兒童深靜脈置管導致股靜脈血栓原因分析及護理干預

劉靜 遲巍

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院感染內科，北京 100045)

兒童深靜脈置管導致股靜脈血栓原因分析及護理干預

劉靜 遲巍

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院感染內科，北京 100045)

目的 分析兒童深靜脈置管導致股靜脈血栓的原因，探討有效的預防護理干預措施。方法 對北京兒童醫院感染內科2015年1月-2016年12月收治的6例深靜脈置管導致股靜脈血栓患兒的臨床護理資料進行回顧性分析，分析靜脈血栓形成的原因，提出有效的預防護理干預措施。結果 6例深靜脈置管導致股靜脈血栓的患兒接受針對性的護理，采取相應措施，癥狀得到緩解。結論 通過對患兒深靜脈置管導致股靜脈血栓形成原因的充分認識和分析，對導管相關危險因素進行評估，使護理干預措施得以有效的實施，保證各項護理操作的規范化，從而預防血栓的發生。

兒童； 深靜脈置管； 股靜脈血栓； 護理

Child; Deep venous cathetorization; Femoral vein thrombosis; Nursing

目前，兒童深靜脈置管在臨床治療中是一項非常重要的治療方式，對于靜脈條件不佳，不能留置經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally inserted central venous catheters,PICC)的患兒，深靜脈置管是患兒進行治療的唯一選擇。深靜脈置管能在短時間內建立一個維持時間較長的靜脈通道[1]，減少患兒反復輸液穿刺的痛苦；因其留置時間較長，操作技術相對簡單，并發癥較少的特點，目前已在需要長期輸液治療的患兒中大規模應用；但深靜脈置管有一定的風險性，置管后股靜脈血栓就是其中之一[2-3]。深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內不正常凝結，阻塞管腔，致靜脈回流障礙，多發于下肢，可引起患肢疼痛等，重癥可并發肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，危及患兒生命[4]。本研究通過對北京兒童醫院感染內科深靜脈置管后導致6例患兒股靜脈血栓的原因進行分析討論，探討有效的護理策略，從而提高深靜脈置管臨床運用的安全性，避免患兒再次置管的痛苦。

1 臨床資料

選擇2015年1月-2016年12月在北京兒童醫院感染內科進行深靜脈置管后導致股靜脈血栓的6例患兒作為研究對象，其中男4例、女2例；年齡2個月～11個月；白色念珠菌腦膜腦炎4例，隱球菌腦膜腦炎2例；導管置管后至發病時間7～21 d，平均14 d；置管途徑：左股靜脈5例、右股靜脈1例。患兒臨床表現為體溫升高，肢體腫脹，觸痛明顯，皮溫升高，肢體活動障礙，經血管彩超檢查明確診斷為深靜脈血栓。通過分析靜脈血栓形成原因，對6例深靜脈置管導致股靜脈血栓的患兒進行針對性的護理，采取相應措施，癥狀得到緩解。

2 血栓形成的原因分析

2.1 疾病自身所致危險因素 靜脈血栓形成的原因為血管壁的損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態[5]。

2.1.1 血管內壁的損傷 本組患兒年齡小，平均4個月，因病情需要而頻繁地在股靜脈處進行針對性抽血。過多、過頻的靜脈采血，不同程度地加重了靜脈內膜的損傷。

2.1.2 血液滯緩 本組6例患兒的原發病均為腦膜腦炎，由于用藥后患兒下肢缺少活動，致使下肢血流相對滯緩，導致血栓形成。

2.1.3 血液高凝狀態 由于腦膜腦炎顱內壓升高，需使用甘露醇、甘油果糖脫水劑治療，因而可導致血容量不足，血液濃縮，血液黏稠度增加。并且小嬰兒股靜脈腔相對狹小，引起血液動力學改變，使血流緩慢，易發生靜脈血栓。

2.2 藥物因素 本組患兒治療期間需使用甘露醇、兩性霉素B藥物治療，此類藥物可直接破壞血管細胞膜的完整性，藥物滲透壓高，從而造成血管壁損傷。

2.3 導管相關危險因素

2.3.1 穿刺及送管對血管的損傷 穿刺造成局部血管的機械損傷及送管過程中對血管內膜的損傷，均可導致內源性凝血系統和外源性凝血系統啟動，發生生理性止血。正常血管內膜是血小板聚集的生理屏障，當血管內膜損傷后，內膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內外凝血系統，從而發生靜脈血栓[6]。

