lái)越多的認(rèn)可[1-2]，作為一種有效的對(duì)患者進(jìn)行心肺功能支持治療的方法，其操作、實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要實(shí)施者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及靈活的應(yīng)變能力。即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達(dá)國(guó)家，往往也只有一些區(qū)域性的大型醫(yī)療中心才能夠提供ECMO的支持治療[3]。通過(guò)ECMO幫助呼吸、循環(huán)功能衰竭的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療條件更完備的醫(yī)療中心，能夠提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，同時(shí)有助于最大化的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，降低危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的病死率[4]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的報(bào)道顯示了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性和安全性[5-10]，但仍缺少統(tǒng)一的規(guī)范和流程。2016年底，河南省人民醫(yī)院在河南地區(qū)率先開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)院危重患者的ECMO支持治療及攜帶ECMO的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)工作，現(xiàn)將2例攜ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者的救治情況及轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 病例資料

1.1心肺復(fù)蘇術(shù)后循環(huán)功能障礙患者病情簡(jiǎn)介男性患者，16歲，2016年12月6日以“心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后1 d”為代主訴收入河南省人民醫(yī)院。患者入院前1 d于當(dāng)?shù)爻斯卉?chē)途中無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)喪失，旁人緊急予以其心肺復(fù)蘇并撥打120急救，120人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后行心電圖檢查提示“室顫”，持續(xù)心肺復(fù)蘇并電除顫3次，間斷應(yīng)用“腎上腺素”等搶救藥物，持續(xù)約20 min后恢復(fù)竇性心律，氣囊輔助呼吸下轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院ICU，予以氣管插管及對(duì)癥支持治療。血常規(guī)：WBC 12.3×109L，N% 83.4%，Hb 167 g/L，PLT 230×109L。凝血功能：PT 23.0 s，INR 1.99，APTT 46.3 s。肝功能：AST 448 U/L，ALB 41 g/L，心肌酶譜：cTnI 5.42 μg/L，CK 1 127 U/L，CKMB 245 U/L。淀粉酶622 U/L，BNP 3 812 pg/ml。流感病毒A型檢測(cè)：弱陽(yáng)性。肺炎支原體檢測(cè)：陽(yáng)性。診斷考慮“1.心臟驟停復(fù)蘇后，2.猝死原因待查：心源性猝死？腦血管意外？”。治療期間患者反復(fù)出現(xiàn)室顫、室速5次，血壓循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)除顫及血管活性藥物應(yīng)用，同時(shí)糾正酸中毒并給予其營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持治療后，患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部主任醫(yī)師會(huì)診后，由河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)于2016年12月5日16:00時(shí)至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院評(píng)估患者心肺功能及血管情況后行V-A ECMO輔助治療，患者病情較前稍穩(wěn)定后于2016年12月6日10:00時(shí)攜ECMO及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院。患者入院后明確診斷，予以腦保護(hù)、抗感染、抗癲癇及對(duì)癥支持治療，入院1周后撤除ECMO，3周后病情進(jìn)一步穩(wěn)定，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

1.2重癥肺炎并ARDS患者病情簡(jiǎn)介女性患者，52歲，2017年1月18日以“發(fā)熱9 d，加重伴氣喘6 d”為代主訴收入河南省人民醫(yī)院。患者入院前9 d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40 ℃，發(fā)熱無(wú)規(guī)律，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)胸痛、咯血，伴咳嗽咳痰，大量白色黏痰，伴活動(dòng)后胸悶氣喘，自服退熱藥，體溫降至正常，持續(xù)4～6 h，再次發(fā)熱，6 d前上述癥狀逐漸加重，伴活動(dòng)后喘憋、呼吸困難，體溫最高至40 ℃，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院胸片示：“雙肺炎癥，右側(cè)胸水，肺水腫”，給予其“頭孢菌素”等藥物對(duì)癥治療，癥狀稍緩解后出院；3 d前再次發(fā)熱，體溫40 ℃，呼吸困難加重，咳大量白色黏痰，口唇紫紺，急診入當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科，期間患者血氧飽和度進(jìn)行性下降至60%，進(jìn)行緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，患者呈昏迷狀態(tài)，全身反應(yīng)性極差，給予其“亞胺培南+莫西沙星+奧司他韋”等藥物對(duì)癥支持治療，患者改善不理想，由河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)于2017年1月17日至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院評(píng)估患者心肺功能及血管情況后行V-A ECMO輔助治療，并根據(jù)患者病情給予其深鎮(zhèn)靜、肌松等對(duì)癥措施，患者氧合維持仍不滿(mǎn)意，于2017年1月18日攜ECMO及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)急診轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查，積極予以深鎮(zhèn)靜及肌松藥物應(yīng)用，予以抗感染、抗休克及對(duì)癥支持治療，治療5 d后撤除肌松藥物，治療1周后撤除ECMO，治療2周后患者轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。

