生命關懷視角下我國綜合醫院住院病人自殺三級預防模式構建的研究

王舒杰，丁小萍，胡德英，譚 蓉，劉義蘭，熊 宇，韓燕紅

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生命關懷視角下我國綜合醫院住院病人自殺三級預防模式構建的研究

王舒杰，丁小萍，胡德英，譚 蓉，劉義蘭，熊 宇，韓燕紅

介紹了住院病人自殺三級預防定義，借助國際通用自殺三級預防策略，從一級預防(預防病人自殺傾向的發展)、二級預防(自殺邊緣病人危機干預)、三級預防(防止自殺未遂病人再自殺)3方面探究我國綜合醫院住院病人自殺三級預防模式，為我國綜合醫院住院病人自殺安全管理提供指引或政策建議。

綜合醫院；住院病人；自殺；三級預防；生命關懷

有研究表明，軀體疾病病人是自殺的高危人群[1-3]。綜合醫院住院病人自殺事件的發生不僅會給死者家屬帶來無法估量的心理痛苦，醫務人員也可能遭受巨大的創傷，給醫院的管理帶來挑戰。2013年5月，世界衛生組織(WHO)頒布了第一個精神衛生行動計劃，其中自殺預防計劃目標是到2020年各國自殺率下降10%[4]。綜合性醫院醫務工作者肩負著“健康所系、生命相托”的重大使命，對預防住院病人自殺責無旁貸。本研究基于對病人的人文關懷，在國際自殺三級預防模式的指導下，構建綜合醫院住院病人自殺三級預防模式，旨在將病人自殺行為降至最低，并為我國綜合醫院住院病人自殺安全管理提供指引或政策建議。

1 住院病人自殺三級預防的定義

自殺的干預主要在預防，在公共衛生領域中常以三級預防模式來設計疾病的防治工作；而所謂的三級預防是指以健康促進活動來減少生病之危險因子與增加免于生病之保護因子[5]由此延伸而來的綜合醫院住院病人自殺三級預防定義。一級預防：指預防個體自殺傾向的發展，是“通用的”、面向全體軀體疾病住院病人的預防策略；一級預防的主要措施限制自殺工具，積極治療精神疾病或軀體疾病，廣泛宣傳心理衛生知識，促進心理健康。二級預防：指對處于自殺邊緣的個體進行危機干預，是通過自殺守門員對自殺傾向的住院病人進行干預，幫助病人擺脫困境、打消自殺的念頭。三級預防：指采取措施預防曾經有過自殺未遂的人再次發生自殺，對自殺未遂的人進行危機處理與介入、危機消除等。

2 生命關懷視角下我國綜合醫院住院病人自殺三級預防模式探究

軀體疾病特別是惡性疾病、疼痛性疾病、慢性疾病終末期等對病人是一種強烈應激，若病人存在一些易感特質(沖動性、問題解決不足、完美主義等)，加上對疾病狀態下的不良認知及負性信息加工偏差，處于絕望和無法忍受的狀態時可能產生自殺行為[6]。對綜合醫院住院病人實施生命關懷，預防住院病人自殺是非常有必要且不可或缺的，《進一步改善醫療服務行動計劃》主要內容第8條明確規定：注重醫學人文關懷[7]，生命關懷是醫學的核心，以人為本，關注生命價值和生命質量，從而避免病人選擇自殺這種極端方式有重大意義。在生命關懷的視角下，綜合醫院住院病人自殺三級預防具體措施如下。

2.1 綜合醫院住院病人自殺一級預防 綜合醫院住院病人自殺一級預防主要是通過減少危險因子，增加保護因子，適應環境和角色變化，防止病人自殺傾向的發展。

2.1.1 加強醫院防護措施 限制自殺工具的獲得是預防病人自殺的有效手段[8]。住院病人最常見的院內自殺方式為跳樓、服藥和割腕等，還有部分病人是院外自殺[9]。對醫院的安全設施進行改造，窗戶安裝防護網或限制開窗的寬度；門上有透明窗口，便于觀察；加強藥物的管理，不能攜帶安眠藥自行服用；囑咐病人家屬對水果刀等銳利器具放置于病人不易接觸到的地方；病人外出要報告，有家屬陪同；嚴格執行交接班制度等。