2.3.2 留置導管引起的刺激和血液受阻 導管作為一種異物長時間留置在血管中，盡管與人體組織的相容性較好，但仍不可避免地對深靜脈產生機械刺激，引起局部血管內膜反應性炎癥，致血管內膜損傷，誘發血栓形成[7]。

3 護理

3.1 一般護理 患兒出現下肢靜脈血栓，其家長容易情緒緊張，且擔心溶栓治療中發生并發癥。因此，護理人員要做好解釋工作，介紹溶栓成功病例，以取得患兒家長合作。禁止大幅度按摩患肢皮膚，注意保暖，切忌熱敷。血栓形成后1～2周栓子極易脫落，因此患兒須絕對臥床休息7～14 d，嚴禁患側臥位，避免患肢受壓，抬高患肢，以促進血液回流，防止因血栓脫落導致肺栓塞。

3.2 病情的護理觀察

3.2.1 患肢血液循環觀察 觀察皮膚的色澤、溫度，足背動脈搏動的強度是反應肢端血運是否良好的標志。因此，在護理過程中著重觀察患肢血運、皮膚溫度及色澤變化，足背動脈搏動以及腫痛有無減輕，常規進行肢體周徑測量，做到“定點、定位、定尺”，分別在患肢、健肢大腿做標記，每日定時測量該處周徑并認真做好記錄，以便及時對比觀察，判斷腫脹消退情況。

3.2.2 控制感染 導管相關性感染主要以發熱和全身癥狀為典型表現，本組患兒均有體溫升高，皮溫升高，穿刺部位觸痛明顯，高度懷疑導管感染。故而立即采取措施控制感染，從導管處及對側抽取靜脈血進行細菌培養，并對拔除的導管前端做細菌培養，以指導臨床用藥。

3.3 溶栓護理 使用抗凝藥物進行靜脈溶栓治療，其最常見的并發癥為出血。護理人員需密切觀察患兒全身皮膚、穿刺部位，有無出血傾向，患兒有無哭鬧、煩躁、嘔吐、瞳孔變化、腦出血征象，定時監測血常規及凝血功能。患兒每12 h進行1次低分子肝素鈉皮下注射治療，注射完畢后，延長按壓穿刺點時間，確定止血后方可松開。

3.4 規范護理操作，提前預防血栓

3.4.1 正確置管和導管維護 置管部位及管路選擇是減少醫源性深靜脈血栓形成的關鍵。對血栓形成因素進行多元方差分析的結果顯示[8]，導管直徑與血栓形成有密切關系，3FR以下的導管不易形成血栓。因此，在臨床上應盡量選用直徑較小的導管，置管時保證操作的規范，盡可能保持操作嫻熟和輕柔。規范深靜脈置管流程和導管維護尤為重要，應由專人進行維護。

3.4.2 采用正壓封管法 務必采用正壓封管，由于封管手法為脈沖式，當封管時發現阻力較大或堵塞，此時應禁止向內推壓，可避免血栓進入。

4 小結

深靜脈置管是危重癥患兒治療中不可或缺的醫學手段，具有對患兒損傷小、留置時間長的特點，對身體功能各項參數有較好的監視作用；但如果護理不當，容易導致并發癥的出現[9]。通過對患兒深靜脈置管導致股靜脈血栓形成原因的充分認識及正確分析，對導管相關危險因素進行評估，使護理干預措施得以有效的實施，保證各項護理操作的規范化，從而預防血栓的發生，減輕患兒痛苦，值得護理人員重視。

[1] 秦文娟.深靜脈置管術在癌癥晚期病人的應用[J].廣西中醫學院學報，2003,6(4):96-97.

[2] 康艷.不同部位深靜脈置管在急癥血液透析患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2014,20(7):89-90.

[3] 劉穎,韓德輝,邵曉紅,等.深靜脈置管患者感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014,21(13):3228-3230.

[4] Wolinsky C D,Waldorf H.Chronic venous disease[J].Med clin Northam，2009,93(6):163.

[5] 吳再德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社，2002:689.

[6] 辛邵偉，馬學萍，張蕾，等.手術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理[J].護士進修雜志，2009，24(14):1291-1293.

[7] 郝軼,吐爾遜娜依·阿迪,穆玉明.超聲觀察鎖骨下靜脈穿刺置管術后血栓形成因素[J].中國介入影像與治療學，2009,6(2):130-133.

[8] Grove J R，Pevec W C.Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol，2000，11(7)：837-840.

[9] 孫防風.血液透析患兒長期深靜脈置管的并發癥護理[J].世界最新醫學信息文摘，2015(55):204.

劉靜(1982-)，女，北京，本科，護師，研究方向：兒科護理

遲巍，E-mail：ganran_one@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.019

2017-04-20)