2 ECMO的實(shí)施

2.1ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者的會(huì)診與評(píng)估河南省人民醫(yī)院通過(guò)開(kāi)通24 h 96195熱線(xiàn)電話(huà)的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，成功積累了大量省內(nèi)及省外危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)開(kāi)通了全省各地市及基層醫(yī)院危重癥專(zhuān)業(yè)的微信討論群，能夠及時(shí)地對(duì)患者情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。全省各地市及基層醫(yī)院通過(guò)省重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)、嵩岳論壇等大型學(xué)術(shù)會(huì)議以及日常學(xué)術(shù)交流，能夠充分了解ECMO的指征，并了解河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部的醫(yī)療技術(shù)水平。本次所報(bào)告的2例ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者，均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師評(píng)估患者病情，與河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部專(zhuān)家初步溝通患者病情后與患者家屬達(dá)成初步轉(zhuǎn)運(yùn)意向，電話(huà)通知河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部，由具有豐富危重癥治療經(jīng)驗(yàn)及ECMO管理經(jīng)驗(yàn)的主任/副主任醫(yī)師再次評(píng)估患者病情后，通知河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)攜帶整套的ECMO設(shè)備以及相關(guān)耗材，由河南省人民醫(yī)院重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車(chē)送達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2.2ECMO適應(yīng)證的評(píng)估河南省人民醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)到達(dá)后再次評(píng)估患者情況，包括評(píng)估該患者是否符合ECMO的適應(yīng)證，評(píng)估患者心肺功能、血管情況，同時(shí)評(píng)估、協(xié)調(diào)患者所在醫(yī)院進(jìn)行ECMO操作所需的人員支持和配套設(shè)施。ECMO對(duì)于呼吸系統(tǒng)的支持治療包括急性呼吸窘迫綜合征以及新生兒嚴(yán)重的肺部疾病治療[11]。需要緊急建立ECMO循環(huán)支持的患者，主要包括心肌炎等突發(fā)心臟疾病導(dǎo)致心臟驟停的患者，正在持續(xù)進(jìn)行CPR的患者以及急性呼吸窘迫綜合征通過(guò)常規(guī)呼吸機(jī)輔助治療仍不能改善氧合的患者。ECMO團(tuán)隊(duì)根據(jù)以上評(píng)估情況，針對(duì)性地選擇靜脈-靜脈模式(即VV-ECMO)或靜脈-動(dòng)脈模式(即VA-ECMO)[12-13]，并與患者家屬溝通情況，簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)后開(kāi)展ECMO操作。其中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的搶救、用藥并做好記錄，ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生根據(jù)患者情況，明確分工，嚴(yán)格無(wú)菌操作下建立ECMO血管通路，護(hù)理人員進(jìn)行ECMO管路的安裝調(diào)試，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行耗材傳遞和ACT監(jiān)測(cè)。

3 攜ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)

3.1轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備成功實(shí)施ECMO支持后，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能，根據(jù)患者情況，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞、冰凍血漿等并給予其積極對(duì)癥支持治療。本次報(bào)告的2例ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者，均于ECMO建立后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步觀(guān)察，待患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及呼吸功能均相對(duì)穩(wěn)定后，在ECMO循環(huán)建立后12 h內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。臨轉(zhuǎn)運(yùn)前行ACT監(jiān)測(cè)，維持ACT值在150～200 s[14]，檢查ECMO管路是否緊密，置管處有無(wú)活動(dòng)性出血/滲血，確認(rèn)氣源、電源情況，確保患者氣管插管及深靜脈置管固定妥當(dāng)，再次核對(duì)途中可能需要的救治藥物是否完備，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做好交接后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2轉(zhuǎn)運(yùn)患者上下車(chē)時(shí)的團(tuán)隊(duì)合作及ECMO設(shè)備的放置擔(dān)架車(chē)及ECMO均需從急救車(chē)后門(mén)進(jìn)入，ECMO設(shè)備需安置于急救車(chē)側(cè)門(mén)處，在患者出發(fā)上救護(hù)車(chē)時(shí)，需要ECMO設(shè)備在前，同時(shí)根據(jù)患者管路留置的位置，決定患者頭部的朝向，避免ECMO管路不會(huì)因過(guò)大的牽拉發(fā)生滑脫。在上、下車(chē)過(guò)程中，車(chē)廂內(nèi)可操作空間有限，由2人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)搬抬ECMO設(shè)備，2人負(fù)責(zé)移動(dòng)擔(dān)架，1人負(fù)責(zé)維護(hù)ECMO管路。上、下車(chē)后需查看患者管路情況，避免出現(xiàn)滑脫并做好電源、氣源的切換。

