肝泡型包蟲病肝外轉移的影像學研究進展

張全有，鮑海華

(青海大學附屬醫院影像中心，青海 西寧 810000)

肝泡型包蟲病肝外轉移的影像學研究進展

張全有，鮑海華

(青海大學附屬醫院影像中心，青海 西寧 810000)

肝泡型包蟲病是一種嚴重危害人類健康、具有肝臟惡性腫瘤侵襲性及破壞性等特點的疾病。臨床早期發病隱匿，晚期常侵及血管或淋巴管向肝外轉移，引起其他臟器病變。本文旨在研究肝泡型包蟲病肝外轉移的影像學表現，提高臨床工作者對肝外泡型包蟲病的認識，做出早期診斷，延緩病程進展。

肝泡型包蟲??；肝外；轉移；影像學

肝泡型包蟲病又稱肝泡狀棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)，主要流行于牧區，西北五省多見，青海屬于高發地區。肝泡型包蟲病是一種惡性寄生蟲病，由多房棘球蚴蟲感染引起，在肝內浸潤生長，向肝外臨近組織蔓延擴張或侵犯肝內血管后，發生遠隔器官轉移，故有“惡性包蟲病”或“蟲癌”[1]之稱。HAE幾乎全部原發于肝臟，向肝外轉移有三種方式，依次為血行轉移、浸潤侵犯、淋巴結轉移。

1 肝泡型包蟲病影像學表現

肝泡型包蟲病與肝癌相似，寄生組織與正常肝組織無明顯界限[2]，病灶單發較常見，多位于肝右葉或騎跨肝左-右葉；早期病灶較小，隨著腫塊不斷增大，血供減少或不足，病灶內發生液化壞死，呈“地圖樣”或“熔洞樣”改變；當病灶侵及肝門常引起門靜脈及肝靜脈等血管壓迫或包繞變窄、“蟲栓”形成甚至血管截斷，肝臟動態CT及MRI增強掃描能清楚顯示病灶與血管關系；中晚期病灶巨大呈團塊樣，邊界不清晰、輪廓不規整、密度不均勻，病灶內部及邊緣可見砂礫樣及蛋殼樣等多種混合形式鈣化，CT較MRI顯示鈣化更敏感。增強掃描病灶不強化并且由于周圍肝組織的強化效應，未強化的病灶輪廓被襯托的更加清晰而出現廓清現象[3]，門靜脈期此現象更突出，病灶邊緣可出現寬帶樣高密度或高信號，稱為“浸潤帶”，姚冰等[4]提出病灶與正常肝組織間存在“邊緣浸潤帶”并且該區域血流灌注高于病灶中央及周圍肝組織，而且CT血流灌注顯示病灶范圍較普通增強掃描病灶邊界大，因此更能清晰、準確地觀察病灶浸潤范圍。MRI具有極佳的軟組織分辨力，能夠分析病灶的結構成分，彌散加權序列(diffusion weighted imaging，DWI)顯示多數病灶尤其壞死性病灶邊緣出現連續或不連續環狀高信號影，尹桂秀等[5]認為此征象與病灶邊緣纖維組織增生限制水分子運動有關，并提出肝泡型包蟲病灶邊緣T2WI序列上見囊泡影，有助于與肝癌及其他肝臟占位鑒別。

