口腔清潔在氣管插管患者預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的護理進展

張燕紅 張玉俠 王文超 胡靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

口腔清潔在氣管插管患者預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的護理進展

張燕紅 張玉俠 王文超 胡靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

口腔護理； 氣管插管； 呼吸機相關(guān)性肺炎； 護理

Oral care； Trachea intubation； Ventilator-associated pneumonia； Nursing

人工氣道的建立是ICU救治危重患者的最常用和有效的方法之一。氣管插管機械通氣的患者，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為9%～70%，病死率為50%～69%[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者進行機械通氣48 h以后發(fā)生的肺部感染。撤機、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎仍為VAP[2]。VAP發(fā)生的相關(guān)因素很多，其中口咽部定值菌在VAP發(fā)病機制中起到關(guān)鍵作用。這些致病菌通常為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌等；定植的細菌通過口腔分泌物、脫落的上皮細胞、氣管插管的外壁下移，成為VAP的致病因素。有調(diào)查[3]表明，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，本文結(jié)合國內(nèi)外近幾年文獻，就機械通氣患者在口腔護理方面的進展作一綜述。

1 口腔護理方法的選擇

1.1 傳統(tǒng)口腔擦洗法 將浸潤過口腔護理液的棉球，用止血鉗夾取后，進行牙齒擦洗，再弧形擦洗兩側(cè)頰部，然后擦洗硬腭、舌面、舌下，最后擦洗口唇。此法在國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。

1.2 口腔沖洗法 由2名護士配合完成：將患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)；保證氣管插管氣囊充氣，可用氣囊測壓表測定壓力。記錄插管距門齒的深度，先用吸痰管吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，解除固定的系帶及膠布，取出牙墊；將插管移至一側(cè)口角，一名護士用注射器(除去針頭)抽取護理液緩慢沖洗患者口腔各部，另一名護士一手固定患者頭部及插管，另一手用吸痰管在口腔的低處做同步負壓吸引；同法行對側(cè)口腔沖洗，直至吸出液澄清為止。沖洗法通過水流在口腔內(nèi)不斷沖洗，將口腔內(nèi)各個部位以及口腔深部的污垢清除，并隨著不斷的沖洗而排出。唐慧婷等[4]表示口腔沖洗法應(yīng)用于氣管插管危重患者的口腔護理，可有助于降低VAP的發(fā)生率。Hsu[5]和侯冉等[6]也研究證實了口腔沖洗應(yīng)用了氣管插管患者口腔護理中，可顯著降低口咽部的定植菌。

1.3 口腔沖洗與擦洗相結(jié)合的方法 口腔沖洗與擦洗相結(jié)合的方法，是把上述兩種方法相結(jié)合的口腔護理，可以揚長避短。趙益等[7]研究了不同口腔護理方法對口咽部定植菌的影響，表明先沖洗后擦洗的方法，要優(yōu)于先擦洗后沖洗的口腔護理法。原因可能是先將護理液在口腔內(nèi)不斷沖洗，使聚集在口腔內(nèi)的含病原菌的液體隨沖洗液被吸出，再用棉球擦拭，口腔內(nèi)的牙間隙、齒齦槽及插管的管壁擦洗干凈，利用棉球吸水作用將沖洗過程中負壓吸引未洗凈的分泌物和殘留護理液不至于通過口咽部直接下漏和定植菌移行，從而減少和延遲VAP的發(fā)生。朱杰[8]在關(guān)于口腔護理方法的研究中表明，口腔沖洗法結(jié)合擦洗法，能有效減少口腔并發(fā)癥(炎癥、潰瘍、真菌感染等)的發(fā)生。這可能與沖洗本身并無直接物理摩擦作用有關(guān)，而擦洗與刷洗則通過護理工具對口腔各部分進行機械摩擦來清潔患者口腔，對于去除口腔內(nèi)頑固性污漬、血痂、牙菌斑等作用更直接，效果更顯著。

1.4 小兒電動牙刷結(jié)合漱口液口腔護理 盧小煥等[9]用小兒電動牙刷結(jié)合漱口液的護理，用小兒電動牙刷對口鼻氣管插管患者實施口腔護理，具體方法如下：將患者床頭抬高20°～30°，檢測氣管導(dǎo)管氣囊壓力(正常為25～30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，使其頭偏向一側(cè)實施雙人操作，一人負責(zé)用小兒電動牙刷對患者牙齒的各個面、牙齦、舌面進行刷洗，一側(cè)刷洗完畢后用40～60 mL注射器抽取適量漱口液進行沖洗，另一人負責(zé)吸出口腔內(nèi)漱口液，吸引同時觀察患者病情。研究[9-10]表明該方法的清洗效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護理方法(P<0.05)，此法可降低患者口腔異味、炎癥及潰瘍發(fā)生率，降低VAP發(fā)生率。