2.1.2 建立自殺上報監測系統 制定自殺上報流程，促進自殺相關記錄的規范性。鼓勵以學習為目的自殺或自殺未遂案例上報，制定完整且信息完全的表格，完善并盡量簡化上報流程；提高生命登記系統、以醫院為基礎的登記系統和調查數據的可靠性和質量是有效開展自殺預防工作所必需的，利于了解自殺動態變化和原因，對住院病人自殺進行評估和預警，同時評價自殺預防效果，改善相關制度。

2.1.3 對醫院工作人員進行培訓 大多數自殺死亡者生前訪問他們的保健醫生遠多于心理醫生[10]。然而實際工作中，綜合醫院各科室醫務人員缺乏自殺識別相關的知識和應有的警惕性[11]。提高他們對自殺問題的靈敏度，對醫務人員進行相關培訓，掌握預防自殺的常識，并將之運用到醫療救治中，這將會極大降低住院病人自殺行為發生率[12]。自殺培訓是一系列知識的組合，如自殺理論、自殺流行病學特征、影響自殺的危險因素和保護性因素等，糾正醫務人員對自殺病人的錯誤認知。增強醫務人員自殺評估和干預能力，了解心理學相關知識，能利用心理學方法對病人進行健康教育。

2.1.4 制定自殺預防臨床實踐指南 在美國，有10家機構發布了自殺臨床實踐指南[13]，其中包括自殺評估、管理、培訓、實踐等標準。在我國，較少有相關指南發布，部分醫院有自殺后應急預案，以應對住院病人自殺發生后事態發展。建立基于證據的醫院住院病人自殺預防臨床實踐指南，為臨床醫務人員預防病人自殺提供參考依據。包括：①標準化的自殺風險評估策略；②標準化的自殺風險分類水平；③自殺意圖的程度評估；④高危人群安全干預程序；⑤自殺事件發生后的應急預案；⑥自殺出院病人的管理策略；⑦保密問題；⑧倫理問題；⑨法律問題。

2.1.5 對病人及家屬實施心理健康教育與預防自殺的教育 對住院病人進行心理護理，促使病人進行自我探索，促使病人及家屬對疾病有正確的認知，幫助病人解決心理問題和困惑，促進病人心理健康。綜合醫院診治的非精神科病人中抑郁癥患病率較高[14]，在醫院、家庭和社區等各種場所，進行形式多樣的針對性的健康宣傳教育活動，提高群眾的精神衛生知識，使人們積極主動地參與維護自身健康的活動中來，促進有心理問題的人盡早尋求幫助。此外，在宣傳欄上宣傳自殺相關知識，讓家屬和病人了解自殺人員的心理變化，提高人們對自殺、抑郁等的正確認知，以健康、正確的觀點談論生死，共同預防住院病人自殺事件的發生。

2.2 綜合醫院住院病人自殺二級預防 綜合醫院住院病人自殺二級預防主要針對自殺傾向的住院病人，主要目標是早發現、早期介入、預防自我傷害。通過評估篩選高危人群，并實施介入方案。

2.2.1 對綜合醫院住院病人進行自殺/心理危機評估 對住院病人進行快速、及時、準確的自殺危險性評估是一件有困難但是非常有意義的事情。對住院病人進行自殺風險評估[15-16]：①患有威脅生命的疾病，可能導致毀容或畸形，伴有嚴重疼痛或伴有功能受損，伴有精神病性癥狀等；②有自殺家族史；③社會支持不良；④悲觀抑郁者；⑤解決問題的能力較弱者；⑥沖動的個性者;⑦既往有過自殺傾向者；⑧近期重大負性生活事件；⑨曾談論過自殺，并考慮自殺計劃者；⑩有嚴重絕望或無助感者。雖然這些風險因素在識別病人是否想要自殺中的應用有一些局限性，但是這是一類需要進行風險評估的人群，當兩種以上因素同時出現更應該受到重視。識別病人的自殺征兆也是醫務人員必備能力之一。對于表達了自殺想法、絕望感、無用感、詢問自殺方式、行為改變、性格突變、贈送禮物、寫遺書等[17]，評估病人自殺風險程度，若病人處于較高的自殺風險，即保持較高的警惕性。