3.3ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè)受救護(hù)車(chē)內(nèi)空間的限制，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，除司機(jī)外，只有3名醫(yī)護(hù)人員能夠隨車(chē)，本次報(bào)告的2例轉(zhuǎn)運(yùn)患者，均由1名主任/副主任醫(yī)師作為總負(fù)責(zé)人隨車(chē)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指揮，1名具有豐富危重患者救治和ECMO管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和1名經(jīng)過(guò)ECMO管理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)在車(chē)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、循環(huán)情況，同時(shí)注意觀(guān)察ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)情況。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，重點(diǎn)觀(guān)察患者ECMO的轉(zhuǎn)數(shù)與流量是否匹配，觀(guān)察管路情況，注意是否存在滑脫或出血，注意呼吸機(jī)及心電監(jiān)護(hù)報(bào)警情況，以便及時(shí)救治，本次報(bào)告的2例轉(zhuǎn)運(yùn)患者，轉(zhuǎn)運(yùn)途中未出現(xiàn)不良事件。

4 討論

4.1ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)為救治危重患者爭(zhēng)取了時(shí)間ECMO在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，隨著管道內(nèi)壁肝素化等新型膜材料在ECMO管路上的應(yīng)用以及離心式血泵的出現(xiàn)和應(yīng)用，有效地減少了ECMO支持過(guò)程中出血、環(huán)路內(nèi)血栓、血液滲漏綜合征的發(fā)生[15]。快速建立ECMO通道，受到越來(lái)越多的關(guān)注。研究顯示，ECMO支持能夠給予心功能衰竭患者提供近30%的心排血量，達(dá)到有效增加患者血液循環(huán)的目的，進(jìn)而改善患者的循環(huán)[16]，為患者的進(jìn)一步救治爭(zhēng)取時(shí)間。目前，ECMO已被國(guó)內(nèi)外心臟外科的醫(yī)生所接受，在心臟移植等大型心臟手術(shù)的圍手術(shù)期起到有效的輔助支持，成為新的有效治療手段[17]。國(guó)內(nèi)安貞醫(yī)院、阜外醫(yī)院等已經(jīng)報(bào)道了多例ECMO救治成功的案例[10，18]。ECMO作為一項(xiàng)心肺功能支持的輔助技術(shù)，通過(guò)氧泵能夠?qū)⒒颊叩难涸隗w外進(jìn)行充分氧合，起到替代肺部呼吸功能的作用[17，19]。當(dāng)患者因感染、外傷等因素導(dǎo)致呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害而呼吸機(jī)支持及俯臥位通氣等措施仍無(wú)法改善患者氧合時(shí)，可以通過(guò)ECMO實(shí)施肺休息策略，為患者肺部的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，因此ECMO治療能夠被廣泛應(yīng)用于各種因素所導(dǎo)致的難治性呼吸衰竭，成為臨床重癥呼吸衰竭患者有效的治療支持措施[18，20]。英國(guó)ECMO中心的研究結(jié)果提示，對(duì)于H1N1甲型流感全球爆發(fā)時(shí)所引起的重癥急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施ECMO支持治療，使患者的病死率下降了28.8%[21]。這一結(jié)果進(jìn)一步肯定了ECMO支持治療對(duì)難治性呼吸衰竭患者尤其是急性肺損傷患者治療的有效性[22]。此外有研究顯示，對(duì)于常規(guī)藥物治療和機(jī)械通氣輔助治療無(wú)效的新生兒呼吸衰竭，ECMO能夠?yàn)榛純旱幕謴?fù)起到同樣的支持作用[23]，對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭的新生兒進(jìn)行ECMO治療后，患兒的存活率能夠得到明顯提高[24]。ECMO技術(shù)的開(kāi)展有助于提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，能夠進(jìn)一步提高局部地區(qū)危重患者的搶救成功率，對(duì)救治危重患者具有重要意義。本研究認(rèn)為，通過(guò)ECMO支持對(duì)危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅為患者的進(jìn)一步救治創(chuàng)造了條件，也使ECMO技術(shù)在該地區(qū)能夠得到更為普遍的應(yīng)用。

