結合臨床促進癲癇教學的應用與思考

柴長鳳，劉振宇，畢曉瑩

?

結合臨床促進癲癇教學的應用與思考

柴長鳳，劉振宇，畢曉瑩

癲癇；臨床病例；教學改革

癲癇是神經系統常見疾病，兒童及老年人群高發，癥狀易反復發作，給社會、家庭和個人均帶來沉重負擔，正確認識癲癇并建立合理、規范的診治方案在臨床工作中尤為重要。癲癇病學是研究腦神經元異常放電所致腦功能障礙的臨床醫學學科，癲癇是一個臨床急癥，尤其是癲癇持續狀態是臨床各科室均能遇見的常見的臨床急重癥，常常危及患者生命。由于大部分癲癇發作是短暫的，一旦發作時間超過5 min，則很有可能將會持續較長時間[1]，為了減少發作達到30 min的風險以及避免不必要的干預對短暫/自限性的癲癇發作造成的不良后果，在擬定癲癇持續狀態治療方案時選擇以5 min為界點[2-3]。因此，及時診斷和處理顯得尤為重要。癲癇是一門實踐性很強的學科，神經科教學尤其是癲癇教學要達到學以致用的目的，必須理論聯系實際，培養解決實際問題的能力。因為只有在扎實的臨床基礎知識上，臨床醫生才能靈活運用所學到的知識，分析發病原因和機制，定位診斷明確，定性診斷有明確方向，方能達到及時控制發作、終止發作的目的。癲癇發作的特點、診斷和治療有別于其他神經科疾病，臨床表現形式復雜，腦電圖教學單調而枯燥，因此如何提高癲癇教學質量，是廣大臨床工作者一直在思考的一個問題，筆者通過多年的摸索和反復思考，認為結合臨床是提高癲癇教學質量的有效手段之一。

1 臨床病例引入癲癇教學的重要性

近10年來，隨著對癲癇本質認識的深入，國際抗癲癇聯盟(ILAE)、美國神經病學學會(AAN)及英國國家衛生與臨床優化研究(NICE)等均發布了相關臨床診療指南，針對癲癇臨床診治策略提出了較為重大的調整或補充。在此基礎上，中國抗癲癇協會于2015 年發布了《臨床診療指南·癲癇病分冊》(2015 修訂版)。而教學的首要目標就是跟緊指南，傳遞最新的科研和臨床理論。

長期以來，我國的臨床醫學教育采用的是前蘇聯的模式，由教師首先講授病理機制，然后是各種各樣的臨床表現，藥物治療等，此種教學即為傳統的教學模式，優點在于教學較系統，理論教學與實驗教學銜接較好，連貫性強，學生應試能力可能更強，因為這是接受知識的常規路線；但是該模式下，因為教師不進行臨床實踐，造成基礎與臨床脫節；隨著醫學模式的轉變，在以后的教學工作中，需要更加貼近臨床，才能充分體會基礎理論知識在各種疾病中的貫通，確切的就表現在癲癇的定位診斷中。

2015年癲癇的新診療指南提倡將癲癇診斷分5個步驟：判斷是否癲癇，判斷癲癇類型中將發作類型及癲癇綜合征的類型分作2步，在尋求癲癇病因后增加了確定殘障和共患病的情況。癲癇為發作性疾病，形式表現多樣，就診時常無發作，病史采集在建立診斷中的作用非常重要。完整的病史應該包括現病史(重點發作史)、出生史、既往史、家族史以及疾病的社會心理影響等。癲癇是發作性疾病，很多情況下，病史往往由家屬提供，而上文提到癲癇持續狀態的控制以5 min為界點。由此可以看出，病史采集在癲癇的診斷中顯得尤為重要，準確詢問病史對于判斷發作類型和選藥等診治的準確性和療效發揮著重要作用，從而有利于在5 min內及時控制癲癇發作。

而在傳統課堂理論教學中，一直采用以講授為主的填鴨式教學，學生以“接受”為主，如同學習基礎醫學科目，往往缺乏活力，課堂氣氛沉悶，使學生覺得臨床醫學枯燥無味，逐漸失去學習興趣，產生厭煩心理，上課注意力大大下降，而將臨床病例引入癲癇教學的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，做到理論和臨床病例相結合，充分調動感官認識，發揮學生的主動性和積極性，利于引導學生擴散思維，提高對癲癇疾病的興趣，同時，在以后的臨床工作中，見到類似發作，不至于手忙腳亂不知所措。

隨著電生理技術的進展，視頻腦電圖監測已在臨床廣泛應用，從而為癲癇的臨床教學提供充分的視覺認識，為癲癇診療方案建立提供有力幫助。在癲癇教學中采用臨床病例教學法，通過病例提出，最佳狀態是放映視頻腦電圖，邊觀察患者發作的視頻，邊觀察腦電圖變化，從而更有利于調動學生的好奇心，求知欲，使學生渴望通過新知識的學習，解決病例中所提出的實際問題。

