重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的護理進展

蒙彩艷

重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的護理進展

蒙彩艷

重型顱腦損傷是神經外科急危癥，可導致全身多系統損害及功能紊亂，早期低氧血癥發生率為48%～72%，明顯呼吸障礙缺氧者多行氣管切開[1]。氣管切開術是臨床搶救危重患者的重要措施之一，氣管切開能及時緩解呼吸道梗阻，清除下呼吸道分泌物，避免誤吸并進行機械通氣等優點，同時也破壞了正常氣道的防御功能，極易導致肺部感染[2]。肺部感染是氣管切開的常見并發癥，嚴重影響著患者的預后及生存率，同時也是導致氣管切開患者的主要死亡原因之一[3]。凡國華等[4]報道，氣管切開術后肺部感染發生率高達32.9%～88.3%。崔君霞等[5]報道重型顱腦損傷患者氣管切開早期，易誘發肺部感染，發生率高達84%。因此如何預防和減少氣管切開患者肺部感染的發生，是臨床急需解決的重要問題。現將重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染護理現狀及發展對策綜述如下，以期為臨床重型顱腦損傷行氣管切開預防肺部感染的護理提供借鑒。

1 肺部感染發生的危險因素

1.1 意識障礙 意識水平下降可導致咳嗽反射減弱，意識障礙越嚴重咳嗽反射越減弱，嚴重者甚至消失，患者的呼吸道內分泌物不易咳出或口咽部分泌物不能下咽，易引起肺部感染。李研等[6]研究發現昏迷時間長是重型顱腦外傷患者氣管切開術后肺部感染的重要原因，因此意識障礙是增加肺部感染危險性的因素。

1.2 誤吸 重型顱腦損傷由于意識水平下降使吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失而容易引起誤吸，誤吸物反流至口咽部經氣管誤吸入肺，誤吸發生后細菌隨口咽分泌物、胃內容物進入下呼吸道引起感染。誤吸物可以為口咽分泌物、食物或胃至食管反流物。正常人口咽部寄居的微生物多達數百種，胃內定植菌亦是肺部感染的原因[7]。有學者報道，誤吸發生率中意識障礙者約為70%，氣管切開者約為50～70%[8]。楊欣剛等[9]報道誤吸是重型顱腦損傷行氣管切開肺部感染的危險因素。而意識障礙患者易發生誤吸[10]，誤吸一旦發生，容易導致窒息和肺部感染,因此誤吸是肺部感染危險性的重要因素。

1.3 長期臥床 由于長期臥床使肺部不能正常循環，支氣管分泌物隨重力的作用流向肺底積聚，導致細菌不斷生長繁殖而發生墜積性肺炎[11]。黃茳祾報道[7]長期臥床的腦卒中患者，肺部感染的發生率與臥床時間呈正相關。凡國華等[4]報道臥床時間的長短是肺部感染的重要原因之一，臥床時間越長肺部感染率越高。

1.4 年齡大，慢性基礎病 對于老年患者中，大多存在慢性心肺部病癥，高血壓等，合并此基礎病會有呼吸功能下降，機體免疫力低下，血液循環障礙等癥狀，從而增加了肺部感染的風險。

1.5 侵入性操作 由于氣管切開是典型侵入性操作，使氣管與外界直接相通，上呼吸道屏障消失，氣管黏膜損傷而使氣道的正常生理防御功能被破壞，加上氣管切開的各項侵入性操作，極易造成肺部感染。如頻繁地吸痰容易造成醫源性氣道損傷，細菌容易侵入并繁殖。留置胃管可減少食道下段括約肌的收縮功能，胃內容物容易反流引起誤吸從而增加肺部感染的概率。

1.6 長期吸煙 煙草煙霧中化學物質除了致癌外，還會波及氣道上的絨毛，肺部清潔機械效能受損，痰量增加，肺部發生慢性疾病與支氣管炎。趙士靜[12]報道，長期吸煙及患呼吸系統類疾病是重癥監護室危重患者氣管切開后肺部感染的高危因素。李研等[6]報道有吸煙史為重型顱腦外傷患者氣管切開術后肺部感染的重要原因。張贊[13]報道吸煙使肺部感染率增加。

1.7 不合理使用抗生素 抗生素不合理使用使定植于鼻咽部正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。長期應用抗生素亦引起菌群失調，產生多重耐藥等。

2 預防及護理對策

2.1 中醫護理 長期臥床者，加強翻身，叩背排痰，盡早實行體位護理，行穴位按摩、針灸理療。凡國華等[4]報道直立床訓練對于氣管切開患者有利于防治墜積性肺炎。同時可減輕腦部病變并發腦水腫造成的病情加重。直立床訓練為患者生命體征平穩后開始直立床站立訓練，傾斜的角度逐漸增加，一般開始為30°，每3～5 d增加5°～10°，每次20～30 min，每天2次，逐步完成患者從仰臥位到站立位的轉換。段珊珊[14]報道經循經拍背護理和穴位安排，可利于患者咳嗽、排痰，患者肺部感染發生率由31.48%降至14.81%，中醫護理干預對有效預防肺部感染具有重要的臨床價值。

