組合式體外生命支持系統在現代戰創傷患者中的護理研究進展

呂桂蘭 朱丹丹 王芳 黃麗璇 張珂

(1.南京軍區南京總醫院 國家腎臟疾病臨床醫學研究中心，江蘇 南京 210002;2.蚌埠醫學院護理學院，安徽 蚌埠 233000)

·綜 述·

組合式體外生命支持系統在現代戰創傷患者中的護理研究進展

呂桂蘭1朱丹丹1王芳1黃麗璇1張珂2

(1.南京軍區南京總醫院 國家腎臟疾病臨床醫學研究中心，江蘇 南京 210002;2.蚌埠醫學院護理學院，安徽 蚌埠 233000)

組合式體外生命支持系統； 連續性血液凈化； 體外肺功能支持； 護理

Combined in vitro life support system; Continuous blood purification; In vitro pulmonary function support; Nursing

現代戰爭導致的創傷傷勢呈現多元化趨勢，即損傷部位多、創傷面積大、晚期并發癥多，救護難度明顯增加[1]。創傷本身帶來的重要臟器序貫性反應必然危及患者生命。臨床上常選用人工器官代替衰竭的臟器功能；對于多臟器功能衰竭的患者，單一的臟器功能支持已經不能滿足危重患者救治的需要，就急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者來說，機械通氣可以解決患者的通氣問題，但不能解決肺的換氣功能，并可導致許多與氣管插管和呼吸機治療直接相關的并發癥；體外膜肺氧合可改善氧合、清除二氧化碳，但不能調節容量平衡，清除炎性介質；連續性血液凈化可保持內環境平衡，清除炎性介質，重建免疫內穩態[2-3]，由此可以看出，如果能夠組建以連續性血液凈化為基礎的泵驅動體外氧合系統，無疑將是ARDS患者救治的新希望。本文對連續性血液凈化聯合體外肺功能支持系統體外循環的建立及護理研究進展綜述如下。

1 組合式連續性血液凈化-體外肺功能支持系統的概念

國外學者[4]在1987年已將連續性腎臟替代治療(CRRT)聯合體外膜肺氧(ECMO)技術應用于新生兒合并急性腎損傷(AKI)的治療及容量管理。中國工程院院士劉志紅[5]在2011年首次提出以連續性血液凈化(CBP)為基礎的組合式體外多器官功能支持系統是解決危重癥患者多器官功能治療的一個方向，使用這種組合式肺功能支持治療系統后，ARDS患者肺泡通氣狀況得到明顯改善，過度通氣及通氣不良、無通氣肺泡顯著減少，而正常通氣肺泡則顯著增多，同時機體的炎癥狀態也得到改善。目前，體外膜肺氧合聯合連續性血液凈化治療的應用呈逐年增多趨勢[6]。

2 操作流程

2.1 管道預沖

2.1.1 預沖液的選擇 在準備階段，ECMO管路和CRRT機器分別進行預沖，ECMO預沖時應將管路上自由開放三通管換成閉式單向三通，避免任何情況下血液與空氣的直接接觸；在無菌條件下預沖好ECMO管路備用，盡可能避免緊急ECMO預沖，降低在緊急情況下預沖液污染可能[7]；具體方法為預沖前先行用二氧化碳氣體驅除管道內的空氣，然后再充入晶體預沖液。目前常用的預沖液可以是生理鹽水、肝素生理鹽水、乳酸鹽溶液、勃脈力A等晶體溶液，在預沖排氣后，可適當選用人工膠體來維持ECMO預沖液的膠體滲透壓，從而避免大量晶體液導致的血液粘稠度下降和組織間隙水腫的發生。對于低體質量、新生兒和嬰幼兒患者而言，需要對ECMO預沖液進行適當調整，通常可選用庫血、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白等，排除多余晶體成分，維持膠體滲透壓、血紅蛋白水平接近正常水平。

2.1.2 預沖方法 傳統的體外循環預沖為依靠血泵轉動帶動液體進行排氣，自體血逆預沖技術可限制過度血液稀釋，減少患者的輸血量和液體輸入量，減少組織器官水腫，并可以作為一種止血策略來使用，但此技術主要用于體質量在55～110 kg的患者中；在操作的2～3 min內機體處于低血容量和低血壓期，血液到組織中的氧供減少，可能不利于組織代謝，并可能造成患者微循環灌注不足[8]。