2 口腔護理溶液的選擇

2.1 生理鹽水 生理鹽水是臨床上最為傳統(tǒng)的口腔護理液，使用生理鹽水進行口腔護理前后的菌落數(shù)比較顯示，口腔護理后菌落數(shù)較口腔護理前菌落數(shù)量上有所減少，但生理鹽水對口腔持續(xù)抑菌作用不明顯，有研究[11]表明生理鹽水沒有明顯延遲或降低口咽部細菌定植的作用。

2.2 氯已定口腔護理液 氯已定口腔護理液是臨床上較為常用的口腔護理液，刺激性小，有相當(dāng)強的抑菌、殺菌作用，對革蘭氏陰性菌和陽性菌都有效果。此溶液帶有陽性電荷，可吸附帶有陰性電荷的牙菌斑和口腔黏膜的表面，逐漸釋放產(chǎn)生持續(xù)的抑菌效果[12]。唐慧婷等[13]用Meta分析證實了，氯已定作為口腔護理液在氣管插管機械通氣患者預(yù)防VAP中的積極作用。作為口腔護理液的首選液體，在兒童口腔方面，氯己定口腔護理液在氣管插管患兒中的研究較少，國外也有人做了關(guān)于兒童方面的研究[14-16]，氯己定口腔護理液與生理鹽水相比，在兒童口腔護理降低VAP的發(fā)生率方面未體現(xiàn)明顯差異，故在兒童方面仍然存在爭議，有待進一步研究結(jié)果的產(chǎn)生。

2.3 碳酸氫鈉口腔護理液 葉春燕等[17]用2%碳酸氫鈉溶液對新生兒氣管插管患兒進行口腔護理，結(jié)果表明2%碳酸氫鈉溶液能可有效清潔口腔，減少口腔內(nèi)細菌定植，降低VAP的發(fā)生率，減少口腔感染，縮短住院時間。曾華等[18]認(rèn)為3%～4%碳酸氫鈉溶液較2%的碳酸氫鈉溶液更能預(yù)防口腔真菌感染。

2.4 其他口腔護理液

2.4.1 西帕依固齦液 這是一種特色的口腔保健藥材，成分是沒食子，有沉淀蛋白質(zhì)、收斂止血之效。

2.4.2 益口含漱液 益口含漱液的主要成分是DP300、茶多酚、甘草甜素等，是高效廣譜抗菌劑，抑菌12 h，可有效抑制牙菌斑的形成，具有預(yù)防口臭，治療口腔潰瘍，預(yù)防口腔炎的作用。對于預(yù)防口腔潰瘍和口臭效果顯著，對于降低口咽部定植菌，降低VAP的發(fā)生率未見報道[19]。

2.4.3 甲硝唑 甲硝唑具有廣譜抗菌的作用，尤其對口腔內(nèi)的厭氧菌效果顯著[20]。

2.4.4 碘伏 0.05%碘伏液沖洗或0.5%碘伏液擦洗，碘伏對細菌、芽孢、病毒、原蟲有較強的殺菌作用，還能顯著抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌的生長。

2.4.5 酸性氧化電位水 酸性氧化電位水是一種由酸性氧化電位水生成器產(chǎn)生的，具有高氧化還原電位(ORP)，低pH值、含低濃度的有效氯(30～70 mg/L)的消毒水，具有較強的氧化和快速殺滅微生物的能力。用酸性氧化電位水進行口腔護理，可有效減少和控制經(jīng)口氣管插管患兒口腔細菌的定植，降低VAP發(fā)生率，減少口腔潰瘍的發(fā)生。酸性氧化電位水能夠有效控制口腔真菌感染[21-22]。

3 口腔護理頻次的選擇

國內(nèi)外對于氣管插管患者的口腔護理頻次的研究爭論較多，目前大部分醫(yī)院選擇每天進行2～3次口腔護理[23-24]。Labeau等[25]于2011年發(fā)表的Meta分析顯示，臨床上使用氯已定進行口腔護理的頻率為1～4次/d，但此范圍較廣。Zuckerman[26]認(rèn)為自患者插管時就應(yīng)當(dāng)給予口腔護理，直至患者拔除氣管插管，每天4次氯己定口腔護理可以對預(yù)防VAP的發(fā)生產(chǎn)生積極影響。這也與國內(nèi)一些研究者提出每6 h進行一次口腔護理，降低VAP的發(fā)生率，提高口腔清潔度及降低口腔并發(fā)癥發(fā)生的結(jié)論相符[27]。袁莉萍等[28]還將患者分為肺部感染及非肺部感染進行比較，提出經(jīng)口氣管插管機械通氣患者采用氯已定液進行口腔擦洗結(jié)合沖洗的口腔護理方法，非肺部感染患者口腔護理最可行的間隔時間不超過8 h，肺部感染患者不超過6 h，均可達到清除口腔植入細菌、預(yù)防VAP發(fā)生的效果。盧玉林等[24]提示，每2 h就應(yīng)該對氣管插管患者進行一次口腔護理，但實際工作中，因護理工作量較大，此法執(zhí)行較為困難。而關(guān)于兒童機械通氣患者的口腔護理頻次的研究甚少，美國護理學(xué)院協(xié)會(AACN)推薦有牙齒的危重癥氣管插管兒童，需要每日2次以上的牙齒刷洗，每2～4 h濕潤口腔，及時吸引口腔分泌物來預(yù)防VAP的發(fā)生[29]。