2.2 防止誤吸的發生 黃茳祾[7]認為高誤吸危險者，應盡早插胃管鼻飼流質食物的同時進行吞咽功能訓練，可以有效預防吸人性肺炎的發生和促進吞咽功能恢復。廖明霞等[8]提出增加胃管插入的長度對重型顱腦外傷氣管切開患者鼻飼過程實施的護理干預，能有效預防反流和誤吸的發生，減少窒息及肺部感染等并發癥。因此患者入院后及時進行GCS評分，GCS≤12分者盡早給予管飼，降低患者反流及誤吸風險，增加插入胃管長度約10～15 cm，鼻飼前給予翻身拍背，吸痰，抬高床頭30°～45°，鼻飼后1 h內盡量不吸痰，用適量溫開水沖洗管道，確認胃管在胃內方可注食，注食速度宜慢，少食多餐，每次進食量不超過200 ml，間隔不小于2 h。更換胃管時，拔出胃管應夾緊并迅速拔出，防止胃液誤吸到氣管內等均能降低肺部感染發生。

2.3 吸痰護理 掌握吸痰指征即床旁聽到或聽診氣道有痰鳴音，呼吸音減弱，脈搏加快或減慢，呼吸頻率加快或減慢，血壓升高或降低，血氧飽和度突然下降。美國呼吸協會[15]臨床實踐指南按吸引深度將吸痰分為深部吸痰與淺部吸痰，深部吸痰是指吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力，吸痰管再后退1～2 cm，淺部吸痰是指吸痰管插入一定預設深度，通常為人工氣道長度加上輔助裝置的長度，對于氣管切開患者吸痰管進入氣道的深度為12～13 cm。淺部吸痰在對患者脈博，血氧的影響上較深部吸痰小，在吸痰效果上無明顯差異，是神經外科行氣管切開呼吸道管理時較理想的吸痰深度。安全有效的吸痰負壓應該為能夠達到吸痰效果的最小負壓。陳玉紅等[16]研究顯示，人工氣道行機械通氣患者吸痰負壓為-150 mmHg時吸痰后痰鳴音良好，吸痰間隔時間較長，對血氧飽和度的影響小，達到了吸痰的效果，能維持氣道通暢，減少吸痰相關并發癥。鄧秋霞等[17]指出通過評估患者氣道保護反射能力水平選擇深部吸痰或淺部吸痰，對于咳嗽反射消失或減弱，深度昏迷者可給予深部吸引，對氣道高反應性患者避免深部吸引誘發劇烈咳嗽反射使顱內壓增高選擇淺部吸痰。吸痰前給予高濃度氧吸入2 min，先吸口鼻再吸氣管切開處，每次吸痰持續時間小于15 s，每次間隔時間3～5 s，連續吸痰不超過3次，吸痰過程遵守無菌原則，吸痰前后翻身拍背各1次，吸痰管的直徑不宜超過氣管內徑的一半，使用一次性吸痰管。

2.4 氣道濕化 符合呼吸道濕度的生理要求,有利于痰液的稀釋和排出,減少或避免痰痂的形成,從而保持呼吸道通暢,改善通氣功能降低肺部感染。祈美蘭[18]提出滿意的濕化效果取決于濕化措施與濕化液的選擇，對于痰液黏稠無法自行咳出的患者，建議使用氨溴索進行濕化，痰液稀薄且多的患者給予吸入用異丙托溴銨溶液進行氣道濕化，合并呼吸道感染者給予碳酸氫鈉進行氣道濕化以降低病原菌的繁殖率。注意患者痰液的性質和量，出現痰痂或痰液粘稠不易吸引，提高濕化霧化速度和量，若出現痰液明顯增多，同時存在聞及肺部濕啰音，應及時加強吸引，降低濕化液，避免濕化過度。一般把濕化效果分為以下3種：Ⅰ度：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內無痰痂，聽診氣道無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。Ⅱ度：濕化過度。痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，可出現缺氧性紫紺，脈博氧飽和度下降，心率、血壓改變等。Ⅲ度：濕化不足。痰液粘稠，不容咳出或吸引，聽診氣道內干鳴音，人工氣道內可形成痰痂，患者可出現突然吸氣性呼吸困難、煩燥、發紺、脈博氧飽和度下降等。痰液介于Ⅰ度與Ⅱ度之間濕化效果最佳。李麗芳等[19]指出，氣道濕化是人工氣道管理中最重要也是最易被忽視的環節，若管理不善，將會引起諸如管道堵塞、肺不張及肺部感染等并發癥。目前較為理想的氣道濕化方式為持續濕化法，包括氧氣霧化吸入、微量泵持續濕化、人工鼻等，護理選用0.45%氯化鈉溶液或蒸餾水濕化液中加入鹽酸氨溴索可增加濕化效果，0.45%氯化鈉濃液作為濕化液的效果明濕優于0.9%氯化鈉濃液，因為0.45%氯化鈉濃液在呼吸道內濃縮后的滲透壓更符合生理需求。保持室內濕度在60%～70%。吸入藥物后協助患者翻身，使藥物與黏痰充分接觸，最大限度地發揮藥效后再吸痰。

