快速康復外科理念在結直腸圍手術期護理中的應用進展

黃雪蓮

·綜述與講座·

快速康復外科理念在結直腸圍手術期護理中的應用進展

黃雪蓮

自快速康復外科護理理念首次被提出以來，快速康復外科護理措施被越來越多地應用于接受結直腸手術的患者中，其主要護理措施包括術前對患者的宣教、飲食管理及營養支持、機械腸道準備、引流管放置及最佳鎮痛技術等。但是目前，針對結直腸手術的快速康復外科護理措施目前尚無統一的執行標準，仍需要高質量的隨機對照試驗的證據來指導臨床，使臨床能針對結直腸手術患者制定個性化的快速康復護理措施，以促進患者的早期康復。

結直腸手術；快速康復外科護理；圍手術期；護理

隨著科學的發展和技術的進步，外科技術也在緩慢地發生變革。如疼痛控制措施的改進，抑制圍手術期應激反應的新技術的引進，微創手術的應用等，明顯降低了接受外科手術的患者的術后并發癥發生率，縮短了患者的住院時間和康復時間。在外科技術的緩慢發展過程中， Bardram等[1]于1995年首次提出快速康復外科護理的理念。快速康復外科護理即指對擇期手術患者在圍手術期聯合使用多種技術，主要包括硬膜外或區域麻醉、微創技術、良好的疼痛控制、積極的術后康復(包括早期腸道營養和下床活動等)，以降低患者對手術的應激反應和減少器官功能失調，從而明顯縮短完全康復時間。隨后，幾個隨機對照試驗和meta分析的研究結果顯示，接受快速康復外科護理的患者，與接受傳統外科管理的患者相比，腸道運動恢復較快，住院時間縮短，術后并發癥發生率降低，提示快速康復外科護理有助于促進患者的早期恢復[2-5]。因此，快速康復外科護理很快被大多數患者和臨床工作者所接受，從而被廣泛地推廣應用于各種外科手術中，包括結直腸切除術。

護理措施是患者管理過程中的重要組成部分，圍手術期護理對接受外科手術的患者管理而言更是占據舉足輕重的地位。而快速康復外科護理理念也強調了合適的圍手術期護理對患者早期恢復的重要性。圍手術期護理措施主要包括術前宣教、飲食管理及營養支持、引流管放置及最佳鎮痛技術等。雖然快速康復外科護理理念從提出至今，應用范圍不斷擴大，操作規范不斷改善，但其具體措施目前尚未形成統一的標準。本文旨在對快速康復外科護理理念在結直腸癌圍手術期護理中的應用進展做一綜述。

1 術前宣教

術前宣教是指護理人員在充分了解患者病情及手術方案后，于術前向患者和(或)其家屬介紹施行手術的目的及必要性、術中可能遇到的情況、術后可能發生的并發癥等，告知術前術后注意事項，如禁食禁飲、保持良好睡眠、手術日不能帶金屬物品、術后飲食安排等，并訓練床上排尿排便等。

術前宣教可以消除患者對即將進行的手術的恐懼、排斥心理，并使患者以最好的身體條件接受手術。由于對麻醉、手術等的不了解，大部分患者在術前會對手術產生恐懼、焦慮心理。文獻報道，術前患者的恐懼心理可引起機體神經、內分泌功能失調，從而增加了手術的風險和術后并發癥的發生率，嚴重影響了患者的術后恢復進程，而術前宣教則能減少患者對疼痛緩解藥物的依賴[6]。由此可見，負面心理是影響患者術后快速康復的一個重要原因。因此，快速康復外科護理理念提倡護理人員應在術前向患者詳細地介紹快速康復外科護理措施的具體實施細節和術后放松小技巧，以及早日出院的最終目的，解決患者心中的疑惑，消除患者的心理壓力，以最大限度地降低患者因心理壓力而引起的生理應激反應，為手術創造一個良好的生理心理條件。同時，快速康復理念還提到應加強對病區護理人員的教育和管理，使護理人員能熟悉每位患者的具體情況，并充分了解快速康復外科護理的實施原則，做到有的放矢的個性化護理，保證快速康復外科護理的質量。

2 營養保證

圍手術期保證患者的飲食營養對手術的順利進行以及術后的早期恢復具有重大意義。因此，通常護理人員與營養師配合，根據患者的具體情況制定出合理的術前和術后飲食計劃，幫助患者為手術應激和術后恢復儲備充足的能量。