4.2ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)的評(píng)估ECMO支持的成功受多種因素的影響，患者心肺功能的可恢復(fù)性是ECMO支持的關(guān)鍵。隨著ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐的積累以及規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)展的需要，體外生命支持組織(ELSO)于2015年出臺(tái)了第1部針對(duì)院間ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)指南[25]。該指南指出患者是否適合予以ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)需要綜合ECMO的應(yīng)用指征以及院間轉(zhuǎn)運(yùn)情況，其中前者由ELSO根據(jù)ECMO的臨床實(shí)踐定期更新發(fā)布。該指南提出了患者成為ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)象的臨床因素，主要包括：①患者的主管醫(yī)師在最樂(lè)觀(guān)的判斷下經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)仍有不可接受的惡化、加重風(fēng)險(xiǎn)；②患者脫離高頻振蕩通氣不能維持氧合或通氣；③NO依賴(lài)的低氧血癥并不是傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)的絕對(duì)禁忌證；④持續(xù)高氣道壓力水平的通氣所可能導(dǎo)致的惡化的氣漏(或者氣漏綜合征)；⑤難治性休克可能只作為兒童或新生兒進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的指征；⑥必須評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前低灌注、酸中毒、低血壓的情況以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中惡化的風(fēng)險(xiǎn)。此外，指南也指出了可能需要ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的4種臨床情況：①在無(wú)ECMO支持技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中持續(xù)惡化的ARDS或急性難治性的呼吸衰竭患者；②因心功能衰竭而啟動(dòng)ECMO支持后，需要去移植中心進(jìn)行心臟移植評(píng)估及實(shí)施其他干預(yù)措施的患者；③對(duì)可能適合肺移植的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；④因突發(fā)因素在不能夠提供長(zhǎng)期ECMO支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了ECMO支持。院際轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌證是患者不適合啟動(dòng)或維持ECMO支持，同時(shí)強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)后勤保障提出較高的要求，如果后勤保障不能夠滿(mǎn)足要求，則不應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)于一些本身不需要ECMO支持，但經(jīng)傳統(tǒng)方式無(wú)法安全轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，可能通過(guò)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)而從中受益。本研究認(rèn)為，以指南的相關(guān)內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的實(shí)際情況，綜合評(píng)判患者是否符合應(yīng)用ECMO的指征，同時(shí)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)本研究2例轉(zhuǎn)運(yùn)患者的經(jīng)驗(yàn)，與患者家屬充分溝通、講清楚相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能的預(yù)后，也是評(píng)估工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