2.2 管路連接

2.2.1 分別置管 此方法需加入1套獨立的和ECMO環路相平行的傳送泵系統，其優點在于ECMO和CBP均獨自運行、互不干擾，缺點是必然增加出血、感染的機會和風險，且存在系統花費昂貴、操作復雜等問題[9-11]。

2.2.2 聯合置管 目前兩者聯合置管的方法有兩種，方法一為在ECMO環路中加入一個血濾器，并使用輸液泵控制超濾量，但此方法血流量無法控制，缺少壓力檢測，輸液器的準確性血流量無法很好控制。方法二為在ECMO治療管路中直接整合入CBP系統，此方法避免了前一種方法的弊端，是最安全有效的。對于CBP在ECMO中連接的具體位置，目前尚存在爭議，Santiago等[12]認為，CRRT入口端(動脈)通過一個三通連接在離心泵的后端，而出口端(靜脈)則連接于另一端在膜肺之前。Rubin等[9]分析了泵前后及膜肺的壓力問題，發現在泵和膜肺之間通常壓力是最高的，而在靜脈端的壓力是負壓力尤其在低血壓期間，通常擔心會有空氣栓塞的危險，其做法是血透入口連接于靜脈端，而出口連接于動脈端。而Ricci等[13]認為CRRT入口端在泵后，而出口端在泵前并回到ECMO環路；CRRT環路相對于ECMO的環路產生的是逆流，其觀點認為在泵后可以減少血流阻力和渦旋，且當滾壓泵存在時可以有助于儲血罐的引流。需要考慮的是在滾筒體外支持期間通過同樣數量的CRRT血流來增加ECMO的血流以彌補循環的分流。

3 護理

3.1 團隊建設與分工 組合式體外生命支持治療是生命支持的最后階段，搶救的都是極其危重的患者，因此需要經驗豐富、技術熟練、有強烈進取心和奉獻精神的人員參與，并且需要多個部門乃至多區域甚至全國性的團隊和組織的協調工作，一個學習型團隊是成功的關鍵。李欣[14]認為，團隊培訓比設備本身更重要，上海胸科醫院組建ECMO核心組，成員包括心外科、ICU、麻醉科、體外循環和護理部，其對核心組成員系統進行ECMO理論和技能培訓，并建立ECMO標準化操作規程(SOP)和管理規程，并在實踐中不斷修訂。

3.2 循環系統監護 在組合式體外生命支持系統運行的過程中，既要滿足機體主要臟器和組織血氧供應，又要使心肺器官得到充分休息，避免過高負荷[15]。持續心電監護可及時發現心律失常以便及時處理；無創血流動力學監測可連續同步顯示生理指標，有助于對循環功能障礙的及時診斷。具體包括：用改進的生物阻抗方法評估心排血量來評價心功能，經皮脈搏血氧測定法檢測肺功能等。無創監測系統可提供完整的三大循環因素的連續顯示，據此可得出同步、連續、即時的生理數據，可以對心肺、組織灌注和氧合三大功能進行完整而系統的診斷，而活動、焦慮、生氣、不安、顫抖、低體溫和大幅擺動會影響無創性監測值[16]。有創動脈壓監測能夠及時、準確、可靠、動態直觀的連續反映血壓變化，從波形中預測心功能和血容量等的改變[17]，并且能快速的采血做血氣分析，減少反復穿刺的麻煩，減輕患者痛苦，為搶救贏得時間。在CBP治療中采用中心靜脈壓監測，可以準確評估患者的容量狀況，指導超濾量調節，實現CBP治療中液體管理由傳統經驗型向科學化三級液體管理的轉變，體現了液體管理的個體化[18]。觀察血氧飽和度，經股動脈建立ECMO時，右手的血氧飽和度反映病人的心肺功能，左手的血氧飽和度反映ECMO的血氧飽和度[19]。應定時觀察左手及右手血氧飽和度的動態變化。充足的尿量反映良好的腎臟灌注，觀察尿量及顏色，如果尿色加深很可能出現血紅蛋白尿，原因為泵頭對紅細胞機械性破壞，膜肺對血細胞的破壞應及時向醫生反饋。此外，還需定時監測電解質以及體溫變化[15]。