傳統的結直腸手術圍手術護理方法中，通常要求患者于術前2～3 d進流食、術前12 h禁食、術前4 h禁水，術后肛門排氣后始進流食。然而，這種術前嚴格飲食控制可引起機體低血糖、脫水等，手術應激進一步加大了對身體的消耗，術后延緩進食則使機體未能及時補充營養，這些因素均會使患者機體處于負氮平衡狀態和免疫防御功能減弱，影響術后組織修復和抗感染能力。

因此，快速康復外科護理理念摒棄了傳統的術前飲食管理觀念，允許結直腸癌手術患者正常飲食至術前6 h，術前2 h進水或碳水化合物以增加患者的舒適度、減少低血糖及脫水的發生，保證患者以良好的身體條件接受手術。而對于術后飲食，快速康復外科護理理念提倡在患者生命體征正常的前提下，胃腸手術后應限制患者的液體入量，以腸內營養代替靜脈營養，術后6～12 h即應循序漸進地給予患者腸內營養支持。(1)腹腔胃腸手術后消化道功能麻痹僅限于胃和結腸，未經手術干預的小腸其蠕動和吸收功能在術后4～8 h就已完全恢復[7]。(2)術后早期進食可刺激胃腸道蠕動，有助于維持胃腸黏膜屏障和吸收功能，改善患者營養狀態，避免靜脈營養的諸多不良反應，增強機體的抗感染能力，減少感染相關并發癥的發生，縮短住院時間，節省費用減輕患者經濟負擔。

3 腸道準備

在快速康復外科護理理念提出之前，機械腸道準備通常被認為能降低術后感染和吻合口瘺的風險，因而成為結直腸手術前的必需步驟。然而，包括大型meta分析在內的數個研究顯示，機械腸道準備組和無機械腸道準備組在結直腸術后的感染率或吻合口瘺方面均無差異[8]。此外，還有研究顯示機械腸道準備可增加患者脫水和電解質紊亂的發生率[9]。最近針對接受快速康復外科護理的結直腸手術患者的研究顯示，快速康復外科護理組(無機械腸道準備)的感染并發癥和/或吻合口瘺發生率與常規護理組(采用機械腸道準備)亦無差異[10,11]。上述這些研究的一個缺陷在于所選擇的患者樣本中未區分結腸手術和直腸手術的患者，而結腸手術和直腸手術因腸道內容物的不同存在不同的感染風險。為此，有學者對未接受機械腸道準備的直腸手術患者的術后并發癥和吻合口瘺情況進行了研究，結果顯示，無機械腸道準備組的術后總并發癥和感染并發癥均高于機械腸道準備組，無機械腸道準備組吻合口瘺的發生率也高于機械腸道準備組(雖然這些差異無統計學意義)[12]。

鑒于上述原因，快速康復外科護理理念認為，機械腸道準備對患者而言是一種應激，其引起的不良感受可增加患者的焦慮、恐懼心理。因此，其提倡在結腸手術前不常規施行機械腸道準備，這不僅不會增加術后感染并發癥發生和吻合口瘺的風險，還能減少患者應激，減輕患者心理負擔，有助于患者以最佳的身體素質和心理狀態接受手術。但對直腸手術患者是否需要施行機械腸道準備還有待論證[8]。

4 引流管的放置與拔除

結直腸手術常用的引流管包括胃管和盆腔引流管。在非胃腸手術中，胃管的主要作用為防止術中因食管括約肌在麻醉作用下導致的松弛而引起的消化道內容物返流后誤吸入氣管；而在結直腸手術中，胃管除了上述作用外，在術中還能減少消化液分泌，術后留置能降低胃腸壓力、預防吻合口瘺。結直腸術后放置盆腔引流的目的則為預防血腫和/或膿腫形成，降低吻合口瘺的風險。

對于在結直腸術后留置胃管，雖然調查顯示66%的歐洲和41%美國外科醫生會執行，但研究顯示結直腸術后留置胃管不僅會引起患者不適感，還會增加肺炎的發生率，并推遲早期腸道進食[13]。而早期移除胃管則可以促進早期進食[11]。早期進食有益于患者術后恢復，因為其可維持腸管吸收功能的完整性，形成正氮平衡，降低胰島素耐受，增加吻合口處的膠原成分，從而有助于傷口愈合，降低膿腫形成的風險[14]。