2.2.2 良好護患關系的建立 與有自殺傾向的病人建立良好的護患關系是進一步深入評估診斷的首要條件。臨床醫務人員對自殺病人的態度以及對自殺的總體認識會影響評估過程。當病人伴有憤怒、焦慮、排斥感時應做出適當的反應，以平和、耐心、中立以及共情的態度為病人提供一個安全舒適的環境，獲得病人的信任，消除病人的疑慮，使病人愿意與醫務人員分享他們的感受和想法，給他們一個被傾聽、被理解的機會。

2.2.3 自殺相關問題的確定 與病人建立良好的關系，進一步詢問關于自殺的更詳盡的內容。了解病人的自殺意念、自殺動機(目的)、自殺原因、自殺計劃、病人的需求等，為了確定病人自殺想法的性質和潛在的致命性，查明自殺想法的強度、頻率、深度、持續時間和持久性是十分必要的。發掘病人自殺的保護性因素，確立可以對病人進行干預的可變因素，從而借此指導干預過程。

2.2.4 自殺傾向病人的問題解決 通知家屬，指導家屬24 h陪伴病人，若要離開前應主動告知護士，注意避免病人在廁所、浴室、病房內窗、護欄等較隱蔽的角落獨處; 加強自殺好發時段的查房和有效巡視，如深夜、凌晨、午休、查房結束后、家屬外出等護理人員少且精力不足等時間段，護士一定要及時到病人床邊查看，做好交接班工作。同時，鼓勵病人說出自己的看法，結合認知行為療法、合理情緒療法、放松療法等心理學方法緩解病人抑郁、沖動、激越、躁狂等一系列不良情緒；通過糾正病人錯誤觀念，增強病人的社會支持網絡，如親人、朋友的探望和開導，病人扮演者父母、子女、朋友等角色，逃避現實會給家人帶來無盡的痛苦，自然的走向死亡，對自己的生命負責，也為家人負責。同時滿足病人的合理要求，提高病人的生存質量。若病人存在精神疾病癥狀，請精神科醫師會診，在治療軀體疾病的同時，積極治療精神疾病。

2.2.5 自殺傾向病人的自我成長 自殺危機干預成功不代表以后不發生自殺行為。在自殺危機過后，定期對個案進行危險再評估，幫助穩定病人情緒、減輕壓力及情緒管理技巧；通過對罪惡感、絕望感進行深入討論，幫助形成恰當的自我意識；協助病人進行人際交往技巧訓練，促進良好的人際交往；對絕癥及重病的臨終病人提供適宜的情緒支持，幫助病人和家人接受死亡、面對死亡、準備死亡[18]，而不是采取自殺這種極端且逃避的方式。

2.2.6 對自殺傾向病人的適時轉介 醫務人員將中國精神疾病分類和診斷標準(CCMD-2-R) 與工作經驗相結合，對病人進行正確的評估，既不要過于夸大，也不能過于輕視。當醫務人員無法徹底地幫助高危病人解決問題，及時勸導自殺高危病人尋求專業幫助，甚至在必要的時候陪同其求助于專業人員。對于不太確定、模棱兩可的問題請精神心理醫師會診，進行規范的藥物和心理治療，避免因轉介過晚而貽誤了最佳治療時機。充分展現資源的合理配置和專業的優勢互補，使病人能得到專業全面而有效的治療。這樣既保護了自殺高危病人的權益，同時也維護了自身安全。

2.3 綜合醫院住院病人自殺三級預防 綜合醫院住院病人自殺三級預防是對有過自殺行為、自殺未遂的病人防止再次出現自殺。徐東等[19]對上海115例自殺未遂病人進行6年隨訪，發現有18.3%的自殺未遂病人再次出現自殺行為，可見自殺未遂病人的自殺預防不容忽視。在綜合醫院，住院病人自殺事件發生后，積極介入，降低其所帶來的危害刻不容緩。對自殺未遂者目標是預防病人再次發生自殺，控制自殺事件帶來的不良影響的擴散。我們需結合臨床經驗，聯合家屬，共同應對。