4.3ECMO管路的建立ECMO支持按照轉(zhuǎn)流方式的不同，主要分為靜脈-動(dòng)脈(V-A)以及靜脈-靜脈(V-V)2種，其中V-A ECMO方式引流患者的靜脈血，回輸至人體內(nèi)動(dòng)脈，起到輔助循環(huán)與支持呼吸的雙重作用[26]；V-V ECMO方式采用靜脈置管，主要用于呼吸功能的支持，適用于重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等經(jīng)由傳統(tǒng)呼吸機(jī)治療無(wú)效的患者[27]。ECMO管路與常規(guī)中心靜脈管路相比具有更大的管路口徑，而緊急實(shí)施ECMO的情況下，患者可能在普通病房甚至戶(hù)外等極端環(huán)境下，救治條件受限，同時(shí)患者病情危重，這均為快速有效的建立ECMO通道增加了難度[28]；在ECMO支持期間需要持續(xù)抗凝治療，患者長(zhǎng)期處于低凝狀態(tài)，加大了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，任何意外均有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生甚至直接危及患者生命[29-30]。本次報(bào)告的2例患者均選擇V-A ECMO，均為股-動(dòng)靜脈切開(kāi)置管。這是因?yàn)楣蓜?dòng)脈血管壓力高，如果采用穿刺置管的方法，在撤除ECMO時(shí)同樣需要對(duì)患者股動(dòng)脈置管處的缺損進(jìn)行縫合，為了便于后期操作，對(duì)患者采用股動(dòng)脈置管處切開(kāi)置管，同時(shí)預(yù)留荷包線(xiàn)，方便后期縫合[31]。股靜脈置管的原因?yàn)楦构蓽咸幑?動(dòng)靜脈在解剖位置上走形臨近，而患者病情危重，往往循環(huán)衰竭，血管充盈不足，同時(shí)氧合差，血氧飽和度低，動(dòng)脈血與靜脈血不易區(qū)分，如果采用靜脈穿刺置管的方法，容易出現(xiàn)在盲穿情況下?lián)p傷動(dòng)脈等風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為V-V ECMO更多采用靜脈穿刺置管的方式，有助于減少操作創(chuàng)傷，縮短置管時(shí)間，而超聲引導(dǎo)技術(shù)的普及也有助于輔助操作，減少血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，此外在置管操作過(guò)程中，需要避免導(dǎo)絲置入過(guò)深，減少對(duì)右心房、甚至右室的刺激，避免誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。在擴(kuò)張皮膚時(shí)，需注意避免過(guò)分?jǐn)U張皮膚及皮下組織。上述操作可能能夠更好地暴露術(shù)野，使置管更加方便，但一方面增加了損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可能導(dǎo)致后期ECMO管理中出現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)臐B血/滲液[32]。

4.4ECMO并發(fā)癥的處理ECMO技術(shù)對(duì)于臨床上傳統(tǒng)治療無(wú)效的患者而言是一種積極、有效的治療措施[33]，但不能忽視，ECMO技術(shù)所采用的非搏動(dòng)性灌注技術(shù)、非生物相容性材料以及支持過(guò)程中所應(yīng)用的抗凝措施和有創(chuàng)置管使ECMO支持過(guò)程中容易出現(xiàn)與之相關(guān)的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生率以及處理效果直接影響患者的預(yù)后[34]。出血是ECMO支持在臨床應(yīng)用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是早期導(dǎo)致患者高病死率的主要原因[35]。ECMO中持續(xù)抗凝等會(huì)導(dǎo)致凝血因子和血小板的大量消耗，因此在運(yùn)用ECMO支持過(guò)程中，最易導(dǎo)致患者置管部位以及手術(shù)創(chuàng)面處出血，從而引起凝血功能進(jìn)一步紊亂，此時(shí)需應(yīng)用促凝血藥或輸注新鮮冷凍血漿和/或血小板防止出血發(fā)生和加重。ECMO支持過(guò)程中輔助流量、跨膜壓差、血液破壞程度等因素均可能導(dǎo)致氧合器滲漏[36-37]，ECMO支持過(guò)程中機(jī)械因素所導(dǎo)致血液破壞而產(chǎn)生的游離血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物也可對(duì)氧合器存在潛在威脅[38]，因此在ECMO支持過(guò)程要警惕過(guò)細(xì)的動(dòng)脈插管以及過(guò)高的灌注流量所導(dǎo)致的氧合器跨膜壓差的增大。此外，密切注意ECMO流量，注意患者容量水平，有助于避免心內(nèi)血栓形成、末端肢體缺血等并發(fā)癥的發(fā)生[39-40]。

5 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，ECMO在臨床治療中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，其技術(shù)、設(shè)備、理論和實(shí)踐也不斷完善、進(jìn)步，從而能夠更廣泛地用于臨床危重患者的救治。危重患者ECMO支持下的轉(zhuǎn)運(yùn)，也受到越來(lái)越多的重視，重量更輕，預(yù)充血量更少，操作更便捷的便攜式ECMO已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注[41-42]，將使更多的患者從中獲益。而ECMO的良好運(yùn)作，必須以一個(gè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、操作流程嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腅CMO團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)。本研究相信，隨著ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的不斷完備，隨著ECMO團(tuán)隊(duì)的不斷發(fā)展，必將為危重患者創(chuàng)造更多治愈的希望。

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邵換璋，E-mail：shaohuanzhang@sina.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.025

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