4 口腔護理的效果評價

4.1 口腔護理評價指標(biāo) 目前，國內(nèi)對口腔護理的效果評價大致包括口腔清潔度，口臭分析儀分析口臭程度，口腔黏膜炎癥發(fā)生率、潰瘍發(fā)生率，口腔護理前后口咽部分泌物菌落半定量計數(shù)，VAP發(fā)生率等。

4.2 口腔評估量表 國外還運用一些口腔評估表來對口腔護理進行評分。

4.2.1 Eilers口腔評估工具 Eilers口腔評估工具[30]為國外運用較早也較普遍的評估工具，包括聲音(語音)、吞咽功能、口唇、舌、唾液、口腔黏膜、牙齦、牙齒8項內(nèi)容，每個項目分為“正常”“輕度受損”“嚴(yán)重受損”等三個分值，分值為1分到3分，總評分為8～24分，分值越低，表明口腔狀況越好。但聲音、吞咽功能這兩項內(nèi)容不適合機械通氣患者。

4.2.2 改良口腔評估工具 由Anderson和Barnason根據(jù)Eilers的設(shè)計改良而來[31-32]，將原來評價量表中的8個評分項目改進為口唇、口腔黏膜/舌、牙齦、牙齒、唾液5個項目，刪去了聲音、吞咽功能等項目，每個項目依然分為“正常”“輕度受損”“嚴(yán)重受損”等3個分值，總分為5～15分，此評估工具就更適用于ICU機械通氣的患者。

4.2.3 Beck口腔護理工具 目前，最適合在ICU使用的口腔護理評估工具為Beck口腔護理工具，它是自2008年以來由Gollins等[33]專門針對ICU患者設(shè)計的，包括牙齦、牙齒、唾液、舌、口腔黏膜及口唇6個項目，對指導(dǎo)口腔護理能起到一定的作用。根據(jù)美國牙科組織建議，至少每12 h進行一次評分。

5 口腔護理協(xié)議與護士的教育

美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)于2005年制定的預(yù)防VAP的口腔護理指南中指出，建議為機械通氣患者制定具體的途徑、操作時間和頻率。Culter等[34]設(shè)計了VAP預(yù)防性口腔護理協(xié)議，以規(guī)范全面的流程對患者施行口腔護理，在臨床進行研究表明護士對口腔護理的依從性提高，從而降低了VAP的發(fā)生率。應(yīng)用口腔護理協(xié)議為指導(dǎo)的規(guī)范化口腔護理流程，實施在機械通氣患者中，VAP的發(fā)生率明顯降低。口腔護理協(xié)議包括目的(purpose)、策略(policy)和步驟(procedure)3部分：(1)目的為通過全面規(guī)范的口腔護理操作流程來減少患者口咽部的定植菌的移行。(2)策略中強調(diào)了責(zé)任護士的職責(zé)和義務(wù)，包括定時評估患者的口腔情況，定時進行口腔沖洗及口腔吸引。(3)具體實施步驟則詳細列出了口腔護理的具體操作流程，包括刷牙、口腔擦拭、黏膜沖洗、口咽部及氣道的吸引等。國內(nèi)對口腔護理協(xié)議及護士的依從性研究甚少。對于教育的重要性，張慧等[35]認(rèn)為，經(jīng)過系統(tǒng)護理培訓(xùn)后，護士的認(rèn)知水平和行為水平較培訓(xùn)前明顯改善，促使護士不斷了解和認(rèn)識預(yù)防VAP的重要性，培訓(xùn)后VAP發(fā)生率明顯降低，差異有顯著意義。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范又可操作的口腔護理協(xié)議，開展切實可行的教育培訓(xùn)，提高護士對口腔護理的依從性，將成為護理管理者值得考慮及深思的問題。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇合適的口腔護理方法、口腔護理液及口腔護理頻率。運用口腔評估量表將對口腔護理的頻率起到指導(dǎo)作用，并對口腔護理效果有一個持續(xù)而動態(tài)的評價。運用口腔護理協(xié)議，正確執(zhí)行全面而規(guī)范的口腔護理流程，重視教育培訓(xùn)，提高護士對口腔護理的依從性，以此提高口腔護理質(zhì)量、降低VAP的發(fā)生率。目前，國內(nèi)對于口腔護理協(xié)議及口腔護理評估的研究較少，在今后的工作中應(yīng)引起關(guān)注。在人群方面，成人口腔護理的研究比較成熟，兒童機械通氣者口腔護理的研究甚少，兒童與成人的護理方法及效果是否相同，特別是各年齡階段的研究在國內(nèi)較為罕見，國外也比較少見，可作為未來兒科護理的研究重點。

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復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院院內(nèi)科研基金項目(編號：2014-33)

張燕紅(1981-)，女，上海，本科，主管護師，專科護士，研究方向：氣道管理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.008

2017-02-27)