2.3.1 穩定自殺未遂病人的情緒 病人自殺未遂后多有羞愧自責或悲觀絕望的心理，不愿見人，應視實際條件盡量將病人安置在安靜舒適的單間，這樣既有利于病人穩定情緒，又便于保護病人的隱私[20]。醫護人員應對自殺者的痛苦給予理解和支持，加強與病人家屬的溝通，減輕對病人的責怪和歧視，幫助解決困難。責任護士應主動與病人溝通，尊重病人，鼓勵病人積極配合治療和護理。病人家庭成員、朋友可能會對病人的行為感到苦惱，不確定該怎樣做或者做什么，應該說什么或者不該說什么，臨床工作人員應當鼓勵與病人親近的人了解關于自殺的心理學知識，指導病人家屬或朋友與病人交流，與醫生共同制訂病人的治療計劃[21]。

2.3.2 做好自殺未遂病人的善后處理 妥善處理自殺問題，對于有效防治連鎖反應、減少不良影響至關重要。依法辦事，加強與有關部門合作，共同做好自殺病人家庭撫恤和思想穩定工作，防止醫鬧事件發生，防止自殺問題被社會炒作?？刂谱詺⑾⒌膫鞑?，對發生自殺問題醫院內部應發出簡單通報，避免流傳不實信息。通報的內容要與專家、管理人員進行深入探討，不過度責備，不簡化自殺原因；對經歷過病人自殺的醫務人員、病人家屬進行支持性咨詢，有效地談論自己的感受，減輕心理痛苦或自我責備。

2.3.3 提供服務機構信息并定期隨訪 醫務人員可以為病人提供心理、精神、危機干預等相關服務機構的信息，提高病人心理、精神援助的可能性。國內由精神衛生機構開辦的心理危機干預熱線覆蓋了一部分省市，如北京、武漢、青島、廣州、深圳等地，機構提供24 h免費熱線及各類心理危機、自殺行為等的緊急干預或現場處理； 此外，還以書信咨詢、門診俱樂部活動、系列講座、專家現場解答、網上咨詢等方式給病人提供幫助。醫務人員可以提供病人居住地就近的危機干預中心信息，并告知病人及家屬，以便病人尋求幫助。此外，可以鼓勵病人瀏覽危機干預網站，如陽光工程心理互助論壇等有心理衛生專業人士提供危機干預。如果醫生允許病人出院，要考慮確保監護人能夠提供一個安全支持的環境，并告知他們遇到一些危機情況如何處理確保病人遠離藥品、武器或其他致命的途徑。一旦病人表現出想要自殺的程度愈發強烈，指導病人或家屬立即返回醫院治療。

3 小結

自殺預防是一項全球要務。預防住院病人自殺是一項系統工程，需要各個部門和多方人力的聯動和共同努力。我們需要付出前所未有的努力促進相關政策的發展、完善、實施，希望這些建議及其策略能廣泛開展，行之有效，迅速而切實地建立一個更安全的醫療保健系統，減少甚至杜絕住院病人自殺事件的發生。

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(本文編輯范秋霞)

Construction of suicide tertiary prevention model of inpatients in general hospitals from perspective of life care in China

Wang Shujie,Ding Xiaoping,Hu Deying,etal

(Nursing College of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2014年湖北省自然科學基金面上項目，編號：2014CKB1014。作者簡介 王舒杰，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院護理學院；丁小萍、胡德英(通訊作者)、譚蓉、劉義蘭、熊宇、韓燕紅單位：430022，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院。引用信息 王舒杰，丁小萍，胡德英，等.生命關懷視角下我國綜合醫院住院病人自殺三級預防模式構建的研究[J].護理研究,2017,31(2):142-145.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.005

1009-6493(2017)02-0142-04

2016-05-21；

2016-10-17)