對于在結直腸術后留置盆腔引流，許多外科醫生在直腸術后會習慣性地執行，以預防血性腹水及其對吻合口的不良影響。但是，結直腸術后常規放置盆腔引流仍然存在很大爭議。數個研究結果顯示，常規放置盆腔引流管并不能降低吻合口漏或總并發癥的風險[15]。隨機對照試驗結果也顯示在結腸切除術后留置盆腔引流無明顯獲益[16]。

因此，快速康復外科護理理論建議合理選用各種引流管，對于擇期結直腸手術的患者無需常規留置胃管，除可疑吻合口脆弱等高危患者外不常規留置盆腔引流。

5 術后疼痛控制

術后疼痛可引起患者機體水電解質代謝異常、交感神經興奮性增加、惡心、嘔吐、腹脹等一系列神經內分泌及胃腸道反應，直接影響患者下床活動的意愿和患者的舒適度，延緩術后恢復的進度，因此術后鎮痛的效果對患者的恢復至關重要。

目前，術后疼痛控制有多種方式，包括口服鎮痛藥、肌內注射鎮痛藥、椎管內鎮痛及鎮痛泵鎮痛等。口服鎮痛藥適用于局麻下進行的小手術后鎮痛。肌內注射鎮痛是常規術后鎮痛方法，起效快但作用時間短。椎管內鎮痛為向椎管內注射藥物阻斷傳遞痛覺的神經，鎮痛效果確切但技術要求高。最有前途的鎮痛方式為患者利用鎮痛泵自控鎮痛，目前主要包括硬膜外自控鎮痛及靜脈自控鎮痛。對于硬膜外自控鎮痛，其優點為能將鎮痛劑直接輸送至脊髓背角，既能緩解疼痛，又不會引起全身性藥物反應，而其缺點為需要侵入性操作，還可能產生皮膚瘙癢、尿潴留、高血壓等不良反應[17]。有研究顯示硬膜外自控鎮痛在結直腸術后患者鎮痛中比單純椎管內鎮痛具有明顯優勢，因此作者認為對行結直腸手術患者術后使用硬膜外自控鎮痛可能是一個優先考慮的策略[18]。對于靜脈自控鎮痛，其優點為不需要像硬膜外鎮痛的侵入性操作，感染風險小，缺點為可引起全身性藥物反應。研究顯示，腹腔鏡術后應用連續靜脈滴注利多卡因或患者自控阿片類鎮痛在術后24 h內也能有效緩解疼痛，并具有與應用持續硬膜外鎮痛模式相似的腸功能恢復時間和住院時間[8]。

不同鎮痛方式的聯合應用—即多模式鎮痛是目前常用的臨床鎮痛策略，它可以發揮各鎮痛方式的協同效應，降低單一用藥的劑量和不良反應，提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間。同時，良好的心理疏導也能減輕患者術后對鎮痛藥物的依賴。因此，快速康復外科護理理念提倡在加強患者、醫生、護士和麻醉師等的合作基礎上，對術后患者采取最有效的多模式鎮痛手段，以最大限度地減輕患者的負面情緒并促進患者盡早下床活動，從而加快術后康復[19]。

6 前景與展望

目前支持快速康復外科護理措施在結直腸手術中的有效性的最有力的證據幾乎均來自有關開腹結腸手術的研究[8]。而快速康復外科護理措施在直腸手術中的應用價值需要來自設計良好的隨機對照試驗的高水平證據的證實。而且，快速康復外科護理措施目前尚無統一的執行標準，相關的指南也僅是基于快速康復外科護理的基本理念提出的建議[8]。因此，在不斷了解圍手術期患者的病生理改變的前提下，開展快速康復外科護理措施在結直腸手術中的應用的臨床研究，對改進和完善快速康復外科護理措施在接受結直腸手術的患者中的應用，優化結直腸手術的圍手術期護理措施顯得迫切且必要。我們應該根據每一個患者的具體情況，在快速康復外科護理基本理念的基礎上對具體措施進行適當調整，從而開發出更有效、更經濟的快速康復外科護理措施，降低術后死亡率，改善患者的總預后。

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