2.5 加強口咽部護理 良好的口咽部護理能使口咽部的微生物減少，防止口咽部黏膜干燥，防止口腔感染，肺部感染，又有利于吞咽功能的恢復。過驍憶[20]研究認為應用紗布擦試進行口腔護理較棉球有利清除口腔內的污垢，棉絮蓄積少,能提高口腔護理效果。但護理時動作要輕柔，盡量減輕刺激口腔黏膜的操作。先用口腔護理液采取紗布擦洗法擦洗口咽部后用生理鹽水沖洗口腔，口腔護理液根據測定的口腔pH值選用。每天至少2次。必要時在口咽部涂擦非吸收性抗菌膏。高質量的口腔護理可以降低口咽致病菌的聚集。

2.6 氣管切口護理 切口周圍每日用0.05%的碘伏棉球消毒后用吸液貼換藥套于氣管切開口上，氣管切開處每日換藥至少1次，滲滿吸收貼的三分之一及時更換，注意觀察切口有無感染。這與過驍憶[20]研究的滲液吸貼優于常規脫脂棉紗布，對皮膚無刺激、柔軟、透氣性好、吸收滲液快。減少了因經常更換紗布而對患者造成的刺激，又保持切口周圍的皮膚清潔干燥，減少了創口周圍皮膚感染發生相一致。

2.7 氣管內套管護理 金屬氣管套管患者每天煮沸消毒內套管4次，然后浸泡在溫水中，使用套管刷在溫和的流水下沖洗被軟化的分泌物。每次徹底清潔后應仔細檢查內套管有無異物，然后用0.5%戊二醛浸泡30 min，用無菌蒸溜水沖洗后再放入氣管套管內，放入時動作要輕柔。戴好后將活門關好，防止脫管。每4 h更換1次，取、放內套管前應先將氣管內痰液吸凈，管口分泌物噴出時要隨時清除、擦凈。硅膠管或金屬管如果使用過氧化氫或酶清洗劑容易損壞，因此這類導管內芯的清洗，按生產氣切管的說明書進行清洗非常重要[21]。

2.8 封管護理 黃佩蕓等[22]認為，采用采血管管塞封管更適用于氣管切開患者拔管前的堵管。一次性真空采血管塞每個臨床科室都有，取材便捷，物美價廉，便于消毒，對氣管刺激少，患者適應快，一次性真空采血管塞能提高堵管成功率，縮短患者帶管時間，降低肺部感染率，患者采用血管管塞封管，效果良好。

2.9 封管護理 患者病情穩定、呼吸肌功能恢復、咳嗽及吞咽反射恢復、呼吸道分泌物減少、血氧飽和度維持在正常水平、對氣管切開的依賴心理消除時才能進行堵管試驗。堵管觀察24～48 h，如患者能入睡、進食，呼吸平穩，能咳嗽時即可拔管。拔管后的瘺口常規碘伏消毒后用無菌敷料覆蓋并固定，2～3 d自行愈合。

2.10 加強營養支持 在腦損傷患者中，吞咽障礙發生率達20%～40%，故腦損傷后致吞咽障礙急性期由管飼進食[23]。創傷后患者處于高代謝及負氮平衡狀態，傷后應早期腸內營養支持。早期腸內營養支持是指在患者術后48 h內進行腸內營養支持，能夠顯著增加血清白蛋白，前白蛋白和血紅蛋白的濃度，增加血漿胃動素水平，從而提高免疫功能，促進患者術后創傷組織的修復和愈合，降低肺部感染的發生率[24]。

2.11 合理使用抗生素 肺部感染多在氣管切開3～7 d發生，應及早合理使用抗生素，早期根據經驗使用廣譜抗生素，一旦獲得可靠的培養和藥敏結果，及時換用針對性的窄譜抗生素，廣譜抗生素使用時間一般不超過1周，過長時間使用易導致菌群失調。根據痰培養及藥物敏感試驗來調整抗生素是治療肺炎的關鍵，應定期做空氣培養，定期做引流液、痰液、尿液、大便及咽部分泌物的細菌培養。