3.3 呼吸系統監護 監測血氣，對患者的氧合狀態進行全面評估，有助于了解患者動脈血對組織供氧的能力，取得改善機體氧合的可靠依據[20]。靜脈血氧飽和度監測是呼吸支持最重要的監測方法之一，綜合反映血液氣體交換，組織循環狀態和氧利用情況，是ECMO效果及其穩定性的重要保障[21]。

3.4 組合式體外生命支持系統維護 體外循環治療期間嚴密觀察導管有無松動、滑脫，嚴防管道移位及脫落導致空氣栓塞和出血。每次翻身或體位變動時均將導管預留至足夠長度，翻身過程中專人固定，隨時檢查導管是否在位，避免牽拉，翻身后檢查導管血流情況，避免因體位不當造成導管血流減少或置管部位壓迫等引起的并發癥。對ECMO聯合CBP治療患者治療期間避免輸注脂肪乳制劑，包括脂肪乳類腸外營養制劑及丙泊酚等鎮靜藥物，因脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合[22]。每1 h準確記錄CBP及ECMO機器運轉的各參數，包括血流量、轉速、各壓力值等，如壓力急劇增高或血泵停轉，立即查找原因恢復血泵運轉，必要時予更換管路。

3.5 并發癥護理

3.5.1 出血與栓塞的護理 出血是最多見的并發癥，尤以腦出血多見，ECMO聯合CBP治療中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因此采用全身肝素化的方法抗凝，長期的肝素化致出血傾向難以避免。此外，ECMO中雖然使用了組織相容性好的人工材料，但長時間ECMO支持導致大量血液成分破壞，加之抗凝不充分的因素均可導致血栓形成，造成栓塞癥的發生。在ECMO聯合CBP治療期間，應維持合適的抗凝狀態，保持即時凝血檢測儀(ACT)的穩定性，定時監測ACT，控制ACT在120～160 s，并密切觀察；如抗凝不足時，追加肝素應先從小量開始，直至達到ACT要求；支持期間適當使用前列環素類或抑肽酶等藥物，以減少術后出血，防止血栓形成；ECMO期間血小板消耗較為嚴重，一般血小板應維持在大于5×109/L，低于該水平應及時補充；如懷疑活動性出血，應積極外科手術止血。出血嚴重時，如果能在呼吸支持下維持生命體征，可考慮終止ECMO，改為呼吸機支持治療。

3.5.2 感染的護理 感染也是ECMO聯合CBP支持患者較常見的并發癥，常見于血液、呼吸系統、泌尿系統等等。主要與手術創傷過大、插管時間過長、有創操作增多等有關，這些因素是血液感染發生率高的主要原因。在進行ECMO聯合CBP支持時，注意環境的清潔，保證各個操作環節嚴格無菌，合理使用有效的抗生素，縮短聯合治療的時間可減少感染并發癥的發生。

3.5.3 溶血的護理 溶血反應在ECMO聯合CBP治療中較ECMO單獨運行更常見，溶血的發生與靜脈引流負壓顯著增加，以及ECMO聯合CBP支持所致的紅細胞機械破壞有關[23]。患者表現為血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白水平增加，出現溶血時應調整靜脈插管位置，使靜脈引流負壓保持正常狀態，并適當堿化尿液。

3.5.4 ECMO系統異常 ECMO氧合器功能異常主要包括血漿滲漏、氣體交換功能下降。Motomura等[24]報道一種新型硅樹脂橡膠中空纖維氧合器，其氣體交換效率更高，血流阻力更低，溶血發生更少，最長有效支持達14 d，類似氧合器在臨床的應用將減少該類并發癥的發生。

綜上所述，戰創傷患者病情危重，隨時可能危及生命。組合式體外多器官功能支持作為一項新技術，在為患者創造了穩定內環境的同時，讓患者的肺功能得到休息和恢復，為搶救贏得寶貴時間。但在臨床工作中，組合式體外循環的建立及護理尚不規范，未形成統一評價標準；因此，工作人員應結合實際情況制定與患者病情相符的操作規程及評價標準，選擇合適的管道預沖方法及連接方法，并建立優勢醫療護理團隊，通過科學的管理辦法，使更多的患者受益。

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呂桂蘭(1966-)，女，江蘇泰州，碩士，主任護師，總護士長，從事臨床護理管理工作

R459.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.007

2017-02-26)