2 臨床病例引入癲癇教學的具體實施方法

第一種方法：將臨床病例引入癲癇教學，可以安排在學習理論知識之前，首先提出一個病例(包含發作時視頻和腦電圖變化)，并針對該病例提出一個或數個問題，然后開始理論學習，過程中穿插視頻提出的問題，以提問的方式對臨床病例抽絲剝繭，深入探討，在樣本課時結束后，大家對所涉及到的問題都有正確的答案。同時，在本章學習完畢后，總體分析該病例的臨床特點，初步提及神經科常見的定位定性診斷，應用新學習的知識解決實際問題，從而達到理論與實踐的統一。第二種方法：按2010年國際抗癲癇聯盟的癲癇分類為主線(共分為3類：全面性發作、局灶性發作、發作類型不明型)分層進行結合臨床的癲癇教學，比如理論教學全面性發作時，有發作視頻兼腦電圖變化圖形，給予藥物控制后發作形式的變化和腦電圖的變化，從而讓學生有更深刻的體會，發作期異常腦電活動是診斷癲癇發作的金標準，但是即使腦電圖正常也不能排除癲癇診斷，同時不能僅依據發作間期放電確定受累范圍，且在正常人群中約1%可檢測到癲癇樣放電。然而，在任何情況下，腦電圖的結果必須緊密結合臨床表現，方能進行正確判斷。第三種方法：在授課開始前，以講故事的方式述說看到的、聽到的發生癲癇的事情，以提高學生的興趣，接著以情景模擬的方式，譬如：病房有一個自身免疫性腦炎的患者發生癲癇持續狀態(學生模擬)，分別有學生模擬護士、醫生對此患者進行搶救，先記錄“癲癇患者”的臨床表現，醫生和護士的處理措施，然后開始授課，課程結束后，由學生們提出扮演時出現的錯誤及正確的方法，并讓上述場景重現塑造，最后以與此類似癲癇持續狀態的視頻腦電圖的播放結束，從而使臨床貫穿于整個授課過程。

3 確保結合臨床促進癲癇教學的條件

3.1 建立高質量病案庫 首先要建立高質量臨床病案庫，要滿足以下條件：根據教學大綱所規定的學習重點、難點和學生的具體能力情況，因地制宜，查閱可查詢的資料，選擇出適當的臨床病例，結合病例提出問題，這些安排應揉合基礎知識，并能夠引起學生的興趣，使得學生渴望進入規定的學習章節，總結起來，就是貼近臨床和教學大綱，挑起學習興趣，承上啟下。因此，臨床病例庫的選擇至關重要，只有高質量的典型病例配以合適的問題才能保證教學的成功。

3.2 提高對臨床病案庫的了解和在授課過程中融會貫通 授課臨床醫師在授課前對臨床病案庫選擇的病例，要做到充分了解，所有病例和問題均需逐個進行學習和討論，充分體現神經科定位定性的診斷特點，同時在選取臨床病例前要加強同事之間的相互交流，進一步加強自己對本病例的體會，有利于提高自己的授課經驗。同時，在授課過程中，避免牽強地插入臨床病例，提出一個臨床病例后，要適當提出問題，請學生思考，留以懸念，讓學生在后面的理論學習中充分認識到可以運用所學到的基礎知識來解決臨床問題，培養學生的診斷思維方法和邏輯推理能力，使學生深刻認識到理論來源于臨床實踐，又反過來為臨床服務，從而使基礎醫學知識和臨床有機銜接，書本上乏味的知識變得生動有趣，充分的調動了學生的積極性，增加感官認識，充分提高興趣，利于以后的臨床工作更好的開展。在臨床教學中，神經科學較為復雜的一門學科，大部分學生在學習過程中由于煩亂的神經解剖學知識而拒絕深入探討，但是在癲癇的定位診斷中，可以充分體會神經解剖，例如總是聞到一股臭皮蛋味，可定位于顳葉；睡眠中癲癇發作多見于額葉癲癇；復雜的視覺先兆，往往提示激活顳-枕結合區或顳葉基底面等。因此在癲癇的定位診斷中需對神經解剖知識有深入認識，屬于記憶法中聯想記憶法。同時，在癲癇的定性診斷中，根據發作年齡的不同，又包含了幾種常見原因如先天性、腦血管性、炎癥性、腫瘤性、外傷性等。因此，在整個貼近臨床的癲癇教學過程中，可以做到以基礎醫學知識為運用的基礎，充分體現神經科定位定性診斷，提高學生的積極性。

在學習過程中采用結合臨床提供案例的方式使學生掌握了癲癇的問診技巧和診斷思路，條理清楚，印象深刻，學生興趣濃厚，可以收到較好的教學效果，在神經科教學中可廣泛運用于其他疾病如腦血管病，腦炎，帕金森病等。

[1] Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, et al. How long do new-onset seizures in children last[J]. Ann Neurol, 2001, 49(5): 659-664. DOI:10.1002/ana.1018.abs.

[2] Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America′s Working Group on Status Epilepticus[J]. JAMA, 1993, 270(7): 854-859.

[3] Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, et al. The epidemiology of convulsive status epilepticus in children: a critical review[J]. Epilepsia, 2007, 48(9): 1652-1663. DOI:10.1111/j.1528-1167.2007.01175.x.

(本文編輯：彭潤松)

2015年度第二軍醫大學教學研究與改革重點項目(JYB2015013)

200433 上海，第二軍醫大學第一附屬醫院神經內科

畢曉瑩，電子信箱：bxy616@sina.com

R742.1

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.034

2016-09-23)