3 小 結

重型顱腦損傷后存在周圍性通氣障礙，患者致殘、致死率高等情況。氣管切開是重型顱腦損傷患者常用的搶救技術之一。氣管切開后如何有效預防肺部感染的發生是護理人員探討和解決的重要問題，針對肺部感染致病因素進行分析，認為評估患者特殊需求，有效吸痰、合理濕化、防誤吸、提高護士對人工氣道路管理質量等一系列護理細節與技巧是預防氣管切開術后肺部感染重要對策。在重型顱腦損傷患者行氣管切開術后預防肺部感染中“三分治療，七分護理”尤為重要，既能改善患者預后，縮短住院時間，減輕經濟負擔，又能充分體現護士護理價值，是我們值得努力的方向。

[1] 楊海萍，陳益峰.重型顱腦損傷患者氣管切開術后早期應用持續加溫濕化吸氧療法的效果觀察[J].護士進修雜志，2014，29(6)：544-546.

[2] 李孟娟.重癥顱腦外傷氣管切開患者護理[J].中國現代藥物應用，2013，7(17)：194-195.

[3] 葛妍麟.重癥監護室氣管切開患者肺部感染的護理危險因素分析及干預措施探討[J].大家健康，2014，8(4)：279.

[4] 凡國華，朱蓉蓉，王繼兵，等.綜合康復訓練在防治氣管切開術后病人肺部感染中的應用及效果觀察[J].護士進修雜志，2013，28(5)：469-471.

[5] 崔君霞，金 奕，于 華.重型顱腦損傷患者氣管切開早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].中華護理雜志，2013，48(2)：124-126.

[6] 李 研，曾 萍.重型顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(2)：438-440.

[7] 黃茳祾.腦卒中患者院內肺部感染的研究進展[J].中華現代護理學雜志，2011，17(35)：4397-4399.

[8] 廖明霞，謝秀飛，麥劍清，等.降低氣管切開鼻飼誤吸發生率的護理干預[J].中國現代藥物應用，2013，7(17)：156-158.

[9] 楊欣剛，安海龍，馬修堯，等.重型顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染特點與危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26(2)：323-325.

[10]陳麗萍，唐鳳鳴，羅麟潔.顱腦術后患者肺部感染的危險因素及干預效果研究[J].中華醫院感染學雜志，2017，27(1)：120-123.

[11]李 暉,王曉平,李曉春,等.老年腦卒中患者并發肺部感染病原學及危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27(1)：88-91.

[12]趙士靜.重癥監護室危重患者氣管切開肺部感染的危險因素分析與護理對策[J].中華實用護理雜志,2012，28(6)：9-11.

[13]張 贊.腦外傷患者氣管切開后肺部感染的相關因素分析[J].國際護理學雜志，2015，34(17)：2363-2364.

[14]段珊珊.中醫護理在顱腦外傷患者肺部感染預防中的效果觀察[J].實用糖尿病雜志，2016，12(5)：54-55.

[15]AARC CLinical practice Guidelines.Endotracheal suctionimg of mechanically ventilated patients with artificiap airways 2010[J].Respire Care，2010，55(6):758-764.

[16]陳玉紅，梁 鈺，馮 萍，等.不同吸痰負壓對機械通氣病人吸痰效果的影響[J].護理研究，2016，30(5)：1609-1611.

[17]鄧秋霞，王永紅，戴 爽，等.實施人工氣道精細化管理循證護理培訓的效果評價[J].中華現代護理雜志，2016，22(19)：2696-2699.

[18]祈美蘭.重癥顱腦外傷氣管切開患者氣道路濕化不佳護理措施探討[J].中藥醫學科學，2014，4(23)：139-141.

[19]李麗芳，周曉清，劉 美，等.非機械通氣氣管切開患者人工氣道濕化的研究進展[J].中華現代護理雜志，2013，19(16)：1977-1979.

[20]過驍憶.滲液吸收貼用于氣管切開術后病人的研究[J].護理研究，2013，27(12)：3931.

[21]蔡木輝.氣管切開留置金屬氣管導管堵管的護理進展[J].護理實踐與研究,2016,13(17):27-29.

[22]黃佩蕓，李 秋.不同封管材料在重癥腦卒中氣管切開患者中的應用研究效果[J].中國婦幼健康研究,2016，27(2)：233-234.

[23]倪其屏，劉蘭芳，陳 雯.改良式口腔護理方法在腦損傷后吞咽障礙患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2016，22(5)：720-723.

[24]王 偉.重型顱腦外傷后早期腸內營養預防肺部感染的臨床研究[J].中國衛生標準管理,2015,6(30):31-32.

(本文編輯 劉學英)

533000 百色市 廣西百色市人民醫院神經外科二病區

蒙彩艷：女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.007

2017-05-12)