胰腺壞死組織感染診斷及其微創治療

葉美玲，彭燕

(西南醫科大學附屬醫院消化內科，四川瀘州646000)

胰腺壞死組織感染診斷及其微創治療

葉美玲，彭燕

(西南醫科大學附屬醫院消化內科，四川瀘州646000)

胰腺壞死組織感染是急性重癥胰腺炎(SAP)的嚴重并發癥，也是導致患者后期死亡的主要原因，因此人們不斷探索其診治進展。生物學標志物檢測或預測壞死組織感染是一個永恒的話題。目前研究最多的是炎癥介質等。關于其治療，除保守治療外，各種微創措施，如經皮穿刺引流(PCD)、經胃、十二指腸內鏡下壞死組織清創引流術、腹腔鏡下壞死組織清創術、視頻輔助腹膜后清創引流術也逐漸受到重視。

胰腺壞死組織感染；生物學標志物；微創治療

急性重癥胰腺炎(SAP)起病急、病情兇險，并發癥多，病死率高。SAP死亡原因主要與胰腺壞死組織繼發感染引起的膿毒血癥和多器官功能衰竭有關。因此早期診斷預測胰腺壞死組織感染，及早采取防治措施是提高SAP患者生存率、降低其死亡率的關鍵。

1 胰腺壞死組織感染的診斷及預測

胰腺壞死組織感染指胰腺壞死組織繼發細菌、真菌或病毒感染，是胰腺壞死后最嚴重的并發癥之一。胰腺壞死組織感染相關的臨床表現有：腹痛癥狀加重、高熱、高白細胞及器官功能衰竭等。關于其診斷預測措施主要有各種影像學檢查及生物學標志物檢查。

1.1 影像學檢查

1.1.1 CT檢查CT檢查提示胰腺內或胰周出現氣泡是診斷壞死組織感染的常用標準。關于CT掃描的時機，入院12 h內可完成CT平掃，增強CT通常在發病后72 h進行。若臨床癥狀加重：發熱、膿毒血癥、白細胞升高等需重復進行CT掃描。CT掃描簡便、耗時短，其不僅能清晰顯示胰腺的壞死程度，而且能排除其他腹部疾病，對胰腺壞死組織感染早期診斷以及指導臨床治療具有重要意義。

1.1.2 CT或超聲引導下細針穿刺CT或超聲引導下細針穿刺抽吸涂片或培養陽性被認為是診斷胰腺壞死組織感染的“金標準”。Rau等[1]通過超聲引導下細針穿刺33例胰腺壞死組織感染的患者，其中29例被證明是胰腺壞死組織感染，其敏感性為88%，特異性為90%。Sun等[2-4]臨床研究也發現CT或超聲引導下細針穿刺抽吸涂片或培養陽性是診斷胰腺壞死組織感染的有效方法。

1.2 生物學標志物

1.2.1 降鈣素原(PCT)PCT是血降鈣素的前體，在SAP及炎癥反應時顯著增加，是敗血癥及系統嚴重炎癥反應的主要指標。1993年Assicot等[5]首次報道，患者細菌、真菌感染或者敗血癥時PCT濃度顯著升高。Rau等[6]研究發現，PCT及IL-6在胰腺壞死組織感染患者中較無菌性壞死患者明顯升高。Olah等[7]一項前瞻性研究也發現，PCT是預測胰腺壞死組織感染的可靠指標。

1.2.2 血清C反應蛋白(CRP)血清C反應蛋白是一種急性炎癥反應物，許多研究認為，CRP的血漿濃度可作為胰腺炎嚴重程度的評估指標。Khanna等[8]發現若胰腺炎發病的48 h內CRP血漿濃度升高>150 mg/L，提示重癥胰腺炎的可能性大。Bota等[9]研究發現，CRP濃度超過120 mg/L時胰腺壞死的概率為85%。Barauskas等[10]臨床研究表明，當患者CRP血漿濃度低于110 mg/L時發生壞死性胰腺炎的概率很低。國外學者[11-15]臨床研究也有相似的結果。然而研究CRP更大的實用性是用其區分胰腺壞死組織感染與無菌性壞死。Dambrauskas等[16]的臨床研究發現，CRP與胰腺壞死組織繼發性感染有關，提出CRP可以用于區分胰腺感染性壞死與無菌性壞死。