2 肝泡型包蟲向遠隔器官的血行轉移

HAE浸潤性生長侵及肝內血管時，幼蟲蟲體入血，以內殖性和外殖性芽生方式增殖[6]，脫落的增殖芽經體循環轉移至全身其他部位，形成肉芽腫，引起胸痛、高顱壓癥等癥狀。

2.1 肺轉移性泡型包蟲病及CT表現 血行轉移最常見的部位是肺[7]。CT表現以雙肺多發結節樣、棉花團樣病灶為主，主要分布在雙肺中外帶并以下葉外帶居多，部分病灶與胸膜分界不清或引起胸膜局限性增厚。病灶大小不一，直徑多小于3 cm，邊緣呈淺分葉狀并可見短毛刺，周圍可出現“暈征”，多由于病灶堵塞相應小支氣管引起周圍滲出性改變，CT增強掃描病灶不強化或極少數僅有輕微強化。病灶中央可出現鈣化、空泡、空洞等特殊征象：病灶中央鈣化形式多樣，可呈沙礫樣、結節樣高密度影或模糊點狀、小沙礫樣稍高密度影，典型表現為實性結節伴中央點狀高密度，呈典型“靶樣”改變，這一征象對肺轉移性泡型包蟲病有一定診斷意義[8]；病灶中央小圓形低密度影，直徑多小于0.5 cm，內壁光滑，稱為“空泡征”，多由于肺內病灶經支氣管與外界相通后呈現的囊性透亮影；空洞多為偏心、厚壁空洞，內壁凹凸不平，洞壁邊緣多見鈣化，空洞多由于泡型棘球蚴蟲卵隨血液到達肺內，囊泡破裂壞死囊液大量溢出，從而導致正常肺組織凝固性壞死，壞死組織經引流支氣管排出后形成[9]。若壞死物質排出不完全，出現壁結節或洞內結節，增強掃描壁結節不強化。

2.2 顱內轉移性泡型包蟲及CT、MRI表現 顱內轉移發生率僅次于肺轉移，Algros等[10]報道顱內轉移發生率為1%～3%，病灶多發生在幕上，以大腦中動脈供血區域雙側額頂顳葉皮髓質交界區多見，枕葉、小腦半球、腦干次之，基底節及丘腦少見。病灶直徑多小于3 cm，CT表現為顱內多發等、高密度結節影，低密度少見，其內可見鈣化影，但鈣化出現率明顯低于肺內轉移灶，病灶周圍可見大片狀及指狀水腫，占位效應明顯；少數病灶可沿軟腦膜走形分布呈葡萄串樣改變，病灶周圍多見片狀水腫信號，MRI增強掃描病灶呈花環樣或葡萄串樣強化，水腫區域不強化。MRI對觀察顱內轉移病灶具有明顯優勢，它能清楚顯示小囊泡聚集而成的結節狀或不規則蜂窩狀混雜信號影，T1WI主要呈等、稍高信號，T2WI及FLAIR呈低信號并其內可見多個長T2小囊泡信號影，CT難以顯示小泡球蚴囊泡，MRI對其檢出具有明顯優勢[11]。徐輝等[12]認為泡球蚴小囊泡是腦AE病理及影像特征性表現，但由于常規頭顱MRI掃描層厚較厚，仍不利于微小囊泡病灶的檢出。另外磁共振擴散加權成像(DWI)有利于顱內泡型包蟲的診斷，DWI反映水分子的微觀隨意運動，并能測量組織中液體的擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)[13]，從而達到對疾病的診斷，顱內泡型包蟲轉移灶DWI序列以高信號為主；高麗娟等[14]提出在b值=1 000 s/mm2時，病灶實質區及邊緣1 cm以內，ADC值約為(1.164±0.158)、(1.167±0.152)，提示病灶實質區與病灶周圍0～1 cm區域同質，提示邊緣可能有泡球蚴浸潤。此外磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)對顱內泡型包蟲的診斷具有一定幫助，王儉等[15]通過對顱內泡型包蟲實質區及病灶周圍2 cm以內區域1H-MRS研究，發現兩者均出現NAA/Cr峰值下降，提示病灶周圍未強化腦實質同樣被侵犯，神經元的數量絕對或相對減少可提示病灶邊緣亦有泡球蚴浸潤。DWI及1H-MRS關于顱內病灶邊緣的研究為臨床治療及手術提供可靠信息。MRI對觀察囊泡大小、數量及形態有一定優勢，加之MRI多種功能成像的獨特優勢，使MRI成為診斷顱內轉移性泡型包蟲病最可靠的檢查方式，但MRI對鈣化不敏感，CT及MRI聯合應用更能了解病灶的特點及生長情況，提高診斷價值，因此張錦烜等[16]總結出了CT與MRI相結合的“兩等和(或)兩高兩低征象”。