1.2.3 白細胞介素-6(IL-6)IL-6是早期評估SAP嚴重程度的常用標志物。Fisic等[17]研究表明IL-6在SAP發病第1天內顯著升高，在72 h達到頂峰，是預測胰腺炎嚴重程度的可靠指標。Rotstein等[18]一項前瞻性研究也表明，IL-6是預測胰腺炎嚴重程度的獨立因子。關于其作為預測胰腺壞死組織感染的標志物也有報道。Dambrauskas等[16]發現，IL-6在各型壞死性胰腺炎(無菌壞死或感染壞死)患者中都保持高濃度，而且濃度持續增高好幾天。

1.2.4 白細胞介素-8(IL-8)IL-8主要由單核巨噬細胞、中性粒細胞和血管內皮細胞等合成，是一種具有內源性白細胞趨化性和活化性作用的堿基肝素結合性蛋白質。IL-8的血漿含量與SAP的嚴重程度有關，可作為判斷SAP病情嚴重程度、預后及療效的指標。Zhang等[19]和Aoun等[20]關于IL-8預測胰腺炎嚴重程度的Meta分析表明，IL-8是預測胰腺炎嚴重程度的可靠指標。國外學者的研究也表明，IL-8是預測胰腺炎嚴重程度的重要標志[21-23]。關于其預測及診斷壞死組織感染的研究也有報道。Dambrauskas等[16]研究表明，相對無菌壞死而言，SAP發病的第1天內IL-8在胰腺壞死組織感染患者的血漿濃度顯著升高。

1.2.5 白細胞介素-10(IL-10)IL-10是目前研究的最多的抗炎細胞因子，許多研究表明IL-10是預測胰腺炎嚴重程度的重要指標。HAN等[24]關于IL-10預測胰腺炎嚴重程度的臨床研究發現，IL-10是預測胰腺炎嚴重程度的重要指標。Laveda等[25-26]在臨床研究中也發現，IL-10只在輕型胰腺炎患者中升高，在重癥胰腺炎患者中無明顯升高。Fisic等[17]研究表明，當IL-10降低到7.2 pg/mL，可區分重型及輕型胰腺炎，其靈敏度及特異性分別是75%和56%。但Mayer等[27-29]實驗表明，IL-10對疾病嚴重性的預測價值非常低。目前關于其對壞死組織感染預測的報道卻很少。

2 微創治療

目前通過抗感染、早期體液復蘇、早期腸內營養、益生菌、選擇性腸道去污等綜合治療，胰腺壞死組織繼發感染通常能得到控制。但當上述治療無效，則需進一步采取干預措施。目前是根據創傷最小的原則采取各種微創方法，主要的微創技術包括經皮穿刺引流(PCD)，經胃、十二指腸內鏡下壞死組織清創引流術，腹腔鏡下壞死組織清創術，視頻輔助腹膜后清創引流術。

2.1 干預時機干預措施應該盡量推遲至起病后3～4周，當壞死組織與正常的胰腺組織之間有間隔形成。延期干預能降低出血風險，降低致命組織的損傷，降低胰腺內分泌及外分泌的損傷。早期干預會加重器官衰竭、加快并發癥發生速度，易并發腸出血或壞死。

2.2 微創干預措施

2.2.1 PCD PCD是創傷小、適用范圍廣的微創方式之一，臨床已較廣泛開展。PCD治療胰腺壞死組織感染具有簡便、安全等優點，但有時需要重復操作及額外的清創治療。在過去十年里，單純利用PCD治療胰腺壞死組織感染的成功率為35%～55%[30-34]。但是目前不清楚的是那些患者通過PCD能治愈，那些需要額外的清創治療。在疾病早期，由于導管通常被壞死組織碎片或粘稠的液體堵塞，引流通常無效[31，34]。然而隨著疾病的進展及細菌感染，加速壞死組織的液化，當壞死組織變成更多的流體時，導管引流成功率將升高。Freeny等[35]一項研究中，34例胰腺壞死組織感染的患者接受PCD治療，其中16例(47%)避免了外科手術，然而這16例患者中有12例是胰體及胰尾的壞死。Solanki等[36]的臨床實驗表明當胰腺大片壞死(超過50%)使用PCD治療通常失敗，通常需要額外清創治療。綜上所述，PCD治療胰腺壞死組織感染成功能率不同可能與胰腺壞死組織感染的數量、分布、感染壞死的時間、操作者的技術等有關。

2.2.2 內鏡下清創引流術內鏡下清創引流胰腺感染壞死組織最初是由Baron等[37]報道，主要有經胃或十二指腸內窺鏡治療術。內鏡治療的主要優點是能避免開腹手術的并發癥及減少胰外瘺的發生，可應用于病情較差的患者。Puli等[38]一項Meta分析表明內鏡下清創引流術是治療胰腺壞死組織感染的有效措施，而且其指出此方法最大的優點是不經過腹腔。其他臨床研究也有相同的結果[39-41]。但是不是所有的胰腺壞死組織感染都能通過內窺鏡治療。Navaneethan等[42]研究表明，當壞死組織積聚液與胃或十二指腸只有幾厘米距離時才能使用直視下的內鏡清創術。而且內窺鏡治療通常需要較高的技術設備及有經驗的技術操作人員以及重復操作才能達到治療效果。

2.2.3 視頻輔助腹膜后清創術(VARD)視頻輔助腹膜后清創術可認為是一種改良的腹腔鏡技術聯合經皮穿刺直管引流術。VARD使外科醫師通過一個小的切口移除大量壞死組織，需要的時間短及程序少，是治療大多數胰腺壞死組織感染相對容易的方法。Garcia-Urena等[43]利用VARD治療胰腺炎患者，其中5例急性壞死性胰腺炎，1例慢性胰腺炎，最后所有患者完全治愈，且無并發癥。但是在大量隨機試驗證明前，視頻輔助腹膜后清創治療胰腺壞死組織感染的價值仍然不清楚。Besselink等[44]一項研究報道，13例胰腺炎患者通VARD治療，其中54%有并發癥，有1例患者死亡(8%)。Shelat等[45]臨床試驗發現當壞死組織多且不連續而且位于胰頭或者胰腺鉤突時，通過腹膜后途經就很難到達。但是Lakshmanan等[46]認為腹膜后的多個間隙是互相連通的，且研究發現，當將液體集聚引流到盆腔后，腹膜后清創術可以使用；當壞死組織聚集在左側的腹膜腔時，壞死組織能完全被清除，當壞死組織聚集到右側腹膜腔，腹膜后途經只能清除一部分壞死組織，但是其延緩了腹腔鏡及開腹手術的時間，因此不需要關心壞死組織的位置。腹膜后途經清創術由于切口小減少了圍手術期及腹膜后腹腔的壓力，保護了腹膜的完整性，使腹腔避免感染，但是其仍可能出現術后出血等并發癥，且具有較高的技術要求。

2.2.4 腹腔鏡腹腔鏡清除胰腺壞死組織感染有3種途徑：經胃結腸途徑、經腹膜后途徑、經胃后壁途徑。Parekh等[47]對23例胰腺炎患者進行評估，給其中19例患者行腹腔鏡下胰腺壞死組織清創術，結果18例患者完成了手術，在這18例患者中無一例患者有手術并發癥，且其中只有4例需要再次手術。Worhunsky等[48]和Bucher等[49]的臨床研究也有相似的實驗結果。腹腔鏡技術具有使得清創、引流更為直觀、明確、充分、徹底以及便于經引流管反復沖洗等優點，但是腹腔鏡較其他微創方法創傷大，而且有腹腔內繼發感染的風險。另外使用腹腔鏡需建立氣腹的基礎，使很多患者不能耐受手術，因此現在臨床上使用的越來越少。

3 總結

胰腺壞死組織感染的診斷主要依靠臨床表現、CT檢查及細針穿刺抽吸涂片或培養陽性。CRP、PCT、IL-8、IL-10、IL-6等生物學標志物對胰腺炎的嚴重程度的判斷具有較大的臨床價值，對胰腺壞死組織感染的診斷也具有輔助作用，但仍需進一步研究。隨著現代醫療技術的不斷發展，多項微創技術已經在臨床上應用，但需根據患者的個體情況，評估選擇何種治療措施患者最受益仍需進一步研究。創傷遞進的原則在SAP治療中的作用已獲得共識，首先采取PCD或內鏡下引流術，其次采取視屏輔助腹膜后清創術，再次選用腹腔鏡手術，最后當微創手術失敗時，可采取開腹手術。

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A

1003—6350（2017）10—1661—04

2016-04-28)

葉美玲。E-mail：503007806@qq.com