2.3 骨轉移性泡型包蟲及其影像學表現 泡型包蟲骨轉移少見，多發生于脊柱及胸骨，脊柱最常見。由于門脈高壓形成后，門-腔靜脈側支循環開放，病灶通過開放的側支交通逆行到達椎靜脈叢而侵入椎體，椎體骨質呈溶骨樣破壞，周邊見骨質硬化并椎旁及腰大肌腫塊形成，缺血或感染后可出現壞死，其內可見點狀及圈樣鈣化，MR掃描軟組織內小囊泡顯示清晰，骨質破壞區域和周圍軟組織腫塊內的囊泡征、圈樣鈣化是診斷骨AE的特異性征象[17]。另外王儉[18]提出磁共振脊髓成像(magnetic resonance myelogram，MRM)比常規磁共振MRI更清晰顯示包蟲轉移骨質破壞范圍及椎管阻塞所繼發的椎旁靜脈擴張改變。SPECT顯像雖然在診斷和鑒別診斷骨骼良惡性病變有較高靈敏度、一次檢查可顯示全身骨骼的形態學改變及局部骨骼的血液供應和代謝變化等特點，并且已廣泛應用于骨關節疾病的早期診斷和療效觀察，但在包蟲病的診斷中較少應用，尤其在骨轉移性包蟲病的應用更為罕見，其可顯示病變受累部位，但難以判斷其性質，目前主要應用于多發性病變的診斷和鑒別診斷。

3 周圍臨近器官浸潤蔓延

泡型棘球蚴蟲在肝內形成腫塊并向周圍正常肝實質蔓延，甚至侵及肝臨近器官，右側腎上腺最常見，包蟲腫塊體積增大，突破肝被膜向右腎隱窩浸潤并累及右側腎上腺，與右側腎上腺分界不清或取而代之，右側腎上腺區出現團狀軟組織腫塊，與肝內病灶相連，病灶可出現壞死，CT表現為低密度影，MRI顯示病灶內長T1長T2信號影，當病灶中央或邊緣出現肝內病灶相似鈣化形式時具有一定診斷依據。肝頂葉病灶向上生長突破膈肌，進而向肺底部侵犯引起肺組織凝固壞死，壞死物排出，形成巨大空洞或引起肺底部肺組織實變，甚至感染。

4 淋巴結轉移

肝泡型包蟲淋巴結轉移相對少見，以肝門淋巴結及腹膜后大血管旁淋巴結轉移最為常見，淋巴結內出現鈣化有一定的診斷意義。

5 臨床治療及意義

臨床上肝泡型包蟲發生肝外轉移已屬于中、晚期，行根治性手術具有一定難度，應先化療及綜合治療，待病情穩定或病灶縮小后爭取根治性手術或有條件考慮行肝移植手術較為理想[19]。早期患者行根治性手術效果良好，對泡型包蟲邊緣浸潤帶研究為臨床手術初步確定了切除界限，有效避免盲目擴大切除范圍后肝臟儲備下降所帶來的風險；熟練掌握泡型包蟲肝外轉移影像表現，避免因診斷經驗不足而誤診，造成貽誤治療時機的嚴重后果。

肝臟泡型包蟲病是人畜共患的慢性寄生蟲病，發病隱匿，嚴重危害人類的健康，該病治療有一定難度，因此務必提高警惕，盡量做好一級預防；在診治與治療過程中應密切結合B超、CT、MR影像特點，依據臨床癥狀及流行病學等作出全方位的分析，及時發現病灶轉移情況，對疾病的治療與預后起到至關重要的作用。

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Research progress on imaging of extrahepatic metastasis of hepatic alveolar echinococcosis.

ZHANG Quan-you, BAO Hai-hua.Imaging Center,Qinghai University Affiliated Hospital,Xining 810000,Qinghai,CHINA

Hepatic alveolar echinococcosis is a serious hazardous disease to human health,which has the invasive and destructive features of liver malignant tumor.It is characterized by insidious onset in early clinicalstage,invasion of blood vessels or lymphatic vessels and extrahepatic metastasis in the late clinical stage,resulting in diseases in other organs.This review aims to summarize and analyze the imaging findings of extrahepatic metastasis of hepatic alveolar echinococcosis,in order to help clinical workers understand hepatic alveolar echinococcosis,make diagnosis early and delay the progression ofthe disease.

Hepatic alveolar echinococcosis(HAE);Extrahepatic;Metastasis;Imaging

R38

A

1003—6350（2017）09—1463—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.030

2016-07-14)

鮑海華。E-mail：baohelen@gmail.com